Tunntarmens mesenterium utgår från mesenteriumroten (eller mesenterialroten) och är den del som är kopplad till strukturerna framför kotpelaren. Roten är smal, cirka 15 cm lång, 20 cm bred och är riktad snett från den duodenojejunala flexuren på vänster sida av den andra ländkotan till den högra sakroiliakaleden. Mesenteriets rot sträcker sig från den duodenojejunala flexuren till den ileocaekala korsningen. Denna del av tunntarmen är belägen centralt i bukhålan och ligger bakom det tvärgående kolonet och det stora omentum.
Mesenteriet fäster vid kolonet vid den gastrointestinala marginalen och fortsätter som de olika regionerna av mesocolon. Delarna av mesocolon har fått sina namn från den del av tjocktarmen som de fäster vid. Dessa är det transversala mesokolet som fäster vid det transversala kolonet, det sigmoida mesokolet som fäster vid det sigmoida kolonet, mesoappendix som fäster vid blindtarmen och mesorectum som fäster vid den övre tredjedelen av rektum.
Mesokolonregionerna lärdes traditionellt ut som separata sektioner med separata infästningar i den bakre bukväggen. År 2012 genomfördes de första detaljerade observations- och histologiska studierna av mesocolonet och detta avslöjade flera nya fynd. Studien omfattade 109 patienter som genomgick öppen, elektiv, total abdominell kolektomi. Anatomiska observationer registrerades under operationen och på de postoperativa proverna.
Dessa studier visade att mesocolonet är kontinuerligt från ileocaecal till rectosigmoidnivån. Det visades också att en mesenterisk sammanflöde sker vid ileocaecal- och rectosigmoid-gränserna samt vid hepatiska och mjältflexurerna och att varje sammanflöde innefattar peritoneala och omentala fästen. Det visades att det proximala rektum har sitt ursprung vid sammanflödet av mesorectum och mesosigmoid. Ett plan som upptas av den perinefrikanska fascian separerar hela tunntarmens mesenterium och mesocolon från retroperitoneum. Djupt i bäckenet sammanstrålar detta fascia för att ge upphov till det presakrala fascia.
Flexural anatomiRedigera
Flexural anatomi beskrivs ofta som ett svårt område. Den förenklas när varje flexur betraktas som centrerad på en mesenterisk kontiguitet. Den ileokaekala flexuren uppstår vid den punkt där ileum är sammanhängande med caecum runt den ileokaekala mesenteriska flexuren. På samma sätt bildas den hepatiska flexuren mellan höger mesocolon och tvärgående mesocolon vid den mesenteriska sammanflödet. Den kolonala delen av hepatiska flexuren dras runt detta mesenteriska sammanflöde. Dessutom bildas mjältflexuren av mesenterikkonfluensen mellan det transversala och det vänstra mesocolonet. Den kolonala delen av mjältflexuren finns lateralt till mesenterikkonfluensen. Vid varje flexur ligger ett kontinuerligt peritonealveck utanför kolon-/mesokolkomplexet som binder detta till den bakre bukväggen.
MesokolonregionerRedigera
Transverse mesokolon är den del av mesokolonet som är knuten till det transversala kolonet och som ligger mellan kolikflexurerna.
Sigmoidmesocolon är den region av mesenteriet till vilken sigmoidkolonet är fäst vid den gastrointestinala mesenteriska marginalen.
Mesoappendix är den del av mesocolonet som förbinder ileum med appendix. Den kan sträcka sig till appendixens spets. Den omsluter den appendiculära artären och venen samt lymfkärl, nerver och ofta en lymfkörtel.
Mesorektum är den del som är fäst vid den övre tredjedelen av rektum.
PeritonealveckEdit
En förståelse för mesenterialorganets makroskopiska struktur innebar att associerade strukturer – peritonealveck och kongenitala och omentala adhesioner – kunde bedömas bättre. Tunntarmens mesenteriska veck uppstår där tunntarmens mesenterium viker sig på den bakre bukväggen och fortsätter lateralt som höger mesokolon. Vid mobilisering av tunntarmsmesenteriet från den bakre bukväggen snittas detta veck, vilket ger tillgång till gränssnittet mellan tunntarmsmesenteriet och retroperitoneum. Faltet fortsätter vid den inferolaterala gränsen för den ileocaecala korsningen och vänder sig cefalad som det högra parakoliska peritonealvecket. Detta veck delas under mobiliseringen från lateral till medial, vilket gör det möjligt för kirurgen att i serie lyfta höger kolon och tillhörande mesenterium från den underliggande fascian och retroperitoneum. Vid hepatiska flexuren vänder det högra laterala peritonealvecket och fortsätter medialt som det hepatokoliska peritonealvecket. Genom att dela viken på detta ställe kan man avskilja den kolonala komponenten av leverflexuren och mesokolonet från retroperitoneum.
Interponerat mellan leverflexuren och mjälteflexuren fäster det stora omentumet vid tjocktarmen längs ytterligare ett band eller veck av peritoneum. Dissektion genom detta ger tillgång till den cefalad (övre) ytan av det transversala mesocolonet. Fokala adhesioner binder ofta fast det stora omentumet vid den cefaladala sidan av det transversala mesocolonet. Det vänstra kolonet är förknippat med en liknande anatomisk konfiguration av peritonealveck; mjältperitonealvecket är sammanhängande med det vänstra laterala parakoliska peritonealvecket vid mjältflexuren. Delning av den sistnämnda gör det möjligt att separera vänster kolon och tillhörande mesenterium från den underliggande fascian och frigöra det från retroperitoneum. Det vänster laterala parakoliska peritonealvecket fortsätter distalt vid den laterala aspekten av den rörliga komponenten av mesosigmoideum.
MikroanatomiRedigera
Detaljering av den makroskopiska strukturen hos det mesenteriska organet gjorde det möjligt att nyligen karaktärisera de histologiska och elektronmikroskopiska egenskaperna. Den mikroskopiska strukturen hos mesocolon och tillhörande fascia är konsekvent från ileocecal till mesorectal nivå. Ett ytligt mesothel och underliggande bindväv är allmänt synliga. Adipocytlober i mesokolonkroppen är åtskilda av fibrösa septae som härrör från submesothelial bindväv. När mesocolonet ligger i anslutning till retroperitoneum är mesocolonet och det underliggande retroperitoneumet åtskilda av två mesothelskikt. Mellan dessa finns Toldts fascia, ett diskret lager bindväv. Lymfatiska kanaler finns i mesokolisk bindväv och i Toldts fascia.
UtvecklingEdit
Dorsalt mesenteriumEdit
Den primitiva tarmen är upphängd från den bakre bukväggen av det dorsala mesenteriet. Mag-tarmkanalen och det tillhörande dorsala mesenteriet är indelade i för-, mellan- och bakgutregioner baserat på respektive blodtillförsel. Förgutet försörjs av celiakuströmmen, mellangärdet försörjs av arteria mesenterica superior (SMA) och bakgärdet försörjs av arteria mesenterica inferior (IMA). Denna uppdelning är etablerad vid den fjärde utvecklingsveckan. Därefter genomgår mellangärdet en period av snabb förlängning, vilket tvingar det att bryta sig ut genom naveln. Under herniationen roterar mellangärdet 90° moturs runt SMA:s axel och bildar mellangärdeslingan. Den kraniala delen av slingan rör sig åt höger och den kaudala delen av slingan rör sig åt vänster. Denna rotation sker ungefär vid den åttonde utvecklingsveckan. Den kraniala delen av slingan kommer att utvecklas till jejunum och större delen av ileum, medan den kaudala delen av slingan så småningom bildar den avslutande delen av ileum, den stigande tjocktarmen och de första två tredjedelarna av den tvärgående tjocktarmen. När fostret växer sig större dras den mellersta tarmslingan tillbaka genom naveln och genomgår ytterligare en 180° rotation, vilket ger en total rotation på 270°. Vid denna tidpunkt, omkring 10 veckor, ligger blindtarmen nära levern. Härifrån rör den sig i kranial till kaudal riktning för att slutligen ligga i den nedre högra delen av bukhålan. Denna process leder till att den stigande tjocktarmen ligger vertikalt i den laterala högra delen av bukhålan i anslutning till den bakre bukväggen. Det nedåtgående kolonet intar en liknande position på vänster sida.
Under dessa topografiska förändringar genomgår det dorsala mesenteriet motsvarande förändringar. I de flesta anatomiska och embryologiska läroböcker står det att efter att ha antagit ett slutgiltigt läge försvinner det stigande och det nedåtgående mesokolet under embryogenesen. Embryology-An Illustrated Colour Text: ”Större delen av mellangärdet behåller det ursprungliga dorsala mesenteriet, även om delar av duodenum som härstammar från mellangärdet inte gör det. Mesenteriet i anslutning till det stigande kolonet och det nedåtgående kolonet resorberas, vilket gör att dessa delar av kolonet kommer i nära kontakt med kroppsväggen.” I The Developing Human skriver författaren att ”mesenteriet i det stigande kolonet smälter samman med det parietala peritoneumet på denna vägg och försvinner; följaktligen blir det stigande kolonet också retroperitonealt”. För att förena dessa skillnader har flera teorier om den embryologiska mesenterialutvecklingen föreslagits, däribland teorierna om ”regression” och ”glidning”, men ingen av dem har blivit allmänt accepterad.
Den del av det dorsala mesenteriet som fäster vid magsäckens större krökning kallas dorsalt mesogastrium. Den del av det dorsala mesenteriet som hänger upp tjocktarmen kallas mesokolon. Det dorsala mesogastriet utvecklas till det stora omentum.
Ventrala mesenterietRedigera
Utvecklingen av septum transversum deltar i bildandet av diafragman, medan den kaudala delen i vilken levern växer in bildar det ventrala mesenteriet. Den del av det ventrala mesenteriet som fäster vid magsäcken kallas ventralt mesogastrium.
Det mindre omentum bildas, genom en gallring av mesodermen eller ventralt mesogastrium, som fäster magsäcken och tolvfingertarmen vid den främre bukväggen. Genom den efterföljande tillväxten av levern delas detta blad av mesoderm i två delar – det mindre omentum mellan magsäcken och levern, och de falciforma och koronära ligamenten mellan levern och bukväggen och diafragman.
Hos den vuxne är det ventrala mesenteriet den del av bukhinnan som ligger närmast naveln.