I. Vad varje läkare behöver veta.

Ett mykotiskt aneurysm är en utvidgning av en artär på grund av att kärlväggen skadats av en infektion. Det kallas också för infekterat aneurysm. Termen ”mykotisk” som hänvisar till svamp är en felaktig benämning eftersom olika organismer, inklusive övervägande bakterier, kan orsaka aneurysm. Det är ett sällsynt tillstånd som är livshotande. Försenad behandling kan leda till sepsis, spontan artärruptur med betydande blödning och död. Ett mykotiskt aneurysm kan utvecklas genom a) sammanhängande spridning från en intilliggande infektion, b) septisk emboli, c) hematogen utsöndring på ställen med endotelskada, flödesturbulens eller befintligt aneurysm eller d) kärltrauma som resulterar i en direkt infektiös invasion.

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har ett mykotiskt aneurysm?

A. Anamnes Del I: Mönstergenkänning:

Symtomen och tecknen på mykotiska aneurysm är varierande och kan visa sig som symtom på en ockult infektion, vilket inkluderar feber, illamående, svaghet, viktförlust och trötthet. Symptomen kan också vara lokaliserade till den inblandade artären. Den klassiska triaden av aortitis från mykotiskt aneurysm omfattar feber, buksmärta och pulserande bukmassa. Mykotiska aneurysm i aorta kan också visa sig som lubosakral smärta när de expanderar. Patienterna kan uppvisa livshotande blödning till följd av ruptur eller gastrointestinal blödning från aortoenterisk fistel.

Mykotiskt aneurysm i thorakal aorta kan ge upphov till smärta i bröstet och interscapularis.

Infekterade aneurysm som involverar illiacala artärer kan ge symtom på smärta i skinkan eller ryggen som strålar till låret.

Infekterade cerebrala aneurysm kan ge upphov till huvudvärk, kramper eller fokala neurologiska symtom; många är dock symtomfria tills aneurysmrubbning inträffar.

Infekterade aneurysm i perifera artärer kan uppträda som smärta, palpabel spänning, en pulserande massa, lokala inflammatoriska förändringar som härrör från cellulit eller abscess. Det kan också manifestera sig som kompressiv neuropati eller kärlkompromiss från distal embolisering eller bildande av a-v fistel.

B. Historik del 2: Prevalens:

Den thorakala och abdominella aorta, perifera artärer, intrakraniella artärer och abdominella viscerala artärer är involverade i fallande ordning. Mykotiskt aneurysm i aorta står för 0,7 % till 1,3 % av alla kirurgiskt behandlade aneurysm och dess förekomst i aortabågen är mindre frekvent. Prevalensen av infekterade cerebrala aneurysm är 0,7-4 % av alla patienter med cerebrala aneurysm. Den mest frekvent involverade perifera artären är femoralartären och den mest frekvent involverade viscerala artären är arteria mesenterica superior.

Perkutan kateterisering och intravenös läkemedelsanvändning har stått för en ökning av incidensen som involverar arteria brachialis och femoralartären.

Predisponerande riskfaktorer inkluderar: Intravenös läkemedelsanvändning, iatrogent aortatrauma, bakteriemi, infektiös endokardit, klaffdeformiteter, immunosuppression, proteser för arteriella anordningar som stents eller grafts, befintligt aterosklerotiskt plack eller infektiöst aneurysm och hos äldre personer salmonella-septikemi.

C. Historik del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna mykotiskt aneurysm.

Ett mykotiskt aneurysm bör misstänkas hos alla patienter med en infekterad eller inflammatorisk massa i anslutning till ett större kärl.

Ett infekterat aneurysm bör misstänkas när en patient med bakteriell endokardit har neurologiska tecken och symtom, särskilt när han eller hon står under antibiotikabehandling.

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör ordineras för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Labbprover som bekräftar diagnosen mykotiskt aneurysm är positiva blododlingar (bakteriell + svamp) i samband med bildundersökningar och fysisk undersökning som misstänker diagnosen. En negativ blododling utesluter inte mykotiskt aneurysm!

Allmänna laboratorietester som är till hjälp är:

a) Komplett blodstatus – hjälper till att diagnostisera anemi eller akut blodförlust vid eventuell bristning. Det kan identifiera ett ökande wbc-antal som tyder på infektion.

b) Grundläggande metabolisk panel.

c) PT/PTT/INR

d) Vävnadskultur och patologi – när kirurgi är nödvändig.

e) Erytrocytsedimentationshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP) – kan vara förhöjda i samband med infekterat aneurysm.

De organismer som identifieras i mykotiska aneurysm beror på infektionskällan och den drabbade artärens läge.

I mykotiska aneurysm som beror på septiska emboli till följd av infektiös endokardit är stafylokocker, streptokocker och enterokocker vanliga arter.

Infekterade aneurysm till följd av meticillinresistenta Staph Aureus (MRSA) är vanligt förekommande hos intravenösa narkotikamissbrukare.

Salmonella är den vanligaste organismen som är associerad med infekterade aortaaneurysm. Andra organismer som hittas i aortaförändringar är Treponema Pallidum och Mycobacterium Tuberculosis.

Svampar som Candida albicans är sällsynta orsaker till infekterade aneurysm.

Vilka avbildningsundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Nyttiga bildundersökningar för att fastställa diagnosen och identifiera associerade komplikationer är:

a) Ultraljud:

• – Hjälpsamt för snabb utvärdering hos hemodynamiskt instabila patienter där AAA-ruptur misstänks.

• – Tarmgaser och dilatation kan begränsa noggrannheten.

• – Användbart för periodisk utvärdering av aneurysmala storlek och dimensioner.

b) Datortomografi (CT) med kontrast:

• – Icke-invasivt, exakt test som avgränsar storlek och läge.

c) CT-angiografi/ magnetresonansangiografi (MRA):

• – Mycket exakt utvärdering av aneurysmets storlek och anatomi.

• – Inte genomförbart om akut ruptur misstänks.

• – Om tromber fyller den aneurysmala väggen kan CTA underskatta den luminala storleken.

• – Kan utgöra en nefrotoxisk risk hos patienter med underliggande njurdysfunktion.

• – Kan underlätta diagnos och planering av kirurgiska ingrepp.

d) Aortografi:

• – Anses vara det definitiva diagnostiska förfarandet.

• – Kan underlätta diagnos och planering av kirurgiskt ingrepp.

• – Företrädesvis om man misstänker sjukdom i njurartär eller aortoilliakal artär eller om endovaskulära stent- grafts övervägs för behandling.

• – Innebär en liten risk för blödning från platsen, ateroembolism, allergier och nefrotoxicitet.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

I fallet med en hemodynamiskt stabil patient hos vilken mykotiskt aneurysm misstänks utifrån anamnes och fysikalisk undersökning bör blododlingar (bakteriell + svamp) tas fram och parenterala antibiotika initieras.

Valet av terapi bestäms av vilken typ av organism som misstänks på det involverade stället. När organismens odling och känslighet är bekräftad bör antibiotikabehandlingen anpassas till infektionsagenset.

Diagnostisk testning bör beställas tidigt (se diagnostiska modaliteter).

Radiografiska drag som tyder på mykotisk aneuyrsm bör föranleda ett akut kärlkirurgiskt samråd.

I den hemodynamiskt instabila patienten bör omedelbara återupplivningsinsatser för att upprätta luftväg, andning och cirkulation inledas och en omedelbar sonografi eller CT UTAN kontrast, om bukaortainfekterat aneurysm misstänks, kan ge en snabb bedömning av lesionen. Man bör kalla till akut kärlkirurgisk och/eller thoraxkirurgisk konsultation. När lesionen väl är misstänkt bör varje indikation på ruptur föranleda omedelbar kirurgisk intervention.

Kirurgin bestäms av läget för det infekterade aneurysmet och tillhörande komplikationer, patientens medicinska tillstånd och immunologiska status. Målet är excision av det mykotiska aneurysmet och återupprättande av distalt arteriellt flöde. De kirurgiska alternativen består av extraanatomisk eller in situ-rekonstruktion tillsammans med långtidsantibiotika.

Enbart arteriell ligatur är sällan indicerat utom i specifika fall, som i allmänhet omfattar de övre extremiteterna.

Ligering och excision av all infekterad vävnad (inklusive arteriell vävnad) med bypass-transplantation för att återupprätta distal cirkulation är den allmänna standarden. Bypass kan vara in-situ eller extraanatomisk genom ett rent, icke-infekterat plan.

In-situ innebär helt enkelt att reparationen placeras i det anatomiska läget (i detta fall i den infekterade bädden). In-situ-reparationer är det bästa förfarandet för suprarenala infekterade aortaaneurysm, karotisaneurysm eller någon annanstans där man inte fysiskt kan gå utanför det anatomiska läget. En extra-anatomisk reparation återställer flödet samtidigt som bypasset hålls utanför det infekterade området. Ett exempel är en axillär-bifemoral bypass för att bibehålla flödet till benen före ligering och resektion av ett infekterat infrarenalt aortaaneurysm. Det är att föredra att utföra bypasset före ligering för att undvika förlängd distal ischemisk tid.

Endovaskulär aneurysmreparation kan övervägas som en brygga till öppen kirurgisk reparation, men uppgifterna är begränsade.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda behandlingen.

N/A

C. Laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar av behandlingen.

CBC minst varannan dag för att bedöma om leukocytoisis försvinner som svar på antibiotikabehandling.

Upprepade blododlingar för att utvärdera om den identifierade organismen har utrotats.

Inför patienter som genomgått en kirurgisk reparation av ett rupturerat aneurysm kommer ett dagligt CBC under de första dagarna också att utvärdera hemoglobinnivåerna.

D. Långtidsbehandling.

N/A

E. Vanliga fallgropar och biverkningar av behandlingen.

N/A

B. Leverinsufficiens.

N/A

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt.

N/A

D. Kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom.

N/A

E. Diabetes eller andra endokrina problem.

N/A

F. Malignitet.

N/A

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc.).

N/A

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD).

N/A

I. Gastrointestinala problem eller nutritionsproblem.

N/A

J. Hematologiska problem eller koagulationsproblem.

N/A

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling.

N/A

A. Överväganden om utskrivning under sjukhusvistelse.

N/A

B. Förväntad vistelsetid.

N/A

C. När är patienten redo för utskrivning.

N/A

D. Ordna klinikuppföljning.

N/A

När ska klinikuppföljning ordnas och med vem.

N/A

Vilka prover ska utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa möjliga första besök på kliniken.

N/A

Vilka tester bör beställas som poliklinik före eller på dagen för klinikbesöket.

N/A

F. Prognos och patientrådgivning.

Mykotiska aneurysm är sällsynta men livshotande. Infekterade aortaaneurysm har en hög risk för ruptur om de inte behandlas omgående. Trots förbättringar inom diagnostisk avbildning, medicinsk behandling och kirurgiska alternativ har mykotiska aneurysm fortfarande en hög morbiditet och mortalitet. Ungefär 7-24 % av infekterade aortaaneurysm uppvisade ruptur vid presentationen och 45-60 % uppvisade hotande ruptur. Fria rupturer av infekterade aortaaneurysm har en dödlighet som varierar mellan 63-100 %. Rupturerade infekterade intrakraniella aneurysm har en dödlighet på 60-90 %. Infekterade perifera aneurysm har en dödlighet på 0-15 %.

Prognosen för perifera aneurysm är bättre till följd av tidigare klinisk manifestation till följd av deras ytliga läge. Den bästa chansen för optimala resultat beror på en hög klinisk medvetenhet som leder till tidig diagnos och snabb kirurgisk intervention med antibiotikabehandling.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

N/A

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

N/A

VII. Vad finns det för bevis?