Abstract
Introduktion. Multipel symmetrisk lipomatos, eller Madelungs sjukdom, är ett sällsynt tillstånd som kännetecknas av stor symmetrisk ansamling av icke-kapslad fettvävnad i överarmar, hals och axelområden. Sjukdomens etiologi är okänd, med den högsta incidensen i Medelhavsområdet. Fallbeskrivning. Här presenterar vi ett fall av Madelungs sjukdom med symmetrisk fettfördelning över hela halsen och anamnes på alkoholism. Patienten behandlades från flera sjukdomar i samband med alkoholism och lades in på sjukhus flera gånger, men diagnosen Madelungs sjukdom utelämnades. Sköldkörtelsjukdom uteslöts, medan utvidgningen av halsens fettvävnad tillskrevs fetma. Slutsatser. Denna studie pekar på möjliga diagnostiska misstag när en läkare inte är medveten om en differentieringsdiagnos av symmetriskt förstorade halsmassor, särskilt i geografiska regioner med hög förekomst av denna sjukdom.
1. Bakgrund
Multipel symmetrisk lipomatos (MSL) även känd som Madelungs sjukdom är en sällsynt sjukdom som kännetecknas av tillväxt av icke inkapslade massor av fettvävnad . Sjukdomen beskrevs först av Brodie 1846 och senare av Madelung och Launois 1888 respektive 1898 . Det är en långsam sjukdom med okänd etiologi. Madelungs sjukdom är ofta förknippad med andra sjukdomar som leversjukdom, onormal glukostolerans, hyperurikemi, hypotyreos, hypertoni och hyperlipidemi . Ungefär 90 % av patienterna har en historia av alkoholmissbruk . Madelungs sjukdom har också, om än mycket sällan, satts i samband med malign omvandling av fettvävnad och oropharyngeala tumörer . Till skillnad från enkel fetma, som kännetecknas av en allmän ökning av det totala kroppsfettet, finns det vid Madelungs sjukdom fettmassor i ansiktet, halsen, occipitalfossan och axelområdet. Fettmassorna är symmetriskt fördelade, medan distala armar och ben är skonade . I början klagar patienterna vanligtvis på estetiska förändringar. Senare lider de flesta patienter med Madelungs sjukdom av minskad rörlighet i nacken eller kompression av andningsstrukturer. Ökade fettmassor kan komprimera omgivande vävnader, t.ex. nerver, kärl och halsmuskler, vilket leder till att luftstrupen och matstrupen minskar i storlek, vilket leder till att de övre andningsvägarna blockeras eller att obstruktiv sömnapné uppstår. Andra kliniska manifestationer är progressiv myopati, larynxobstruktion och polyneuropati. Det vanligaste och mest framträdande kliniska tecknet är dock symmetrisk fördelning av fettmassorna i halsområdet .
Här presenterar vi ett fall av Madelungs sjukdom med symmetrisk fettfördelning i hela halsen och anamnes på alkoholism. Patienten behandlades från flera sjukdomar i samband med alkoholism och lades in på sjukhus flera gånger, men diagnosen Madelungs sjukdom utelämnades. Sköldkörtelsjukdom uteslöts, medan utvidgningen av halsens fettvävnad tillskrevs fetma. Denna studie betonar möjliga diagnostiska misstag när en läkare inte är medveten om en differentieringsdiagnos av symmetriskt förstorade halsmassor, särskilt i geografiska områden med hög incidens av denna sjukdom.
2. Fallpresentation
En sextioårig man togs in på sjukhus på grund av att han hade feber, dyspné, hosta och bröstsmärta. De kliniska och laboratorieundersökningarna samt lungröntgen bekräftade lunginflammation. Patienten återhämtade sig helt efter en antibiotikabehandling.
Patienten rapporterade mer än 25 års alkoholmissbruk samt rökning av två paket cigaretter per dag och nyligen sjukhusvistelse på grund av akut pankreatit. Hans familjehistoria var obeaktad när det gäller neoplasmer och medfödda sjukdomar. Före denna sjukhusvistelse undersöktes han på grund av misstanke om sjukdom i sköldkörteln. Dessutom har han sedan en tid tillbaka tagit mediciner för kronisk hjärtsviktssjukdom. Han uppgav långsam tillväxt av en halsmassa under de senaste 20 åren. Fysisk undersökning visade en bilateral förstoring av de retroaurikulära, occipitala och övre ryggområdena. Patienten var 178 cm lång och vägde 76 kg hans kroppsmasseindex var normalt (24,0 kg/m2). Laboratorieblodanalys visade förhöjda koncentrationer av aspartataminotransferas (195 U/L), alaninaminotransferas (290 U/L), gammaglutamyltransferas (440 U/L) och C-reaktivt protein (24,3 mg/L). Triglyceriderna och kolesterolet i blodet låg inom normalområdet. Alla andra laboratoriefynd låg inom referensområdena. Baserat på den kliniska presentationen och patientens historia av långvarigt alkoholmissbruk fastställdes arbetsdiagnosen Madelungs sjukdom. Bekräftelsen gjordes genom magnetisk resonanstomografi (MRT). En MRT av cervicothorax visade en ansamling av stora, bilaterala subkutana massor av icke inkapslad fettvävnad i ventrala och laterala regioner av halsen och särskilt i en suboccipital region, som tryckte mot de atrofiska halsmusklerna, vilket är typiskt för Madelungs sjukdom (figur 1). Excisionsbiopsi av fettmassan på halsen bekräftade fettvävnadsmassa utan malign omvandling. Patienten hade inga respiratoriska eller andra symtom i samband med Madelungs sjukdom, och därför utfördes ingen kirurgisk behandling. Patienten råddes att upphöra med sin alkoholkonsumtion och att besöka läkaren regelbundet för att övervaka sjukdomsutvecklingen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Bild av patienten som visar Madelungs sjukdom med symmetrisk ansamling av lipomatös vävnad i halsregionen. Den mest framträdande utvidgningen fanns i de retroaurikulära, occipitala och övre ryggområdena ((a)-(c)). En cervicothorakal magnetresonanstomografi av halsen som visar bilaterala subkutana massor av icke inkapslad fettvävnad i ventrala och laterala regioner av halsen ((d)-(f)).
3. Diskussion
Etiologin till Madelungs sjukdom är okänd. Nya studier tyder på att mitokondriell störning i brun fettvävnad, eller en defekt i den adrenergiskt stimulerade lipolysen, är inblandad i etiologin av denna sjukdom. Sjukdomen förekommer oftast hos vita män (män : kvinnor 15 : 1) i Medelhavsområdet och Östeuropa i åldrarna 40-50 år. Även om sjukdomsincidensen är okänd anses vissa befolkningar ha högre incidens, till exempel uppskattas incidensen för män i Italien till 1/25 000 . Diagnosen ställs vanligen utifrån klinisk presentation, sjukdomshistoria och datortomografi (CT) eller MRT. Rutinmässiga lungröntgenbilder kan visa onormal symmetrisk fettmassaansamling. MRT är det bästa diagnostiska verktyget för att utvärdera spridningen av fettvävnad, förekomst av trakeal kompression, vaskulär topografi inom fettmassan och uteslutande av synkron malign sjukdom . Överlappning i ett kliniskt utseende med andra sjukdomar kan dock ibland vara vilseledande. Exempelvis kan den karakteristiska symmetriska fördelningen av lipom leda till att Madelungs sjukdom feldiagnostiseras som fetma. För att bekräfta den definitiva diagnosen bör därför en biopsi av fettmassan utföras. Den typiska fördelningen består av massiva lipomatösa avlagringar runt halsen, vilket ger de klassiska beskrivningarna av lipom som anulare colli, ”buffalo puckel” och ”hästkrage”. Madelungs sjukdom kännetecknas av diffus, symmetrisk, smärtfri, icke inkapslad och irreversibel tillväxt av lipomatos . En av de möjliga orsakerna till feldiagnos av denna sjukdom är förmodligen det faktum att det inte finns några strikta inklusionskriterier när det gäller lokalisering och dimensioner av lipom vid Madelungs sjukdom eftersom rapporterna är sällsynta i litteraturen. Ett av de viktigaste kriterierna förblir frånvaron av en kapsel tillsammans med typisk lokalisering . Eftersom sjukdomen fortskrider långsamt är fördröjd diagnos och feldiagnostisering möjlig i sjukdomens första fas, när symtom och tecken inte är iögonfallande, fram till förekomsten av groteska utseende. I vårt fall behandlades patienten från pankreatit, lunginflammation och leverlesion, och under en tid har han undersökts på grund av misstanke om sjukdom i sköldkörteln. Senare tillskrevs fettvävnadsförstoringen till adipositet. Den typiska kliniska presentationen och patientens historia av långvarigt alkoholmissbruk beaktades dock inte. Under sjukhusvistelsen på vår institution ställdes diagnosen utifrån den kliniska presentationen och patientens historia, medan den definitiva diagnosen bekräftades genom MRT som visade symmetrisk icke inkapslad fettmassa och halsmuskelatrofi och genom excisionsbiopsi av halsens fettmassa, som visade fettvävnadsmassa utan inklusioner av andra celltyper. Behandlingen av Madelungs sjukdom är otillfredsställande. Viktminskning och upphörande av alkoholkonsumtion har i princip ingen effekt på tillväxten av de lipomatösa massorna. Det finns inte heller någon effektiv medicinsk behandling, medan fettsugning föreslås hos patienter med mindre massor. Kirurgisk excision är den bästa behandlingen för patienter med större massor eller med allvarliga kosmetiska missbildningar och kompressionssyndrom . Det finns ofta ett återfall av massorna efter liposuktion och excision .
4. Slutsats
En ökad medvetenhet om förekomsten av denna sällsynta sjukdom i vårt medicinska samfund, som en geografisk region med hög incidens, skulle kunna förhindra felaktig diagnos och missvisande hantering. Unikt utseende av Madelungs sjukdom bör göra differentialdiagnosen enkel, särskilt när läkare är medvetna om detta tillstånd. Dessutom är fördröjningen av diagnosen mest uttalad om en läkare inte är informerad om denna patologiska enhet och när samtidiga sjukdomar komplicerar den kliniska presentationen. Därför bör stora, symmetriska och bilaterala förstoringar i huvud-, hals- och skuldroregionerna övervägas vid förnimmelse av Madelungs sjukdom, särskilt i geografiska områden med högre incidens såsom Medelhavsområdet.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten för publicering av denna fallbeskrivning och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycket finns tillgänglig för granskning.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Alla författare utom Emina Nakas-Icindic är anställda vid kliniken för internmedicin vid University of Mostar School of Medicine och har konfererat om diagnos och behandling av patienten. Uppgifterna analyserades och tolkades huvudsakligen av Emina Nakas-Icindic. Alla författare läste och godkände den slutliga artikeln.