Förlust av levande hjärtmuskel till följd av kranskärlsocklusion. MI eller relaterade syndrom (akut koronarsyndrom eller instabil angina pectoris) uppstår vanligen när ett ateromatöst plack i en kranskärl bryts och den resulterande proppen blockerar det skadade blodkärlet. Perfusionen av den muskelvävnad som ligger nedströms från den blockerade artären går förlorad. Om blodflödet inte återställs inom några timmar dör hjärtmuskeln. Synonym: hjärtinfarkt

Akut hjärtinfarkt drabbar 1,1 miljoner människor varje år och ca 350 000 av dem dör. Sannolikheten att dö av hjärtinfarkt är relaterad till patientens underliggande hälsotillstånd, om arytmier som ventrikelflimmer eller ventrikulär takykardi förekommer och hur snabbt patienten söker läkarvård och får lämplig behandling (t.ex. trombolysläkemedel, angioplastik, trombocythämmande läkemedel, betablockerare och intensiv elektrokardiografisk övervakning). Se: illustration; avancerat hjärt- och lungräddningssystem; ateroskleros; hjärtstillestånd; plötslig död

Etiologi

Bevisade riskfaktorer för hjärtinfarkt är tobaksbruk, diabetes mellitus, onormalt höga kolesterolnivåer, högt blodtryck, kön, hög ålder, fetma, fysisk inaktivitet, kronisk njursjukdom, familjehistoria av hjärtinfarkt i tidig ålder samt förlust av albumin i urinen. Viss forskning tyder på att höga nivåer av C-reaktivt protein och andra tillstånd också kan leda till ökad risk.

Symtom

Klassiska symtom på hjärtinfarkt hos män är en gradvis begynnande smärta eller tryck, som upplevs som mest intensivt i mitten av bröstet och som strålar ut i nacke, käke, axlar eller armar, och som varar i mer än en halvtimme. Smärtan är vanligtvis matt eller tung snarare än skarp eller stickande och är ofta förknippad med svår andning, illamående, kräkningar och kraftig svettning. Den kliniska presentationen varierar dock avsevärt, och tydliga presentationer ses hos kvinnor och äldre, där t.ex. oförklarlig andfåddhet ofta är det primära symtomet. Många patienter kan förväxla sina symtom med matsmältningsbesvär, tarmgaser eller muskelvärk. Ungefär en tredjedel av alla hjärtinfarkter är kliniskt tysta, och nästan hälften uppvisar atypiska symtom. Ofta har patienter som drabbas av MI haft angina pectoris i flera veckor tidigare och helt enkelt inte känt igen det.

Diagnos

En förenlig anamnes som är associerad antingen med segmentförhöjning (på ett 12-ledarelektrokardiogram) eller med förhöjda blodnivåer av hjärtmuskelenzymer som troponiner eller kreatinkinas kan fastställa diagnosen. En ST-segmenthöjning på mer än 1 mm över baslinjen i minst två sammanhängande prekordiala ledningar eller två intilliggande ledningar i extremiteterna tyder på myokardskada. Hjärtinfarkter med denna bild kallas ST-segmenthöjningsinfarkt (STEMI). Detta fynd indikerar vanligtvis betydande muskelskador i infarktområdet, en sämre prognos och en högre förekomst av komplikationer (arytmier, kardiogen chock) än vid en icke-ST-segmenthöjningsinfarkt (NSTEMI). Differentialdiagnosen av bröstsmärta måste alltid övervägas noggrant eftersom andra allvarliga sjukdomar, såsom lungemboli, perikardit, aortadissektion, esofagusruptur, akut kolecystit, esofagit eller mjältruptur kan efterlikna MI.

Behandling

Myokardinfarkt är ett medicinskt akutfall; diagnos och behandling bör inte fördröjas. Personer som upplever symtom som tyder på hjärtinfarkt bör få lära sig att ringa 112 omedelbart och tugga och svälja aspirin. Syrgas administreras med 4 l/min så snart den är tillgänglig. Historia samlas in under de första minuterna efter intagningen, även om ett 12-lednings-EKG görs och blod tas för biomarkörer. Hjärtatroponiner kanske inte förhöjs förrän 4 timmar eller mer efter det att symtomen har börjat. Om patienten är hypotensiv eller befinner sig i kardiogen chock bedöms högersidiga EKG-avledningar för att upptäcka en högerkammarinfarkt. En intravenös anslutning upprättas tillsammans med kontinuerlig hjärtövervakning, och läkemedel (som kan omfatta tuggad aspirin, hepariner eller andra läkemedel som hämmar trombocytaggregation, nitroglycerin, intravenöst morfin och betablockerare) administreras enligt föreskrift. Smärtan bedöms på en intensitetsskala från 1 till 10, och morfin 2 till 10 mg administreras intravenöst, med ökande doser på 2 till 8 mg var femte till femtonde minut tills lindring uppnås. Betablockerare (t.ex. metoprolol eller atenolol) minskar myokardiets syrebehov, vilket bidrar till att begränsa mängden skadad hjärtmuskel. En intravenös betablockerare bör ges om patienten är hypertonisk eller har takyarytmi så länge inga kontraindikationer föreligger. Patienter med STEMI som anländer till sjukhuset inom 6 timmar efter symtomdebut behandlas med fibrinolytisk behandling eller perkutan koronar intervention (PCI). Målet för fibrinolytisk behandling är 30 minuter efter symtomdebut (från dörr till nål) och för PCI 90 minuter (från dörr till ballonguppblåsning). Absoluta kontraindikationer för fibrinolytisk behandling omfattar tidigare intrakraniell blödning eller ischemisk stroke inom 3 månader ( intrakraniell malignitet), aktiv blödning eller blödningsrubbningar (utom menstruation), signifikant stängt huvud- eller ansiktstrauma inom 3 månader (kända strukturella cerebrala vaskulära lesioner) och misstänkt aortadissektion. Reperfusion är det omedelbara målet, vilket vanligtvis bäst uppnås med ballongangioplastik och endovaskulär stentplacering, även om akut koronar bypass-kirurgi kan behövas i de fall då PCI misslyckas. En ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme) administreras inom 24 timmar efter en STEMI för att undertrycka renin-angiotensin-aldosteronsystemet och förhindra överdriven vätskeretention. ACE-hämmare förhindrar också omvandling av angiotensin I till angiotensin II (en potent vasokonstriktor) och minskar därmed efterbelastningen för att bidra till att förhindra hjärtsvikt.

Vid hjärtinfarkt som kompliceras av lungödem ges diuretika och dobutamininfusioner kan vara nödvändiga för att öka hjärtminutvolymen. Sträng glukoskontroll (hålla blodsockret under 150 mg/dl, och helst inom normalområdet) minskar dödligheten vid akut hjärtinfarkt. Hypotoni och cirkulationskollaps förekommer ofta hos patienter med betydande RV-infarkter, och vätskeprov ges för att optimera RV-förspänningen. Om detta inte lyckas kommer patienten med RV-infarkt att behöva inotropt stöd, korrigering av bradykardi och åtgärder för att uppnå atrioventrikulär synkronisering (kardioversion vid förmaksflimmer etc.). Hos patienter med ventrikulära arytmier kan defibrillering eller kardioversion, lidokain-, vasopressin- eller amiodaroninfusioner eller andra läkemedel vara nödvändiga. Anemiska patienter (hematokrit mindre än 30 eller patienter som blöder aktivt) gynnas av blodtransfusioner (packade röda blodkroppar).

Med modern vård överlever cirka 95 % av de patienter med akut hjärtinfarkt som anländer till sjukhuset i tid. Dessa patienter hänvisas till näringsterapeuter för att lära sig att använda fett- och kolesterolsnål kost och till hjärtrehabiliteringsprogram för träning, tobaksavvänjning och psykosocialt stöd.

Patientvård

Akutvård: Vid intagningen förklaras alla diagnostiska och behandlingsförfaranden kortfattat för att minska stress och ångest. Kontinuerlig elektrokardiografisk övervakning används för att identifiera förändringar i hjärtrytm, frekvens och konduktion. Plats, strålning, kvalitet, svårighetsgrad och frekvens av bröstsmärta dokumenteras och lindras med intravenöst morfin. Blödning är den vanligaste komplikationen vid trombocythämmande, antikoagulerande och fibrinolytiska behandlingar. Blodstatus, protrombintid och aktiverad partiell tromboplastintid övervakas dagligen. Man undersöker om det finns tecken på blödning vid intravenösa platser. Vätskebalansen och lungstatus övervakas noga för att upptäcka tecken på vätskeretention och överbelastning. Andningsljud auskulteras för att hitta krackeleringar (som kan försvinna genom att patienten får hosta om de orsakas av atelektas, eller som kan tyda på lungödem om de inte gör det). Hjärtljud auskulteras för att upptäcka S3- eller S4-galopper eller nya hjärtbrusningar. Patientvård och andra aktiviteter bör organiseras så att det finns perioder av oavbruten vila. Avföringsmjukare ordineras för att förhindra att man anstränger sig under avföring, vilket kan orsaka vagal stimulering och sänka hjärtfrekvensen. Antiembolismstrumpor hjälper till att förebygga venostasis och djup ventrombos. Känslomässigt stöd ges för att minska stress och ångest. Anpassningsstörningar och depression förekommer ofta hos MI-patienter, och patienten och familjen får hjälp att hantera dessa känslor. Stresstester, koronarangiografi, bilddiagnostik, reperfusionstekniker och andra ingrepp förklaras. Patienten får hjälp att hantera förändringar i hälsostatus och självuppfattning.

Ambulansvård: Hjärtrehabilitering börjar så snart patienten är fysiologiskt stabil. Målet med hjärtrehabiliteringen är att patienten ska etablera en hälsosam livsstil som minimerar risken för en ny MI. Ambuleringen ökas långsamt, och ett lågt löpbandstest kan beställas före utskrivning för att fastställa motionstolerans och risken för framtida hjärtinfarkter. Patienterna lär sig inte bara att mäta sin puls utan också att bedöma sin reaktion på träning i termer av trötthet, lätthet att andas och upplevd arbetsbelastning. Efter utskrivningen ökar man långsamt träningen, först under noggrann övervakning av övervakad hjärtrehabilitering och sedan mer självständigt. Patienten får också information om en diet med låg halt av mättat fett, lågt kolesterolvärde och låg kalorihalt, t.ex. DASH-planen (Dietary Approaches to Stop Hypertension), återupptagande av sexuell aktivitet, arbete och andra aktiviteter. Patienten får information om önskade och negativa effekter av alla läkemedel: Aspirinbehandling förskrivs vanligtvis som pågående trombocythämmande behandling (med eller utan klopidogrel), men patienterna bör varnas för blödningsrisken och uppmanas att undvika produkter som innehåller ibuprofen, som blockerar aspirins trombocythämmande effekter. Rökstopp är en viktig förebyggande åtgärd mot framtida hjärtinfarkter. Högt blodtryck, fetma, ogynnsamma kolesterolvärden och diabetes mellitus bör också hanteras noggrant för att förebygga framtida hjärtinfarkter. Alkoholintaget bör begränsas till 1 drink per dag (kvinnor) och 2 drinkar per dag (män). Möjligheter skapas för patienter och familjer att dela med sig av sina känslor och få realistisk bekräftelse på vanliga farhågor.