Diskussion
Gastric linitis plastica är en diffus typ av cancer där cellerna invaderar hela magsäcken, vilket resulterar i att magsäcksväggen förtjockas och stelnar. De flesta patienter som uppvisar symtom har en avancerad form av sjukdomen, där orsaken är magsäckens begränsade sensoriska egenskaper. Alla patienterna i denna serie hade symtom. Dyspepsi var det vanligaste kännetecknet vid presentationen (55 %), följt av dysfagi (33 %), kräkningar (33 %) och viktminskning (33 %). Infiltrationen av maligna celler minskar magsäckens volym och stör peristaltiken så att magsäcken fungerar som en tratt mellan matstrupen och tolvfingertarmen. Detta leder till att maten lätt kastas upp i matstrupen. Detta var den vanligaste presentationen i dessa serier.
Linitis plastica uppstår i allmänhet från den nedre tredjedelen av slemhinnan utan att magväggens arkitektur förstörs. Slemhinnan är ofta förskonad från malign infiltration, vilket gör den endoskopiska diagnosen ytterst svår. Eftersom makroskopiska egenskaper inte gör det möjligt att skilja mellan godartade och maligna lesioner krävs flera endoskopiska biopsier. Vävnadens karakteristiska stroma-reaktion är särskilt tydlig i submucosan, även om den också kan noteras i muskelskiktet och subserosa.3 I de flesta typiska fall uppträder cellerna i en signetringform. De vanliga endoskopiska biopsiproverna som endast innehåller mukosa kan ge ett negativt resultat. En patient i denna serie hade en negativ första biopsi. Hos sådana patienter med endoskopisk misstanke kan man använda en diatermisk snara som gör det möjligt att få fram större och djupare vävnad, men detta förfarande har en högre risk för perforation. Det diagnostiska utbytet kan också ökas genom att ta flera pincettbiopsier från samma ställe.
Den preoperativa utredningen omfattar en bedömning av sjukdomens utbredning. En datortomografi av buken kan avslöja förtjockning av magsäcksväggen med dålig definition av planet mellan magsäcken och intilliggande organ, eller engagemang av omgivande knutor. Ibland är ett endoskopiskt ultraljud användbart för att fastställa diagnosen och för att styra behandlingen.
Behandlingen av linitis plastica är en kontroversiell fråga. Vissa författare har föreslagit att man ska använda mer radikala multimodala behandlingar som systemisk och/eller intraperitoneal kemoterapi utöver radikal kirurgi, medan andra föreslår att dessa patienter ska behandlas med primär kemoterapi även i avsaknad av ogynnsamma parametrar, eftersom den totala överlevnaden har rapporterats vara låg hos patienter som genomgått kurativ kirurgi.4-6 Aranha et al. rapporterade en något förbättrad överlevnad, med i genomsnitt 11 månader, hos patienter som fick palliativ kemoterapi eller strålbehandling jämfört med de patienter som inte fick någon behandling.7
Under sin 21-åriga erfarenhet rapporterade Moreaux et al. en 5-årsöverlevnad på 11 % efter kurativ resektion, men detta var endast möjligt i ett litet antal fall.8 I den serie som Schauer et al. rapporterade var det endast en tredjedel av deras fall som fick en fullständig resektion trots att de genomgick multivisceral resektion och metatektomi.9 Även om en överlevnadsfördel rapporterades i denna serie, ökade medianöverlevnaden endast från 8 till 17 månader vid fullständig resektion. Kodera et al. rapporterade däremot en förbättrad överlevnad från 7,8 månader hos patienter som inte fick någon behandling till 30,2 månader med fullständig resektion, utan någon överlevnadsfördel hos dem som genomgick palliativ resektion.10 I vår serie hade patienterna med lokalt avancerad sjukdom dålig fysiologisk eller funktionell status och ansågs olämpliga för större lokal resektion. Våra resultat begränsas av det lilla antalet patienter i serien, varav majoriteten var äldre och olämpliga för omfattande lokala resektioner.