Historia

Detta är det mest subjektiva området för poängsättning i HEART-poängen och ett område där det kan uppstå meningsskiljaktigheter mellan olika vårdgivare.

Den ursprungliga studien delade upp historiska element som specifika för ACS och ospecifika för ACS enligt bedömning av den kliniska erfarenheten hos praktiserande vårdgivare.1 En 0-poäng, gavs för en helt ospecifik historia och en 2-poäng gavs för en huvudsakligen specifik historia. För en blandning av ospecifika och specifika element gavs 1 poäng för en blandning av ospecifika och specifika element.

De ursprungliga forskarna använde sig av klinisk gestaltning och tog hänsyn till historiska element såsom smärtmönster, debut, varaktighet, relation till träning, lokalisering, samtidiga symtom och reaktion på sublinguala nitrater. Även om detta baserades på klinisk bedömning var de historiska elementen i viss mån baserade på en tidigare klinisk genomgång som listade specifika element enligt följande:

Omfattande historik (läs: Specifikt för ACS)

  • Smärta i bröstet som utstrålar till en eller båda armarna

  • Dryckliknande smärta med tillhörande illamående, kräkningar, eller diaphores

  • Skärtsmärta vid ansträngning

  • Svar på nitroglycerin vid bröstsmärta

  • Skärtsmärta som liknar tidigare hjärtinfarkt

Observerad anamnes för ACS (läs: ospecifik för ACS)

  • Pleuritisk eller positionell bröstsmärta

  • Bröstsmärta reproducerbar med palpation

  • Stickande Smärtans kvalitet

  • Smärta lokaliserad till ett område på bröstet som är mindre än ett mynt

Det är viktigt att notera att för att tilldela en anamnestisk poäng, utvecklarna inte tog hänsyn till riskfaktorer eller EKG-fynd. Dessa beaktas på annat håll i HEART-poängen.

EKG

Två poäng tilldelas för ST-förhöjningar eller -depressioner, i avsaknad av ett grenblock, LVH eller användning av digoxin .

En poäng tilldelas för repolariseringsavvikelser (nya eller gamla) utan ST-depression. En person kan också få en poäng på 1 för ett grenblock eller vänsterkammarhypertrofi .

Noll poäng tilldelas för ett normalt EKG .

Ålder

Denna komponent i HEART-poängen är den mest okomplicerade med poängsättning enligt definitionen i diagrammet ovan.

Riskfaktorer

Som i diagrammet ovan resulterar avsaknad av riskfaktorer i en poäng på noll poäng. Att ha 1-2 riskfaktorer ger 1 poäng. Viktigt att notera är att om man har minst 3 riskfaktorer ELLER en ”historia av aterosklerotisk sjukdom” ger det 2 poäng.

Vad betyder ”historia av aterosklerotisk sjukdom”?

  • Historia av revaskularisering (PCI eller CABG)

  • Historia av hjärtinfarkt

  • Historia av ischemisk stroke

  • Historia av perifer artärsjukdom

Därmed, en patient med en historia av någon av ovanstående sjukdomar ska automatiskt få 2 för denna del av HEART-poängen.

Vad inkluderades som riskfaktorer i studien?

  • Hyperlipidemi

  • Hypertoni

  • Diabetes Mellitus

  • Cigarettrökning (måste ha rökt senast inom 90 dagar)

  • Familj. historia av kranskärlssjukdom (spelar ingen roll om familjemedlemmen var över/under 50 år)

  • Fetma (definierat som BMI över 30)

Troponin

Och, En enkel komponent i HEART-poängen med samma poängsättning som ovan.

Vissa anteckningar om poängsättning:

  • Originalstudien och valideringsstudierna använde inte högkänsligt troponin vid beräkning av HEART-poängen

  • Följande studier har använt högkänsligt troponin i vad som kallas ”modifierad HEART-poäng”. Poängsättningen liknar den konventionella troponintestningen enligt ovanstående diagram.

Som de av er som har använt HEART-poängen vet, räknar man ut alla poäng och om en patient har en poäng mellan 0-3 anses han/hon ha låg risk och kan skrivas ut hem utan risk. En poäng mellan 4-6 anses ha måttlig risk och bör läggas in för ytterligare observation och utredning. En poäng på 7-10 anses vara hög risk och rekommenderas ett tidigt invasivt ingripande.

När vi nu har behandlat komponenterna i HEART-poängen, som tidigare nämnts, följer nedan en kort genomgång av den ursprungliga studien. Innan dess finns dock två varningar när det gäller användningen av HEART-poängen:

  • För den ursprungliga studien och följande valideringsstudier exkluderades patienter som endast presenterade dyspné eller palpitationer utan associerad bröstsmärta

  • HEART score har visat sig vara användbart för att särskilja risk även när man tittar inom speciella populationer (diabetiker, äldre och kvinnor)

Originalstudie

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Bröstsmärta på akutmottagningen: värdet av HEART-poängen. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Studieutformning

Retrospektiv, single center-studie vid ett 265-sängars community-sjukhus i Nederländerna

Inklusionskriterier

Patienterna som ingick var alla patienter som togs in till akutmottagningen på grund av bröstsmärta oberoende av ålder, prehospitala antaganden och tidigare medicinsk behandling

  • Patienter med STEMI exkluderades

Metoder

Patienternas journaler granskades och HEART-poängen beräknades enligt ovan. Slutpunkter enligt nedan identifierades och skillnader mellan grupperna analyserades statistiskt.

Endpunkter

Akut MI, revaskularisering, död och sammansatt slutpunkt av alla tre.

Demografi

Totalt 122 patienter, medelålder 61 år, 60 % män, ras inte specifikt mätt men den totala sjukhuspopulationen >95 % vita/ kaukasiska.

Resultat

Alla patienter:

24% av alla patienter nådde en eller flera av ovanstående slutpunkter

Genomsnittlig HEART-poäng för alla patienter som inte nådde någon slutpunkt: 3.71 +/- 1,83

Genomsnittlig HEART-poäng för alla patienter som uppnådde en slutpunkt: 6,51 +/- 1,84

Signifikant skillnad p < 0,0001

Hjärtscore-grupper:

För patienter med HEART-poäng 0-3 uppnådde 2,5 % en slutpunkt

För patienter med HEART-poäng 4-6, 20.För patienter med HEART-poäng 7-10 nådde 73 % en slutpunkt

Vad ska man göra med lågriskpatienter?

  • Baserat på den ursprungliga studien om hjärtscore, för lågriskpatienter (HEART-poäng 0-3) var risken för en allvarlig negativ hjärthändelse (MACE) 2,5 %. Det ursprungliga förslaget från författarna till denna studie är att dessa patienter kan skrivas ut omedelbart.

  • Fortsatta valideringsstudier har visat att risken för MACE inom 45 dagar är 1,9 % och för dödlighet av alla orsaker är 0,05 %.

  • Det har också skett en utveckling av HEART score pathway, där man lägger till ett 3 timmars seriellt troponin till lågriskpatienter. I den första studien skrevs 40 patienter ut från akutmottagningen efter två negativa troponiner och ingen av dessa patienter hade en MACE inom 30 dagar.7

  • En systematisk genomgång från 2017 av 9 studier och 11 217 patienter visade att 1,6 % av lågriskpatienterna skulle ha en MACE efter 6 veckor8. I denna studie härleddes sensitiviteten för HEART-poängen till 96,7 %. En annan systematisk genomgång pågår för att validera dessa resultat och för att ytterligare beskriva det prognostiska värdet av HEART-poängen9

  • I slutändan kan det vara ett användbart verktyg att ha en diskussion med dessa patienter om vad låg risk innebär och att komma fram till ett gemensamt beslut, men hos en patient med god uppföljning i öppenvården är det rimligt att skriva ut patienten utan ytterligare hjärttestning,

.

By: adminPosted on

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.