Enligt den prospektiva diabetesstudien i Storbritannien hade patienter med typ 2-diabetes som randomiserats till intensiv behandling med metformin, sulfonylurea eller insulin liknande grad av glykemisk kontroll och signifikant reducerade mikrovaskulära slutpunkter.1 Studien visade att användning av metformin hos överviktiga patienter minskade antalet kardiovaskulära händelser. Gruppen som behandlades med metformin hade ingen hypoglykemi och mindre viktökning. Behandling med metformin i stället för enbart diet gav en signifikant minskning av den relativa risken för dödlighet av alla orsaker (36 %, P=0,011), diabetesrelaterade dödsfall (42 %, P=0,017), någon diabetesrelaterad slutpunkt (32 %, P=0,0023) och hjärtinfarkt (39 %, P=0,01). Metformin är det enda orala hypoglykemiska medel som bevisligen minskar den kardiovaskulära risken och erkänns nu som den bästa behandlingen för överviktiga patienter med typ 2-diabetes.

Laktig acidos i samband med metformin är ett sällsynt tillstånd med en uppskattad prevalens på ett till fem fall per 100 000.2 Även om man klassiskt sett har betraktat laktacidos associerad med metformin som laktacidos sekundärt till ackumulering av metformin är bevisen för detta svaga.

Metformin påverkar inte laktatkoncentrationerna hos patienter med typ 2-diabetes,3 utsöndras enbart via njurarna och har en kort halveringstid – ackumulering av metformin förekommer därför sällan i avsaknad av avancerad njurinsufficiens.4 Enbart ackumulering av metformin rapporteras sällan som orsak till laktacidos, och i de flesta fall konstateras vävnadshypoxi som fungerar som ”utlösande faktor”. Ackumulering av metformin korrelerar inte med laktatkoncentrationer eller mortalitet. Mortaliteten förutsägs av hur allvarlig den underliggande hypoxi är.5 Metformin bör därför avbrytas när vävnadshypoxi misstänks.

En nyligen genomförd genomgång av fall av laktacidos i samband med metformin, som publicerades mellan maj 1995 och januari 2000, kom fram till att ingen mortalitet var förknippad med enbart metformin.6 I en annan studie konstaterades att före godkännandet av metformin skiljde sig inte förekomsten av laktacidos i USA från den förekomst som observerats hos användare av metformin.7 I en systematisk Cochrane-granskning drogs slutsatsen att behandling med metformin inte var förknippad med en ökad risk för laktacidos.8

Om efterlevnaden av de publicerade kontraindikationerna, som alla har att göra med den fruktade risken för mjölksyraos, skulle vara sträng, skulle, eller snarare borde, metformin sällan förskrivas överhuvudtaget. Enligt British National Formulary är varje anlag för mjölkacidos en kontraindikation (http://bnf.org/). Eftersom diabetes i sig självt är en predisposition för ackumulering av laktat3 , bör vi sluta använda läkemedlet helt och hållet vid behandling av diabetes? I BNF och andra publikationer används också uttrycken ”nedsatt njur- eller leverfunktion”. Dessa termer är vaga och därför föga hjälpsamma.

Digami-studien (diabetes mellitus, insulin glukos infusion in acute myocardial infarction) tyder på att behandling med insulin skulle vara den bästa behandlingen omedelbart efter en akut hjärtinfarkt, men därefter finns det inget uppenbart skäl till varför metformin inte skulle återinföras.9 Återkallandet av metformin vid stabil kronisk hjärtsvikt har ifrågasatts eftersom det kan ha en negativ effekt på den glykemiska kontrollen.10

I Storbritannien har det visat sig att läkare tenderar att inte följa dessa kontraindikationer. I Southampton hade 54 % av 89 patienter som behandlades med metformin en publicerad kontraindikation.11 I Dundee visade en färsk analys av 1847 patienter som behandlades med metformin att 24,5 % (452) hade en kontraindikation för metformin.12

Och även om indicier visar att behandling med metformin kan vara kopplad till mjölksyraacidos, har inget orsakssamband bevisats. Metformin har visat sig minska plasmaglukos och komplikationer av diabetes. Unikt är att det är det enda hypoglykemiska medel som hittills har visat sig minska de makrovaskulära komplikationerna av diabetes.1 De nuvarande publicerade riktlinjerna varierar och kan begränsa användningen av metformin och skapa förvirring bland läkare. Det är viktigt att fördelarna med metforminbehandling görs tillgängliga för en så stor grupp lämpliga patienter som möjligt utan att förskrivarna utsätts för kritik eller rättstvister i händelse av samtidig mjölksyreos. En förenklad och pragmatisk uppsättning riktlinjer bör antas, med betoning på vikten av renal clearance av metformin och av att avbryta användningen av metformin hos patienter med vävnadshypoxi.

Då metformin är det enda orala hypoglykemiska medel som bevisligen minskar den kardiovaskulära mortaliteten, bör användningen av metformin vid typ 2-diabetes vara så utbredd som möjligt. Vi hoppas att dessa föreslagna riktlinjer är mindre tvetydiga än de nuvarande och att de förhindrar den nuvarande situationen för många kliniker, som måste ignorera skriftliga kontraindikationer för att maximera användningen av metformin på lämpligt sätt.