Menstruationen sker månadsvis under hela kvinnans reproduktiva liv. Menarche (den första menstruationscykeln) inträffar normalt mellan 11 och 15 års ålder och klimakteriet mellan 45 och 55 års ålder. Den normala varaktigheten för en enskild cykel är 21-35 dagar.

I den här artikeln kommer vi att fokusera på de reproduktiva hormonerna, äggstockscykeln och livmodercykeln.

Hypotalamus-hypofys- och gonadaxeln (HPG-axeln)

Hypotalamus, den främre hypofysen och gonadkörtlarna (äggstockarna) arbetar tillsammans för att reglera menstruationscykeln. För mer information om hur detta börjar, se Puberteten. Gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) från hypotalamus stimulerar frisättning av luteiniserande hormon (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) från främre hypofysen. LH och FSH är gonadotropiner som främst verkar på äggstockarna i det kvinnliga könsorganet:

• FSH binder till granulosaceller för att stimulera follikeltillväxt, möjliggöra omvandling av androgener (från theca-cellerna) till östrogener och stimulera inhibinutsöndring
• LH verkar på theca-cellerna för att stimulera produktion och utsöndring av androgener

Menstruationscykeln styrs av feedback-system:

• Moderata östrogennivåer utövar negativ återkoppling på HPG-axeln
• Höga östrogennivåer (i avsaknad av progesteron) ger positiv återkoppling på HPG-axeln
• Östrogen i närvaro av progesteron utövar negativ återkoppling på HPG-axeln
• Inhibin hämmar selektivt FSH vid den främre hypofysen

Figur 1 – Återkopplingssystem som verkar på HPG-axeln

Ovariecykeln

Follikelfasen

Follikelfasen markerar början på en ny cykel när folliklar (oocyter omgivna av stromaceller) börjar mogna och förbereder sig för att frigöra en oocyt.

I början av en ny cykel (menses) är produktionen av äggstockshormoner liten och follikeln börjar utvecklas oberoende av gonadotropiner eller äggstockssteroider. På grund av de låga steroid- och inhibinnivåerna finns det liten negativ återkoppling på HPG-axeln, vilket resulterar i en ökning av FSH- och LH-nivåerna. Dessa stimulerar follikeltillväxten och östrogenproduktionen.

Endast en dominant follikel kan fortsätta till mognad och fullfölja varje menstruationscykel. När östrogennivåerna stiger minskar den negativa återkopplingen FSH-nivåerna och endast en follikel kan överleva och de andra folliklarna bildar polarkroppar.

Follikulärt östrogen blir så småningom tillräckligt högt för att initiera positiv återkoppling vid HPG-axeln, vilket ökar nivåerna av GnRH och gonadotropiner. Effekten återspeglas dock endast i LH-nivåerna (LH-ökningen) på grund av det ökade follikulära inhibinet, som selektivt hämmar FSH-produktionen vid främre hypofysen. Granulosacellerna blir luteiniserade och uttrycker receptorer för LH.

Ovulation

Som svar på LH-vågen spricker follikeln och den mogna oocyten assisteras till äggledaren av fimbria. Där förblir den livskraftig för befruktning i cirka 24 timmar.

Efter ovulationen förblir follikeln luteiniserad och utsöndrar östrogen och nu även progesteron, vilket återgår till negativ återkoppling på HPG-axeln. Detta tillsammans med inhibin (hämmar FSH) fördröjer cykeln i väntan på befruktning.

Lutealfasen

Luteumkroppen är den vävnad i äggstocken som bildas på den plats där follikeln har brutits efter ägglossningen. Den producerar östrogener, progesteron och inhibin för att upprätthålla förutsättningarna för befruktning och implantation.

I slutet av cykeln, i avsaknad av befruktning, återgår corpus luteum spontant efter 14 dagar. Det sker en betydande minskning av hormonerna, vilket lindrar den negativa återkopplingen och återställer HPG-axeln så att den är redo att påbörja cykeln igen.

Om befruktning sker producerar embryots syncytiotrophoblast humant choriongonadotropin (HcG), vilket har en luteiniserande effekt och upprätthåller corpus luteum. Det stöds av placenta HcG och producerar hormoner för att stödja graviditeten. Vid cirka fyra månaders graviditet kan placenta producera tillräckligt med steroidhormon för att kontrollera HPG-axeln.

Figur 2 – Den ovariella cykeln, som kännetecknas av förändringar i nivåerna av LH och FSH.

Uteruscykeln

Proliferativ fas

Efter menses löper den proliferativa fasen parallellt med den follikulära fasen och förbereder fortplantningsområdet för befruktning och implantation. Östrogen initierar bildandet av äggledare, förtjockning av endometriet, ökad tillväxt och motilitet hos myometriet och produktion av ett tunt alkaliskt cervixslem (för att underlätta transporten av spermier).

Sekretorisk fas

Den sekretoriska fasen löper parallellt med den luteala fasen. Progesteron stimulerar ytterligare förtjockning av endometriet till en körtelformig sekretorisk form, förtjockning av myometriet, minskad motilitet hos myometriet, produktion av tjockt surt cervixslem (en fientlig miljö för att förhindra polyspermier), förändringar i bröstvävnaden och andra metaboliska förändringar.

Mens

Mens markerar början på en ny menstruationscykel. Den inträffar i avsaknad av befruktning när corpus luteum har brutits ner och livmoderns innerslemhinna har avgjorts. Menstruationsblödningen varar vanligtvis mellan 2-7 dagar med 10-80 ml blodförlust.

Figur 3 – Livmoderns cykel; menses, proliferativa och sekretoriska faser.

Klinisk relevans – Primär dysmenorré

Dysmenorré (smärtsamma menstruationer) är det vanligaste gynekologiska symptomet. Patienterna kan beskriva det som en ”krampig” smärta i nedre delen av buken som börjar i samband med menstruationen. Patienterna kan tycka att smärtan är förknippad med andra symtom, t.ex. illamående, illamående, kräkningar och yrsel.

Etiologin är ännu inte klarlagd. Kliniker tror att överdriven frisättning av prostaglandiner från endometrieceller bidrar. Detta leder till vasospasm i spiralartären och ökade myometriala sammandragningar.

Som ett resultat av detta kan patienterna hantera sitt tillstånd genom livsstilsförändringar som att sluta röka, analgesi, hormonella preventivmedel och icke-farmakologiska åtgärder som värmekuddar.

Endometrios:

Endometrios är ett tillstånd där patienterna upplever att det växer ut endometrial vävnad utanför livmodern. Det kan visa sig med:

• Excessivt smärtsamma menstruationskramper
• Tunga blödningar under menses
• Smärta vid samlag (dyspareunia)
• Infertilitet
• Känsla av ofullständig avföring av avföring (tenesmus)

Läkare kan utföra en laparoskopi för att ta en biopsi av eventuell misstänkt vävnad för att bekräfta diagnosen. För att behandla kan patienterna ta smärtlindring och hormonell behandling. I allvarliga fall kan ett kirurgiskt ingrepp vara nödvändigt.