April 26, 2018

Tio tips för EUS-styrd cystogastrostomi

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Vad är det bästa avbildningsförfarandet för att utvärdera en pankreatisk vätskeansamling (PFC) före EUS-guidad dränering?

Procedurtekniken och valet av endoprotesplacering varierar beroende på vilken typ av PFC som ingrips: pseudocysta kontra walled-off necrosis (WON). Även om en datortomograf (CT) är mer allmänt tillgänglig kvantifierar den inte graden av nekros lika exakt som en T2-viktad magnetresonanstomografi (MRI). Om ett alternativ är tillgängligt bör MRT vara den bilddiagnostiska modalitet som väljs för att utvärdera en PFC.

1. När en PFC har identifierats för dränering, bör ett pankreatogram alltid utföras för att bekräfta eller utesluta ett läckage i bukspottkörteln?

Det finns inga data som stödjer rutinmässigt utförande av ett pankreatogram hos alla patienter med en PFC som genomgår transmural dränering. I en nyligen genomförd metaanalys av sju studier som omfattade 551 patienter med samlingar av pankreasvätska (PFC) genomgick 48,8 procent transmural dränering, 22,6 procent transpapillär dränering och 25,6 procent kombinerad dränering. Det fanns ingen signifikant skillnad i framgångskvoten för behandling på kort sikt mellan de tre teknikerna: 79,9 procent, 80,8 procent respektive 87,9 procent. Det fanns inte heller några skillnader i frekvenserna av klinisk framgång eller återfall mellan kohorterna. En betydande andel (>55 procent) av patienterna med WON har disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS) och det är osannolikt att placera en transpapillär stent skulle vara fördelaktigt. Å andra sidan är bukspottkörtelgången intakt eller endast delvis avbruten hos majoriteten av patienterna med pseudocystor. När en överbryggande stent placeras över kanalläckan hos dessa patienter, i samband med endoskopisk transmural dränering, återställs kanalintegriteten och underlättar en snabbare upplösning av pseudocystan.

1. Vilka är de viktigaste observationerna som ska göras vid EUS innan man genomför en PFC-dränering?

A) Det är viktigt att bedöma förekomsten av en DPDS. När den distala bukspottkörtelgången slutar i en PFC och inte kan spåras längre (proximalt) har patienten sannolikt en DPDS (figur). Detta är relevant eftersom patienter med DPDS tenderar att ha ett mer progressivt sjukdomsförlopp som motiverar upprepade eller kompletterande interventioner.

B) Dokumentation av samexisterande pankreatit är avgörande. Om en isolerad PFC observeras men utan samexisterande förändringar av pankreatit, måste en diagnos av cystneoplasm övervägas.

C) Det är kritiskt att undersöka pankreasparenkymet proximalt och distalt till PFC för närvaro av en liten hypoekoisk massa, särskilt hos patienter med oförklarlig pankreatit. En av 80 patienter som remitteras för PFC-dränage tenderar att ha en underliggande neoplasm. Slutligen måste den punkt där magsäckens eller duodenalväggens maximala anslutning/placering mot PFC är den valda platsen för dränering vara den plats där dräneringen sker. Detta är särskilt viktigt vid dränering av ett oinformat PFC. Även om en oskuren PFC kan visualiseras från magsäcken, tenderar PFC att bli mindre när transmural dilatation utförs via magsäcken, på grund av den bristande vidhäftningen, och ”lossnar” från magsäcksväggen, vilket resulterar i perforation. Därför bör uncinata PFC:er företrädesvis dräneras via den transduodenala vägen.

1. Vilken typ av stent bör placeras – plaststent eller lumen-apposerande metallstent (LAMS)?

Ingen väl utformad studie har slutgiltigt bevisat överlägsenheten av den ena stenten jämfört med den andra. Den enda bevisade fördelen med LAMS är att den är lätt att placera, vilket är viktigt när man behandlar mycket sjuka patienter som inte kan uthärda långvariga ingrepp och endoskopister som inte är skickliga på att utföra avancerade ingrepp som omfattar flera förfarandesteg. Vid dränering av pseudocystor fungerar plaststent lika bra som LAMS. För WON, med tanke på det bredare lumen, kan LAMS vara ett bättre alternativ eftersom de tenderar att dränera det nekrotiska innehållet bättre, men denna hypotes återstår att bevisa.

1. Är det särskilda omständigheter där placering av endast plaststentar för PFC-dränering rekommenderas?

I en patient med DPDS kan en plaststent lämnas på plats på obestämd tid för att dränera den uppströms

(frånkopplade) körteln. En stent som sitter kvar i kroppen minskar frekvensen av återfall i PFC. Om ett pseudoaneurysm observeras i närheten av en PFC på CT har en plaststent dessutom mindre sannolikhet att orsaka friktion och framkalla fördröjd blödning. Slutligen, om patientens bristande följsamhet misstänks, rekommenderas plaststentplacering för att minimera sannolikheten för fördröjda biverkningar.

1. När är endoskopisk nekrosektomi motiverad?

En endoskopisk nekrosektomi är nästan aldrig motiverad vid indexbehandlingen, såvida det inte finns någon dränering av nekrotiskt innehåll (WON består huvudsakligen av fast skräp) efter stentplacering. Vi utvärderar rutinmässigt patienten på nytt 72 timmar efter indexinterventionen för att avgöra behovet av att genomföra nekrosektomi baserat på följande kriterier: (a) Icke-lösning eller ny uppkomst av systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) eller organdysfunktion (efter ingreppet), (b) persistens av WON (dvs, mindre än 25 % minskning av WON-storleken efter indexinterventionen) vid uppföljande bildtagning och (c) avsaknad av upplösning av de aktuella symtomen.

1. finns det särskilda åtgärder som kan vidtas för att maximera den tekniska effektiviteten vid nekrosektomi?

Ett terapeutiskt gastroskop med hattfäste gör det möjligt att ”suga in” skräpet i hättan så att det lätt kan lossas i magsäcken. Ovala, 15-30 mm, snaror är användbara för att avlägsna icke-adhärent skräp och flätade snaror (CaptivatorTM Boston Scientific) för att avlägsna adherent skräp. Med en alligatortång med lång käke kan man avlägsna debris som inte kan snärjas. Ett nät kan användas i slutet av ingreppet för att avlägsna allt icke-adhärent material, men allt flytande innehåll måste först sugas upp innan nätet används, annars blir nätet ”genomblött” och kan inte öppnas på lämpligt sätt. Gentamycin 120 mg blandat med 250 cc saltlösning kan användas intermittent för spolning under ingreppet och saltlösning blandad med väteperoxid (10 % väteperoxid med lika mycket saltlösning) kan användas vid avslutningen för att ”sterilisera” håligheten. Användning av väteperoxid i början måste undvikas eftersom skummet skymmer visualiseringen av kärlsystemet i kaviteten.

1. Vad är minimivikten eller åldern på ett barn som kan genomgå EUS-guidad PFC-dränage?

Ett terapeutiskt ekoendoskop har en ytterdiameter på 14 mm och en styv spets som begränsar användningen till mycket små barn (mindre än 18 månader). Hos små barn inducerar en symtomatisk PFC luminal duodenal kompression. Om tekniska svårigheter uppstår vid passage av ett linjärt ekoendoskop kan ett duodenoskop eller ett terapeutiskt gastroskop användas tillsammans med en ultraljudsminisond för att vägleda transluminalt PFC-dränage.

1. Om en patient har ett persisterande PFC efter en transmural stentplacering, är kirurgisk cystgastrostomi indicerad?

Den vanligaste orsaken till att ett PFC persisterar efter en transmural stentplacering är ineffektivt dränage. Ett upprepat ingrepp är sannolikt framgångsrikt hos mer än 75 % av patienterna även om samlingen är infekterad. Det finns flera tekniska tips som bidrar till att förbättra resultatet av återintervention: a) spolning av samlingen och aspiration av dess innehåll innan ytterligare stentar placeras ut, b) skapande av ytterligare transmurala trakter, c) placering av LAMS för bättre dränering och d) kompletterande ingrepp som endoskopisk eller perkutan nekrosektomi kan vara nödvändiga.

1. När ska LAMS avlägsnas?

Traditionellt avlägsnas plaststents 6-8 veckor efter placering. Med tanke på den snabbare upplösningen av PFC efter LAMS-placering måste stenterna avlägsnas tidigare. Nackdelen med att inte ta bort en LAMS i tid är att den inbäddade stenten kan erodera in i ett intilliggande kärl och påskynda en blödning.

För WON måste en uppföljande avbildning utföras efter tre veckor. Om den nekrotiska ansamlingen har försvunnit eller är 3 cm eller mindre i storlek måste LAMS avlägsnas. Om samlingen är persisterande eller om storleken på den kvarvarande samlingen är 4 cm eller mer, rekommenderas en noggrann uppföljning med avlägsnande av LAMS när det önskade kliniska resultatet har uppnåtts (upplösning av symtom och WON som mäter mindre än 3 cm i storlek).

För pseudocystor (inget skräp eller <10-20 % skräp i samlingen) som dräneras snabbt efter LAMS-utplacering, rekommenderas en uppföljnings-CT efter 10-14 dagar och stentet måste avlägsnas om vätskesamlingen har lösts upp. En pseudocysta som är 6 cm eller mindre stor vid presentationen kommer sannolikt att dräneras mycket snabbt efter LAMS-placering. Enligt den här författarens uppfattning kan blödning uppstå redan efter 10 dagar i sådana fall. För pseudocystor, särskilt de som är mindre än 6 cm stora, rekommenderas därför en uppföljande datortomografi inom 10 dagar.