Medförfattare: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Evidens, snarare än åsikter, bör styra det kliniska beslutsfattandet.1

Introduktion

Komplexiteten hos orofaryngeal sväljning och sväljningssvårigheter kräver en noggrann bedömning som är grundad på förståelsen av den fysiologiska sväljningsmekanismen och som är standardiserad i protokollet, tolkningen, rapporteringen och den övergripande kommunikationen i hela vårdkontinuumet. Värdet av den fysiologiska bedömningen är tydligt när resultaten kombineras med och relateras till patientfaktorer som hälsa, näring och livskvalitet. Vidare bör bedömningen vara tillräckligt rigorös i utbildningen, praktisk i utförandet och kopplad till kliniska åtgärder, särskilt till evidensbaserad, målinriktad och individualiserad behandling. Dessa bedömningsegenskaper och många års erfarenhet av att försöka tolka resultat från kliniker som använder sig av stora variationer i metoderna för den modifierade bariumsväljningsstudien (MBSS) låg till grund för motivationen för utvecklingen av den modifierade bariumsväljningssvårighetsprofilen (MBSImP).2 Patienter bör inte behöva genomgå flera undersökningar när vårdgivare byts ut på grund av tvetydig rapportering av resultat mellan olika inrättningar, och de bör inte heller utsättas för onödig strålningsexponering i samband med långvariga undersökningar som har ett lågt kliniskt diagnostiskt utbyte i ett försök att replikera varje tänkbar konsistens på patientens måltidsbricka.

MBSS är den mest använda instrumentella metoden för bedömning av orofaryngeal sväljningsfunktion av logopeder (SLP) och radiologer eftersom den möjliggör indirekt visualisering av sväljningens funktionella kontinuum i realtid.1 MBSS är ett videofluoroskopiskt förfarande som är utformat för att möjliggöra observationer av de snabba, ömsesidigt beroende fysiologiska rörelserna hos orofaryngeala, laryngeala och cervikala esofagusstrukturer i förhållande till bolusflödet.3,4 MBSS innefattar också observation av esofagal clearance i upprätt läge på grund av de bevis som stödjer sambanden mellan orofaryngeal och esofagal funktion hos dysfagiska patienter.5,6

MBSImP är ett standardiserat tillvägagångssätt för instruktion, bedömning och rapportering av sväljningsfysiologi och sväljningsfunktionsnedsättning från offlineobservationer av videofluoroskopiska bilder som erhållits under en MBSS.2,7,8 MBSImP utvecklades och testades under en femårig studie som stöddes av National Institutes of Health (NIH/NIDCD) på över 300 dysfagiska patienter (detaljerna i studien beskrivs i 2008 års publikation i Dysphagia, och den fullständiga texten finns tillgänglig online för allmänheten på http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) och har varit föremål för studier i 15 år.2 Syftena med MBSS och MBSImP-metoden för vuxna är att: 1) identifiera och särskilja typ och svårighetsgrad av fysiologisk sväljningssvårighet, 2) ge surrogatinformation om sensomotoriska mekanismer som bidrar till sväljningssvårighet (t.ex. svaghet, känsel etc. som inte kan testas direkt utan som kan härledas baserat på evidens), 3) fastställa förekomst, orsak och patientens svar på invasion av luftvägarna (penetrering/aspiration), och 4) utvärdera mekanismens/mekanismernas svar och anpassningar till interventioner som identifierar behandlingsmål och vägleder klinikerns vårdplan.2,8

Det webbaserade utbildningsprogrammet, som sprids av Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), omfattar standardiserad utbildning i sväljningsfysiologi, utveckling av färdigheter och tillförlitlighetstestning (figur 1).7 Vårt team arbetade i två år tillsammans med industriella partners för att konstruera fysiologiskt korrekta animationer som härrörde från data som återspeglade varje MBSImP-poäng (72 representationer) för att underlätta utbildningen och förbättra lärandet (figur 2).7 När kliniker har visat att de har en tillförlitlig poängsättning får de ange avidentifierade demografiska patientdata, MBSImP-resultat, patientrapporterade och kliniskt rapporterade kvalitativa resultat samt specifika mätbara mål (figur 1).7 Den HIPPA-kompatibla, avidentifierade databasen innehåller frågefunktioner avseende detaljerad fysiologisk återhämtning och resultat över tid i likartade patientgrupper, svar på interventioner, data för prestationsförbättring och genererar även automatiserade rapporter från inmatningar i radiella rattar för att kunna importera dem till elektroniska journalsystem.7 MBSImP är det första internationella dataregistret för dysfagiska patienter som för närvarande innehåller över 14 000 poster. Mätvärden för allvarlighetsgrad och utfall baserade på ett stort antal dysfagiska patienter håller på att utvecklas för att hjälpa kliniker att omvandla fysiologiska och patientrapporterade utfallsmått till allvarlighetsindex i syfte att stratifiera patienter för klinisk forskning och faktureringsdokumentation.

Figur 1. MBSImP webbaserat utbildningsprogram och databas från Northern Speech Services (tillgänglig på http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Figur 2. Exempel på videofluoroskopiska och 3D-animerade bilder under MBSImP-utbildningen på nätet.

Betydelsen av standardisering vid tillhandahållande av patientvård

I allmänhet har det visat sig att standardiserade rutiner inom hälso- och sjukvården underlättar patientsäkerhet, kontinuitet i patientvården, otvetydig rapportering och tolkning av resultat samt förbättrade kliniska resultat.1 Specialiserad och standardiserad utbildning som omfattar noggrannhet och tillförlitlighet i mätningen samt standardiserat utförande av utvärderingen och tolkningen krävs för att optimera det diagnostiska resultatet.

Målet med MBSS är att fastställa den fysiologiska orsaken till invasionen av luftvägarna för att kunna tjäna som fokus för riktade ingrepp eller återställande.8

Sväljning skiljer sig inte från något annat test av fysiologisk funktion. Faktum är att man skulle kunna hävda att de resultat som erhålls av otillräckligt förberedda kliniker och dåligt utförda MBSS:er kan leda till fruktansvärda patientutfall som stör lunghälsan, nutritionen och som påtagligt påverkar patienternas allmänna hälsa och välbefinnande. MBSImP är ett evidensbaserat tillvägagångssätt som är patientcentrerat i motsats till klinikcentrerat (dvs. ”detta är vad jag förväntar mig av denna undersökning” jämfört med ”det är så här jag vill göra det/det är så här jag alltid har gjort det”). Stora variationer i klinisk praxis innebär en ökad risk för patienterna. Syftet med MBSS är att bedöma patientens fysiologiska mekanism med hjälp av en standardiserad uppsättning säkra, skräddarsydda kontrastmaterial baserade på långvarig evidens som simulerar en rad volymer och uppgifter som omfattar vätskor, halvsolider och fasta ämnen som leder till välgrundade och korrekta kliniska beslut om intagsstatus och/eller karaktären på det orala intaget.2,9,10 MBSS är inte en bedömning av utfodring; för att göra en bedömning av utfodring krävs det att man kontrollerar variabler som miljöfaktorer, övervakning, trötthet etc.8 Det är inte möjligt att göra en grundlig bedömning av utfodring på några få minuter samtidigt som patienten utsätts för strålning. Således kan en utbildad kliniker bedöma hur sväljningsmekanismen kommer att anpassa sig till interventioner utan att införa flera försök med ostandardiserade material under MBSS, vilket kan observeras genom uppföljningsobservationer under måltider eller terapeutiska utfodringssessioner.

Med MBSImP-metoden testas varierande volymer och viskositeter på ett selektivt sätt, eftersom det finns bevis som stöder förekomsten av modifiering av orofaryngeal och esofageal fysiologi med hjälp av standardiserade kontrastmaterial (barium). I länder där standardiserade material inte är tillgängliga arbetar kliniker som är utbildade i MBSImP-metoden för att uppnå intern konsistens för de kontrastmaterial som administreras under MBSS för att optimera testresultatens tillförlitlighet och validitet.

Alla försök bör också göras för att standardisera radiografisk datafångst, inspelning och betraktelseplan (laterala och främre-posteriora vyer).2,7,8 Klinikern bör utöva noggrannhet för att vidta de nödvändiga, men rimliga stegen för att fånga sväljningskontinuumet från läpparna till esofagus. Fluoroskopiutrustningen måste kunna göra kontinuerlig fluoroskopi eller 30 pulser per sekund.8 Tidigare arbete från vårt laboratorium har visat att fluoroskopiinställningar och inspelningsfrekvenser påverkar de detaljer som krävs för en noggrann bedömning av sväljningsfysiologin, vilket senare påverkar behandlingsbesluten.11 När kliniker utbildas med MBSImP-metoden är den genomsnittliga fluoroskopiexponeringen under 3 minuter, vilket inkluderar genomförande av kompensationsstrategier och sväljningsmanövrar.12

Kliniker måste öka sitt förtroende för MBSS-utförandet och resultaten genom att optimera sin förståelse för sväljningsmekanismen och hur den anpassar sig till olika bolustyper och sväljningsuppgifter. Detta förtroende och denna förståelse förbättras när man genomför ett systematiskt tillvägagångssätt och undviker att tyngdpunkten i utvärderingen flyttas bort från närvaron eller frånvaron av aspiration (även om det är viktig information som är en integrerad del av MBSS som diskuteras vidare nedan).

Fysiologiska komponenter av sväljning

MB MBSImP bedömer 17 fysiologiska komponenter av sväljningsnedsättning som härleds från bevis som finns tillgängliga i den vetenskapliga litteraturen och genom expertkonsensus av en panel bestående av 13 internationellt erkända specialister inom området för sväljning och sväljningssjukdomar.2 De 17 komponenterna grupperades inom tre funktionella områden för sväljning, och varje komponent bidrar på ett unikt sätt till bedömningen av den totala sväljningssvårigheten.2,7,8 Det orala området omfattar komponenter som är relaterade till oral inneslutning, oral tungmotilitet och oral bolusavföring.2,7,8 Det faryngeala området omfattar komponenter som är relaterade till skydd av luftvägarna och faryngeal bolusavföring. 2,7,8 Den esofageala domänen omfattar en komponent – esofageal bolusclearance vid upprätt clearance – som faller inom SLP:s verksamhetsområde. 2,7,8 En utbildad kliniker kan fånga upp försämring genom att observera komponenter över bolusvolymer/konsistenser för att formulera ett övergripande intrycksvärde för varje sväljningskomponent.2,7,8 MBSImP har också utformats för att fånga upp försämring även när alla sväljningsförsök inte är möjliga under MBSS (t.ex, patientsäkerhet, läkarordination).2,7,8

Oral domän

1. Läppstängning
2. Tungekontroll under bolushållning
3. Bolusförberedelse/masticering
4. Bolustransport/språklig rörelse
5. Oralrest
6. Initiering. av sväljning från svalget

Faryngealt område

1. Sväljning från mjuka gommen
2. Sväljning från svalget
3. Förre hyoideumexkursion
4. Epiglottisk rörelse
5. Laryngeal vestibulär stängning
6. Pharyngeal stripping wave
7. Pharyngeal kontraktion
8. Pharyngoesophageal segment öppning
9. Tungbasen retraktion
10. Pharyngeal residue

Esophageal Domain

1. Esophageal clearance in upright position

Dessa fysiologiska komponenter har testats och fortsätter att testas för deras samband med andra viktiga faktorer, såsom allmän hälsa, oralt intag, näringsstatus och livskvalitet.2 Tidigare och nya bevis stöder relevansen av MBSImP-komponenternas poäng för patientens sväljfunktion. Stora kohorter av patienter, noggrann forskning och multivariat statistisk analys krävs för att genomföra sådana studier som pågår i våra laboratorier.

Kommentar om aspiration

MBSS är inte ett ”godkänt eller underkänt test” baserat på förekomst eller avsaknad av aspiration (dvs. inträde av intagit material i luftvägarna).8 Aspiration är varken ett nödvändigt eller tillräckligt mått på sväljningssvårigheter, eftersom det kan finnas en försämring utan åtföljande aspiration som observeras under en MBSS.8 Målet med MBSS är att fastställa den fysiologiska orsaken till luftvägsinvasionen för att kunna tjäna som fokus för riktad intervention eller återställande.8 Eftersom poäng inte ingår i MBSImP:s poängsättning rekommenderas att den validerade Penetration-Aspiration Scale (PAS)13 används tillsammans med MBSImP för att fånga upp denna information om sväljningssäkerheten, och den bör utvärderas parallellt.1,7,8

Slutsats

För närvarande är cirka 3 000 kliniker och 5 000 doktorander inskrivna i utbildningsprogrammet MBSImP online. Utbildade och registrerade användare finns i alla 50 stater i USA, 10 provinser i Kanada och ytterligare 17 länder runt om i världen. Antalet diplomerade logopedprogram som använder MBSImP i sina dysfagikurser uppgick till 80 under 2014. Utvärdering av orofaryngeal sväljningsfysiologi bör utföras av likartat utbildade kliniker med liknande specialistutbildning och meriter från program med standardiserade kursplaner som inkluderar rigorös kompetensbedömning. MBSImP är ett standardiserat tillvägagångssätt för undervisning, bedömning och rapportering av fysiologisk sväljningsnedsättning baserat på observationer under en MBSS – allt detta är nödvändigt för att fånga och kommunicera den komplexa process som sker under normal och nedsatt sväljning.

Om författarna

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow är professor vid institutionen för öron- och halsläkare och huvud- och nackkirurgi vid College of Medicine och vid institutionen för hälsovetenskap och forskning vid College of Health Professions vid Medical University of South Carolina (MUSC). Hon är chef för MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Hon är också föreståndare för doktorandprogrammet i hälso- och rehabiliteringsvetenskap vid MUSC. Hon är för närvarande biträdande redaktör för tidskriften Dysphagia och har tidigare varit biträdande redaktör för Journal of Speech-Language-Hearing Research. Hon är tidigare ordförande för Dysphagia Research Society och tidigare ordförande för Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S). Hennes forskning har tidigare och finansieras för närvarande av National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) och Veterans Affairs (VA RR&D).

Oppgifter: Forskning och utveckling av MBSImP finansierades delvis av NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics och Mark and Evelyn Trammell Foundation. Dr Martin-Harris får också royalties och talarvoden från Northern Speech Services. Hon får lön från MUSC och får för närvarande bidrag från NIH/NIDCD och VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS är en forskningsforskare vid Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center och postdoktoral stipendiat vid avdelningen för öron-, hals- och nackkirurgi vid College of Medicine vid Medical University of South Carolina (MUSC). Hon är också logoped vid MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Hennes forskning finansieras för närvarande av Veterans Affairs (VA RR&D).

Oppgifter: Focht får lön från MUSC och Medical University Hospital Authority. VA finansierar för närvarande hennes forskning.

1. Agency for health quality research. Translating research into practice (TRIP)-II. Faktablad. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysfagi. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manual för videofluorografisk undersökning av sväljning. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1993.
4. Logemann JA. Utvärdering och behandling av sväljningsstörningar. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Oropharyngeal and esophageal swallowing impairment: Association and predictive value of Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM©© and combined multichannel intraluminal impedence-esophageal manometry. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Jämförelse av fynd av esofagal skärm på videofluoroskopi med resultat av fullständigt esofagram. Head Neck. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Modifierad profil för nedsatt förmåga att svälja med barium. https://www.mbsimp.com. Accessed February 4, 2015.
8. Martin-Harris B. Standardiserad träning i sväljningsfysiologi: evidensbaserad bedömning med hjälp av metoden Modified Barium Swallowing Impairment Profile. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; In press.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. En randomiserad studie av tre interventioner för aspiration av tunna vätskor hos patienter med demens eller Parkinsons sjukdom. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Jämförelse av 2 interventioner vid aspiration av vätska på förekomsten av lunginflammation: en randomiserad studie. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysfagi. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Strålningsexponeringstid under MBSS: påverkan av sväljningssvårighetens svårighetsgrad, medicinsk diagnos, klinikerfarenhet och användning av standardiserade protokoll. Dysfagi. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. En skala för penetration-aspiration. Dysfagi. 1996;11:93-98.