Diskussion

Intussusception har ett karakteristiskt utseende på ultraljud. Med hjälp av varm gel och en linjär transducer på 10 MHz börjar undersökaren ultraljudsundersökningen vid cecum i den högra nedre kvadranten av buken och förflyttar sig gradvis proximalt mot den högra övre kvadranten samtidigt som transducern inriktas i en tvärgående orientering mot kolonet tills området för intussusceptionen påträffas; detta område uppvisar ibland en palpabel massa.6,10 På longitudinell vy bildas det karakteristiska hökgaffel- eller smörgåstecknet av tre parallella hypoekoiska områden som separeras av hyperechoiska zoner. Dessa zoner representerar de dilaterade intussucipiens som innehåller intussuceptum och anses vara patognomoniska för intussusception.15 Alternativt bildas ett pseudonjurtecken om intussusceptionen är böjd och när mesenteriet ses på endast en sida av intussusceptum.16 Pseudonjurtecknet ses oftast vid långaxlig bild.17 Vid axial bild finns det en hypoekoisk ring från intussuscipiens ödematösa väggar runt ett ekotätt centrum som bildas av gränsytorna mellan mukosal- och serosalskikten i intussusceptum. Detta karakteristiska tecken, som går under flera namn, bland annat bulls eye-tecken, target-tecken, donut-tecken eller koncentriska ringtecken, kan också ses i normala tarmslingor och med utrymmesupptagande lesioner.16

Med dess karakteristiska utseende på ultraljud har diagnosen intussusception med hjälp av ultraljud framgångsrikt lärts ut till läkare och andra vårdgivare efter relativt korta undervisningssessioner. Eftersom snabb diagnos och behandling är avgörande för att förhindra komplikationer till intussusception är sådana färdigheter ovärderliga för vårdgivare som arbetar i nattskift på sjukhus, på avlägsna hälsovårdscentraler i samhället, i länder i tredje världen eller i andra situationer där radiologitjänster inte är lättillgängliga. Värdet av att lära lokala läkare och sjuksköterskor i resurssvaga miljöer utan tillgång till radiologi har erkänts i flera internationella fallrapporter.18,19

Det har också funnits ett växande intresse för utbildning i ultraljudsdiagnostik vid sängsidan för akutläkare och stipendiater inom barnmedicin på grund av den rapporterade användarvänligheten och den höga sensitiviteten hos tidiga elever. En studie visade att sex akutläkare inom pediatrisk akutsjukvård som genomgått en timmes kurs i ultraljud vid sängkanten kunde utföra undersökningen med en sensitivitet på 85 %, en specificitet på 97 %, ett positivt prediktivt värde på 85 % och ett negativt prediktivt värde på 97 % för att diagnostisera intussusception.6 I en annan studie fann man att en månadslång utbildningskurs i ultraljudsundersökning vid sängkanten gjorde det möjligt för fem akutläkare inom barnmedicin att utföra ultraljud vid sängkanten med ett liknande positivt prediktivt värde för intussusception jämfört med ultraljud utfört av utbildade gastroenterologer.20 Dessa studier visar att olika tillvägagångssätt kan användas för att lära nybörjare hur de ska diagnostisera intussusception med ultraljud. Dessa tillvägagångssätt ger läkarna fördelen av en snabb diagnos, vilket resulterar i snabb behandling och minskad vistelsetid på akutmottagningen – fördelar som också betonades i den här studien samt i andra fallrapporter om ultraljud vid sängsidan av akutläkare.21

Vår fallrapport illustrerar att ultraljudstillämpningar också snabbt kan läras ut till allmänna barnmedicinska AT-läkare som arbetar på akutmottagningen. Även om pediatriska ultraljudsundersökningar kan läras ut i vissa pediatriska residensprogram är de inte en del av den obligatoriska läroplanen i USA:s generella pediatriska residensprogram.22 Sedan 2010 har barnläkare från University of Hawai’i fått lära sig ultraljudsfärdigheter på bordsidan under sin residenstid när de roterar på den pediatriska akutmottagningen. Fokus under det andra året av AT-läkarutbildningen består av didaktiska föreläsningar, praktisk undervisning med barnpatienter, förståelse för ultraljudsmaskinens utformning och de olika transduktorerna samt att bli bekant med begreppen frekvens, djup och förstärkningseffekt. Enkla ultraljudsundersökningar vid sängkanten, t.ex. utvärdering av blåsvolym före uretruskateterisering och identifiering av abscesser och främmande kroppar, lärs ut av en RDMS-certifierad pediatrisk akutläkare. Under det tredje året av sin tjänstgöring får barnläkare lära sig mer avancerade ultraljudstillämpningar på barnakuten, t.ex. utvärdering av pneumothorax, höftutgjutning, hydronefros, bukpatologi och bekräftelse av framgångsrik intubation. Utbildning i användning av ultraljud vid sängkanten kan vara en värdefull erfarenhet för barnläkare som ska arbeta med primärvård, subspecialiteter, global hälsa eller sjukhusmedicin, vilket illustreras av vår fallrapport. Det kan finnas en växande roll för utbildning i ultraljud inom läkarutbildningen för alla barnläkare.