DISKUSSION

Vår studie visade att införandet av det enkla medicineringsschemat ledde till en statistiskt och kliniskt signifikant minskning av antalet mediciner och doser. Vi uteslöt antibiotika och andra kortvariga mediciner och undersökte endast de mediciner som skrevs ut på obestämd tid. Faktum är att antalet läkemedel och doser i interventionsgruppen minskade, medan antalet läkemedel och doser i kontrollgruppen ökade. Dessa skillnader kvarstod efter kontroll av faktorer som närvaro av en klinisk farmaceut, vistelsetid och antalet utskrivningsdiagnoser. Medianantalet läkemedel i flera terapeutiska klasser, inklusive läkemedel för centrala nervsystemet, gastrointestinala läkemedel, läkemedel för andningsorganen, hormoner/syntetika, vitaminer, antihistaminer och antimikrobiella läkemedel, minskade i interventionsgruppen och ökade i kontrollgruppen. Flera enskilda läkemedel förändrades signifikant mellan interventions- och kontrollgruppen. Listan innehöll läkemedel som i en tidigare studie konstaterats förskrivas olämpligt på grund av dubblering (bronkdilatatorer, antidepressiva medel), indikation (multivitaminer) och behandlingstid (laxermedel, multivitaminer).13 Cimetidin, som tidigare har förknippats med överanvändning,14,15 minskade endast i interventionsgruppen. Dessutom innehöll denna lista även amitriptylin, ett läkemedel som generellt sett bör undvikas hos äldre personer.16 Samtidigt blev vi uppmuntrade av den lista över läkemedel som inte förändrades i samband med vår intervention. Av säkerhetsskäl skulle vi ha varit oroliga om läkemedel som β-blockerare, angiotensinkonverterande enzymhämmare, digoxin eller warfarin hade dragits in i betydande antal.

Förra interventioner som syftar till att påverka polyfarmaci har haft varierande resultat. Flera studier tyder dock på att en intervention riktad till läkare skulle kunna vara framgångsrik. Kroenke och Pinholt gav rekommendationer till läkare som tog hand om patienter med 5 eller fler läkemedel, och de minskade antalet läkemedel per patient från 5,9 till 5,4.6 Meyer et al. jämförde en enkel intervention med en mer intensiv intervention hos patienter som tog 10 eller fler läkemedel. Förutom en kontrollgrupp fick vårdgivarna i den ena gruppen ett brev där de uppmanades att ta itu med polyfarmaci, och den tredje gruppen fick journalgranskning och detaljerade rekommendationer. Både de intensiva och enkla underrättelserna ledde till betydande minskningar efter fyra månader, men det fanns ingen skillnad mellan de intensiva och enkla underrättelsegrupperna. Noterbart är att dessa skillnader med kontrollgruppen inte längre fanns efter 12 månader.7 Hamdy et al. tog upp frågan om polyfarmaci i den utvidgade vården med en okomplicerad intervention. Om en patient tog mer än 10 mediciner informerades patientens läkare och ombads att se över medicinerna. Under den femåriga studieperioden minskade antalet patienter som tog 10 eller fler mediciner från 67 till 9, och det genomsnittliga antalet mediciner per patient minskade från 5,5 till 4,6.17 Hanlon och medarbetare utvärderade effekten av en 12-månaders klinisk farmaceutintervention som involverade äldre VA-ambulanspatienter och deras primära läkare i en randomiserad, kontrollerad studie. Antalet läkemedel per patient i interventionsgruppen minskade från 7,6 till 6,9, även om detta resultat inte skiljde sig statistiskt från kontrollgruppen.9

Med utgångspunkt i dessa tidigare studier teoretiserade vi att vår enkla men visuellt övertygande intervention skulle uppmuntra läkarna att ta itu med polyfarmaci. Läkemedelsrutan var tänkt att göra dem uppmärksamma på problemet. Vi ville inpränta på läkarna vad patienterna försökte åstadkomma genom att ta sina mediciner varje dag. Detta var avsiktligt den omfattning som vårt ingripande hade. Vi ansåg att rekommendationer från journalgranskning skulle vara tidskrävande och därmed opraktiska. Samtidigt ville vi ge läkarna möjlighet att göra endast de ändringar som de kände sig bekväma med. För att underlätta det praktiska genomförandet av läkemedelslistan ville vi också begränsa kostnaderna för interventionen. Därför fick inte de boende i studien någon ytterligare utbildning. Med ganska enkel programvara kan även genereringen av rutnätet automatiseras.

En särskilt uppmuntrande aspekt av den här studien var läkarnas reaktion på interventionen. Läkarna var generellt sett mottagliga för tanken på att rikta in sig på polyfarmaci, och de verkade imponerade av svårigheten i vissa patienters regimer. En bestående farhåga är att tiden skulle minska rutnätets nyhet och minimera effekten. Eftersom vår intervention bara varade i 5-7 veckor var det osannolikt att vi skulle se detta problem. Av denna anledning tillhandahöll vi inte rutnätet till alla patienter. Med inklusionskriterierna på minst 5 medicinerade patienter lyfte vi fram dessa patienter. Valet av minst 5 mediciner är ganska godtyckligt, och kanske skulle fokusering på patienter med fler mediciner eller doser öka interventionens uthållighet.

För att bibehålla effekten av interventionen efter utskrivning skulle det krävas andra insatser än läkemedelsrutnätet. Större förändringar i läkemedelsregimen under en inskrivning kanske inte kommuniceras väl till primärvårdaren. På vårt sjukhus får patienterna en maskinskriven sammanfattning av utskrivningsmedicineringen och instrueras att ta med sig denna sammanfattning till nästa möte med sin primärvårdsläkare. Dessutom är det viktigt med patientutbildning vid utskrivningen om betydande läkemedelsförändringar inträffar. Annars kan det hända att patienterna tar tidigare ordinerade läkemedel tillsammans med eller i stället för utskrivningsmedicinerna. Omori et al. fann att dessa fel var mer sannolika med ett större antal ändringar i regimen under inskrivningen.18 Det största orosmomentet från dessa fel är risken för negativa läkemedelsreaktioner. Dessa resultat låg utanför den här studiens räckvidd, även om de skulle vara en viktig aspekt av ytterligare arbete på detta område. Med lämplig patientutbildning och öppenvårdskontakt har den förenklade regimen potential att minska dessa fel. Flera tidigare studier har visat att användning av flera läkemedel är starkt förknippad med utveckling av biverkningar, och risken ökar med ökande läkemedelsanvändning.19-21

Förutom de som nämns ovan finns det flera potentiella begränsningar i den här studien. På grund av logistiska skäl i samband med schemaläggning av boende randomiserade vi inte de boende. Med begränsade resurser kunde datainsamlingen inte utföras på ett blindat sätt. Med tanke på att vår studie omfattade manliga veteraner och huspersonal kan generaliserbarheten av våra resultat dessutom vara begränsad.

Läkare, patienter och läkemedelsindustrin har alla bidragit till utvecklingen av polyfarmaci. Med framsteg inom läkemedelsindustrin och förändringar i sjukförsäkringsförmåner ökar läkemedelskonsumtionen. I takt med att befolkningen åldras och lever med fler kroniska sjukdomar kan patienterna kräva och efterfråga flera läkemedel. Dessutom har läkargrupper utarbetat riktlinjer för klinisk praxis som ofta inbegriper flera läkemedel. För att bekämpa polyfarmaci kommer det helt klart att krävas åtgärder som riktar sig till alla berörda parter, inklusive läkare, apotekare och patienter. Vår studie riktade sig till läkare som tar hand om inneliggande patienter, och vår ganska enkla intervention minskade komplexiteten i läkemedelsregimen i denna population. Detta resultat krävde ingen omfattande utbildningsinsats. När läkarna uppmärksammades på problemet var de effektiva när det gällde att minska komplexiteten i läkemedelsordningen.