Diskussion
Från och håll kan de tidiga dragen vid lupus cerebritis vara potentiellt vilseledande och skapa ett stort diagnostiskt dilemma. Utbudet av neurologiska symtom varierar från ospecifika drag som depression, ångest, huvudvärk och kramper, medan allvarliga symtom (större kramper, synproblem, yrsel, beteendeförändringar, stroke eller psykos) är vanligt förekommande i 15 % av fallen. Snabb identifiering av Lupus-Cerebritis är extremt svårt och utmanande. Det finns inget definitivt laboratorie- eller radiologiskt test för att bekräfta en eventuell diagnos. Bedömning av de kliniska dragen med förekomst av antikroppar i serum och CSF är nödvändig för att fastställa diagnosen. CNS-inblandning av SLE kan förekomma i samband med andra systemiska manifestationer av sjukdomen eller isolerat. Neurologiska tecken kan kategoriseras i fokala, ospecifika och neuropsykiatriska.
Förlust av immunsystemets normala kontrollmekanism är den grundläggande patologiska reaktionen vid SLE, vilket resulterar i förlust av hämning på kroppens autoimmuna svar. Tvärtom, ökade plasmanivåer av komplementnedbrytningsprodukter (C3a, C3d) och bildandet av immunkomplex i vävnaderna påskyndas av ett förstärkt komplementsystem. Cirkulerande autoantikroppar bildas på grund av att B-lymfocyter rekryteras av dessa immunkomplex. Dessa autoantikroppar kan finnas i systemet redan innan den fullständiga kliniska bilden av SLE uppträder. Det autoimmuna systemets inflammatoriska reaktion, som påskyndas av en ökad koncentration av cytokiner, inträffar under varje SLE-exacerbation. De cirkulerande immunkomplexen påskyndar inflammatoriska reaktioner som orsakar störningar i blod-hjärnbarriären. C5a, en annan biprodukt från komplementaktivering, har identifierats som en ansvarig faktor som orsakar sådana störande effekter, som också skulle kunna kontrolleras med hjälp av en C5a-receptorantagonist eller en C5a-antikropp. Man kan alltså anta att frånvaron av en fungerande alternativ komplementväg lindrar Lupus Cerebritis. Dessa experimentella resultat har fått forskarna att föreslå alternativa neuroprotektiva metoder för behandling av SLE. Den alternativa vägen kan fungera som ett terapeutiskt mål för Lupus Cerebritis, eftersom det är den viktigaste mekanismen genom vilken komplementaktivering sker i hjärnan.
Mikroinfarkter och trombos orsakas oftast av antifosfolipidantikroppar. Antifosfolipidantikroppar är en av de multipla autoantikroppar vid SLE som kan vara associerade med lokal arteriell eller venös trombos, hemorragisk diates, myelopati och spontan abort. Vaskulit är inte ovanligt vid lupus-cerebritis, och presenteras ofta med kramper, och förekommer hos 10 % av de cerebrala lupuspatienterna.
Koagulopati, beskriven som ett antifosfolipidantibodysyndrom, utlöses av två antikroppar, nämligen anticardiolipin och lupus antikoagulantia, som ofta är förknippade med lupus-cerebritisfall. Antikropparna mot kardiolipin orsakar patologiska förändringar, bland annat endotelskador, trombocytaggregation, inflammation och fibros, medan antikroppen mot lupus antikoagulant förlänger koagulationsprocessen. Olika manifestationer av stroke-liknande störningar såsom lungemboli, missfall, trombocytopeni och arteriella eller venösa tromber ses hos 30-50 % av SLE-patienterna. Den andra patienten med menorragi var drabbad av en koagulationsstörning.
En CSF-studie kan indikera möjligheten av CNS-inblandning vid SLE genom förekomsten av pleocytos med ett celltal typiskt mellan 100-300 celler per mm3, med dominans av lymfocyter, vilket var fallet i de båda fallen som rapporterats tidigare i texten. CSF visar också höga proteinnivåer hos patienter med Lupus-Cerebritis. Interleukin-6 och interferon alfa kan vara betydligt högre i CSF hos Lupus-Cerebritis-patienter. Vid svåra manifestationer har CSF ibland förhöjda nivåer av kväveoxid. Forskare har föreslagit att förekomsten av nitrater eller nitriter i CSF skulle kunna användas för att övervaka utvecklingen av Cerebritis. De neuronreaktiva autoantikropparna eller lymfocytotoxiska antikroppar (LCA) ses i CSF hos 80 % av fallen av Lupus Cerebritis.
Antikroppsnivåer i serum bedöms för att diagnostisera Lupus Cerebritis. Antifosfolipidantikroppar, lupus-antikroppar mot antikoagulantia (dvs. IgG, IgA, IgM) antineuronala antikroppar, korsreaktiva antikroppar mot hjärn-lymfocyter, anti-ribosomala P-antikroppar, antifosfolipid-antikroppar, anti-gangliosid-antikroppar och anticardiolipin påvisas vanligen i serumet hos sådana patienter. Komplementkomponenterna (C3 och C4) i koagulationskaskaden uppvisar låga koncentrationer i serum och CSF. Bestämning av en immunologisk markör i CSF är mer specifik för CNS-inblandning än serum. Det pågår fortfarande ett pågående sökande efter någon specifik antikroppsmarkör(er) som en guldstandard för rutinmässig laboratoriediagnostik, för neuropsykiatrisk lupus.
Computertomografiska skanningar vid lupus-cerebritis kan visa varierande egenskaper som normal hjärna eller cerebral atrofi, förkalkning, infarkter, intrakraniell blödning eller subdurala vätskeansamlingar. EEG-avvikelser ses i 50-90 % av fallen. En MRT är ett mer känsligt diagnostiskt verktyg för Lupus-Cerebritis. En onormal MRT-undersökning ses hos patienter som presenterats med kramper. Inget av dessa avbildningsinstrument kan dock ge definitiva ledtrådar till diagnosen neuropsykiatrisk SLE. Högre neurodiagnostiska tekniker tillämpas för närvarande, nämligen magnetresonansspektroskopi, diffusions- och perfusionsviktad avbildning och magnetiseringsöverföringsavbildning, för att komma fram till en tidig och definitiv diagnos av neuropsykiatrisk systemisk lupus erythematosus.
Vi har härmed beskrivit två fall av Lupus-Cerebritis, med distinkta presenterande drag. Den första patienten hade CNS-inblandning som representerade limbisk encefalit. Varken meningeala tecken eller patologiska reflexer hittades dock. Diagnosen SLE i detta fall baserades på förekomsten av serosit (pleurautgjutning, perikardutgjutning, ascites), anemi, pancytopeni, discoid utslag och neuropati, med mycket höga ANA- och anti-DsDNA-nivåer. Även om patientens allmäntillstånd växte och sjönk i takt med sjukdomens naturliga förlopp, lyckades vi inte få ett svar på behandlingen, och scenariot blev komplicerat med supertillkomna infektioner och iatrogena komplikationer. Lyckligtvis var det inte för sent när en indikation fanns tillgänglig och diagnosen ställdes.
Det andra fallet diagnostiserades tidigare, eftersom det fanns antydningar om bindvävssjukdom. Laboratorierapporter och radiologiska fynd fanns snart tillgängliga och behandling inleddes. Återhämtningen skedde tidigare och komplikationerna var mycket mindre hos den andra patienten.