Detta inlägg innehåller affilierade länkar.

En neurobedömning är en kritisk färdighet för alla sjuksköterskor (inte bara för sjuksköterskor på neurointensivvårdsavdelningar) Detta går längre än enkla neurokontroller. Om du är intresserad av att förbättra denna omvårdnadsfärdighet är den här artikeln för dig.

Disclaimer: Detta är en kort och gott förklaring av en omvårdnadsbedömning av en medvetslös neuropatient.

Se alltid sjukhusets riktlinjer och rutiner som vägledning för din praxis.

Referenser finns i slutet med kompletterande information.

Jag var sjuksköterska på neurointensivvårdsavdelningen i fyra år och arbetade med några fantastiska sjuksköterskor på neurointensivvårdsavdelningen, neurologer, neurokirurger och läkarassistenter. Nedan följer några av de tips jag lärt mig på vägen!

Neuro Assessment: Utbildning för familjen är avgörande

För att du ens rör patienten, låt oss prata utbildning.

Låt familjen veta om smärtsam stimulans innan du utför den. Det kan vara ganska chockerande för någon att se detta, så varna gärna i förväg.

En annan sak som är mycket viktig är att utbilda dem om vikten av frekventa neurologiska bedömningar. Familjemedlemmar vill ofta att deras medvetslösa närstående ska göra så mycket som möjligt (klämma på handen, lyfta ett finger, vicka på tårna osv.). Detta är en normal önskan. De vill att de ska klara sig bra. Det är dock viktigt att familjen låter sin älskade vila mellan bedömningarna. Jag har just avslutat badet, vändningen och bedömningen av en patient som behöver vila tills jag kommer tillbaka om två timmar för att bedöma honom på nytt… och innan jag går ut ur rummet börjar jag höra någon skrika: ”Kom igen sötnos, visa mig hur du kan krama min hand!”. Låt dem veta hur viktigt det är för patienten att spara sin minimala energi för dina bedömningar.

Uppmuntra och informera dem om vikten av att maximera vilan mellan bedömningarna eftersom dessa bedömningar. Detta är viktigt eftersom när förändringar i hjärnan inträffar, är de uppenbara i bedömningarna, inte i vitala tecken.

Det är många pip och surrningar på neurointensivvårdsavdelningen. Utbilda dem om monitorer, utrustning och när de ska oroa sig. En del inser inte att den mesta utrustningen är ansluten till en monitor på sjuksköterskans station och att den kommer att sätta på sitt kalleljus vid varje pip (vilket skulle innebära MÅNGA kalleljus!). En del kommer att flippa ut vid varje pip, och en del kommer till och med att försöka få pipet att sluta på egen hand och trycka på knappar som de inte borde trycka på. Utbilda proaktivt.

Tips för bedömning av medvetslösa neuropatienter

Här är några viktiga tips för bedömning av neuropatienter på intensivvårdsavdelningen!

1. Pausera sederingen! Du måste pausa sederingen för varje bedömning om inte en order säger åt dig att inte göra det, annars kan du inte korrekt bedöma deras neurologiska status
2. Gör din bedömning på samma sätt varje gång – som din golfsvingning eller hur du skulle skjuta en basketboll… Det bör finnas en mycket specifik rutin som du går igenom

Se på CT- och MRT-bilder och jämför dem med diagnosen Förändring av medvetandenivån är vanligen den tidigaste tillförlitliga indikationen på en förändring av det interkraniella trycket (ICP)

3. Vitala tecken/pupillära förändringar är SENASTE. Om du bara tittar på vitala tecken och kontrollerar pupillerna missar du något och ditt ingripande kommer att vara för sent.

Gör din första neurobedömning med den avgående sjuksköterskan för att jämföra

4. Temperaturen kan i grunden påverka din bedömning och öka ICP
   • För varje grads ökning ökar det normala metaboliska behovet med 10 %. De ökar cerebralt ödem och infarkt!

   Temperaturförändringar innebär vanligtvis inte en förändring av neuroskadan, men kräver snabb intervention

5. Hålla sänghuvudet vid 30 grader är idealiskt, om det inte är kontraindicerat. Detta håller huvudet i mittlinjen, främjar venöst återflöde, vilket minskar ICP. Kontrollera dock att detta inte är kontraindicerat hos din patient innan du genomför

Undervik darrningar och agitation, eftersom detta också ökar ICP. Meddela läkaren om du noterar något av dessa, eftersom de troligen kommer att beställa något för att minska den.

6. Försök inte att tolka din bedömning i din dokumentation, skriv bara vad du ser (så skriv inte ”anfall”, skriv vad du har observerat specifikt, som ”rytmiska ryckningar”)
7. Känn till dina acceptabla former av smärta:
   • Knip i fällan
   • Supraorbitalt tryck
   • Sternalt tryck – inte gnugga
   • Nagelbädd – kan framkalla en spinalreflex och reproduceras hos en hjärndöd patient.. Jag gör bara detta om jag inte får någon respons

Hur du går igenom din bedömning av en neuropatient på en intensivvårdsavdelning

Okej, nu när du har gått igenom några grundläggande tips, låt oss gå igenom ett systematiskt sätt att närma oss bedömningen av en medvetslös neuropatient. Neurologisk bedömning inom omvårdnad är en kritisk färdighet för en neuro-ICU-sjuksköterska. Följ dessa steg vid din nästa neurobedömning.

1. Titta på ventilen – andas de över ventilen innan du stimulerar dem? Vad är deras andningsmönster?

Titta på dem innan du rör vid dem – gör de några rörelser? (Kom ihåg att din sedering är pausad vid denna tidpunkt.) Är rörelsen avsiktlig? Går de efter respiratorn, kliar de sig, plockar de i sängkläder och så vidare? Ser deras ansikte symmetriskt ut? Notera deras hemodynamik innan du börjar få dem att bli upprörda.

2. Medvetandegrad – detta är superviktigt, gott folk!

• Vakna/varna: behöver jag verkligen förklara 😉
• Förvirrad: desorienterad, agitation, dåligt minne
• Slö: vaknar upp, men kräver en viss ansträngning och är lite molnig när de vaknar upp
• Förvirrad: behöver upprepad stimulans men somnar om igen
• Stuperös: minimal rörelse, smärta eller kraftig stimulering behövs
• Komatös: reagerar inte på någonting alls, inte ens på smärta

1. Ögon, ögon baby

• Se om de öppnar dem själva (”Sir, kan du öppna ögonen åt mig?”)
  Om de följer denna order, se om du kan få dem att titta i alla fyra kvadranter (titta upp här, ner
  här, över här osv.)
• Gå från den ena sidan av sängen till den andra, se om de följer dig

Om de inte kan öppna ögonen, gör det åt dem och notera det

• Stäng dem ofta åt dem under bedömningen

Kontrollera pupillerna med avseende på storlek, form, grad av reaktivitet (livlig, snabb, trög, icke-reaktiv, hippus).

Kontrollera blinkreflex vid hot genom att låtsas att du ska sticka dem i ögat, men gör det inte!

Om blinkreflex saknas, kontrollera kornealreflex med hjälp av bomull eller koksaltlösning

Oculocefalisk reflex/Doll’s Eyes: Rör huvudet raskt med öppna ögon. Om ögonen förblir fixerade tyder det på förlust av hjärnstammen.

Jag gör alltid den här med doktorn, jag är inte så bra på att berätta detta om det inte är smärtsamt uppenbart

1. Hosta och kräkreflex

• Uppför munvård, Rör sedan baksidan av halsen med munvårdsutrustning och observera

Sug patienten för att framkalla hostreflex, notera ansiktsreaktion för att ytterligare bedöma ansiktssymmetri

1. Kan de följa kommandon?

• ”Ta tag i min hand, visa mig två fingrar, ge mig tummen upp, vifta med tårna”
• Måste kunna upprepas och vara konsekvent
• Utbilda familjen om reflexiv rörelse
• Bedöm alla fyra extremiteterna för kommandon
• Om inga kommandon… måste framkalla smärta

Se början för acceptabla former

• Använd dina smärtstimuli på varje arm
• Progression från bäst till värst…
  • Följer kommandon (yay!
  • Lokaliserad smärta: försöker stoppa smärtsam stimulus
  • Skyddar sig från smärta: drar sig undan från en stimulus
  • Flexion: böjer armen, notera hur långt (mitt i buken, näsan), benen kommer att sträcka sig
  • Extension: du vet detta när du ser det! Vissa kommer att sträcka sig och sedan böja sig, benen kommer att sträcka sig

  Ingen rörelse/reaktion på smärta alls (mest illavarslande)

Plantar stroke – vi vill inte se deras större tå fläcka sig

Bedöm tonus!

Lifta handen och släpp den. Snabbt fall = koma, långsamt fall = medvetande Böj knäna; sätt hälarna på sängen och släpp

• Extern rotation och fall = koma
• Långsam förlängning till sängen = medvetande

Videodemonstration av ovanstående bedömning

Som en del av en kortare serie videor utförde jag en demonstration av en medvetslös neuropatient på min man. Här är videon av min neurobedömning!

Denna video om neurobedömning är ett utmärkt exempel på den typ av bedömning som behövs för neuro icu-sjuksköterska. Att utföra en bedömning av en neuropatient är både en färdighet och en konst som du kommer att förbättra med tiden. En bra neurobedömning är en färdighet som varje sjuksköterska behöver!

Mer neuro-resurser

FreshRN Podcast-avsnitt som är specifikt relaterade till neuro:

Episod 013 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 1: När man ska oroa sig, sjukdomsprocesser Episod 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes Episod 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Neuro-specifika blogginlägg:

• Omvårdnadsöverväganden för 3 Neuro ICU Meds
• Hur man bedömer en medvetslös neuropatient som en Neuro ICU-sjuksköterska
• Varför är min strokepatient NPO?
• Omvårdnad av blodtryckshantering hos strokepatienter
• Omvårdnadsprioriteringar för patienter med ischemisk stroke

• Utvärdering av neurologiskt status hos medvetslösa patienter – American Nurse Today

Uppfriskning av neurologisk bedömning – Modern Medicine

• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.

Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.