”Det finns också en teori som bygger på att det finns vissa tidsavvikelser i den cirkadiska rytmen hos många deprimerade patienter, och eftersom ljus kan korrigera tidsavvikelser kan det fungera”, tillade han. ”I dag finns det bevis för båda teorierna och bevis mot båda teorierna. Jag tror inte att den teoretiska grunden ännu är fastställd. Men behandlingen har ändå prövats och den fungerar.”

Antaliga försök från Europa, Japan och USA tyder på att starkt ljus är fördelaktigt vid behandling av såväl icke-säsongsbetonad som säsongsbetonad depression (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al, 1995), påpekade Kripke.

”Svaret är ganska snabbt, ofta inom en vecka eller två, vilket är snabbare än svaret på antidepressiva läkemedel eller psykoterapi”, sade han.

(Andra studier har funnit blygsamma eller inga tydliga fördelar med ljusbehandling av depressioner som inte är säsongsbetingade -Ed.)

Kripke och hans kollegor har också genomfört kliniska studier av starkt ljus. Redan 1981 rapporterade han att starkt ljus hade en antidepressiv effekt hos patienter med icke-säsongsmässiga stora depressiva störningar. Även om en enda timmes ljusbehandling endast gav en minskning av depressionsklassificeringen med ca 12 % jämfört med placebo, var resultatet statistiskt signifikant hos de första sju patienterna.

1992 rapporterade Kripke och kollegor om sin enveckorsstudie av veteraner med depression som var inlagda på sjukhus på ett Veterans Affairs Medical Center. Veteranerna hade icke-säsongsmässiga stora depressiva störningar eller deprimerade former av bipolär sjukdom. Dessutom hade majoriteten av patienterna komorbiditeter, t.ex. missbruksproblem. Tjugofem patienter randomiserades till behandling med starkt vitt ljus (2 000 till 3 000 lux) och 26 patienter randomiserades till placebokontrollbehandling med svagt rött ljus.

”Inom en vecka efter behandling med starkt ljus minskade de 25 patienterna sina depressionspoäng med cirka 18 procent, medan de 26 placebopatienterna inte förbättrades alls”, säger Kripke.

För närvarande pågår en studie som utförs av Kripkes kollega, Richard Loving, Ph.D., R.N., på avdelningen för psykiatri vid University of California San Diego. Loving har studerat unipolära icke-säsongsdeprimerade öppenvårdspatienter som behandlas med antidepressiva läkemedel tillsammans med en halv natts sömnbrist följt av administrering av ljusbehandling.

”Det finns belägg för att en halv natts sömnbrist kan förstärka ljusbehandlingssvaret”, säger Kripke. ”Faktum är att Loving har funnit att med denna trippelkombination hade patienterna som fick det ljusa ljuset en 30-procentig förbättring inom en vecka jämfört med den grupp som behandlades med placebo-ljus och i övrigt samma medicinering och sömnbrist. Det är ett mycket dramatiskt svar av liknande eller större omfattning än vad man skulle kunna få med Prozac på 12 till 16 veckor. Den studien är mycket liten och pågår fortfarande, men den liknar den studie som Neumeister gjorde vid universitetet i Wien på inneliggande patienter med ungefär samma resultat.”

För patienter med svår depression har Neumeister och kollegor studerat om ljusterapi som börjar på morgonen efter en partiell sömnbrist kan förhindra ett återfall efter sömnbrist. (Hos vissa patienter med major depressiv sjukdom leder partiell sömnbrist till en uttalad minskning av depressiva symtom. Den gynnsamma effekten försvinner dock vanligen efter en natt med återhämtningssömn). I studien fick alla patienter en antidepressiv medicinering, som hölls konstant före och under studieperioden. Neumeister och kollegor fann att starkt ljus förlängde de antidepressiva effekterna av partiell sömnbrist i upp till sju dagar.

Baserat på dessa studier anser Kripke att ”en kliniker skulle göra klokt i att gå vidare med standardterapi och lägga till starkt ljus”. Han tillade: ”Jag skulle bara rekommendera att enbart använda starkt ljus för den patient som av någon anledning inte ville acceptera eller inte kunde tolerera standardbehandling. Gravida kvinnor, små barn vars föräldrar är nervösa för att börja ge dem en läkemedelsbehandling eller patienter som haft allergiska reaktioner eller andra biverkningar med antidepressiva läkemedel skulle vara vanliga exempel.”

En annan kandidatgrupp skulle kunna vara deprimerade personer som för närvarande inte får behandling, föreslog Kripke.

”Vi vet att majoriteten av de amerikaner som är deprimerade inte ber om att få behandling. Så det finns en mycket stor del av den deprimerade befolkningen som av filosofiska skäl inte vill använda sig av standardbehandling, men som kanske är mer villiga att använda ljusljus.”

För sina egna patienter som lider av en nydiagnostiserad säsongsbetonad eller icke-säsongsbetonad depressiv sjukdom, sade Kripke att han skulle erbjuda standardbehandling (antidepressivt läkemedel och viss psykoterapi) samt ljusljusbehandling.

”Om situationen var ganska allvarlig och behovet av svar brådskande skulle jag kanske föreslå att patienten går upp mitt i natten dagen före den första ljusbehandlingen”, sade han. Samtidigt som han erkänner att ”sömnbristdelen behöver studeras mer”, sade Kripke att ”tillägget av ljus till standardbehandlingen är redo att användas av kliniker.”

”Det finns nu gott om bevis för att tillägget av ljus kommer att hjälpa patienten åtminstone under den första veckan eller de två första behandlingsveckorna när de antidepressiva läkemedlen faktiskt inte gör så mycket”, sade han.

Kripke känner inte till några kontrollerade data i populationer med säsongsbetonad affektiv sjukdom eller icke-säsongsbetonad depression som visar att tillägg av ljusbehandling till standardbehandling förbättrar resultatet, även om han sade att varje modalitet ”fungerar ensam”. Många kliniker, tillade han, som använder ljusterapi för att behandla patienter med säsongsbetonad affektiv sjukdom inkluderar så småningom mediciner.

Bright light therapy must be consistent with the patient’s habits, according to Kripke.

”De viktigaste besluten är om man ska ge patienten starkt ljus genom att gå utomhus, genom förändringar i rumsbelysningen eller genom att köpa en ljuslåda”, sade han.

Att ge patienterna råd om att tillbringa mer tid utomhus kan fungera bra i södra Kalifornien, men inte i områden med hårdare klimat, sade Kripke. Under många omständigheter är det också möjligt att öka den vanliga rumsbelysningen, och ibland kommer det att vara till stor nytta.

För att förtydliga påpekade Kripke att på en solig dag utomhus kan belysningen vara cirka 10 000 lux när man tittar mot horisonten. Människor tillbringar dock större delen av sin tid inomhus i miljöer med en belysning på mellan 50 och 500 lux. På kvällen kan det genomsnittliga vardagsrummet vara upplyst med cirka 15 lux, men vissa människor tittar på tv i rum som är så svaga som 1 lux, vilket är ungefär lika mycket som fullmånens ljus.

”Vi har bevis för att människor som vistas utomhus minst en timme om dagen är mindre deprimerade och rapporterar färre sömnbesvär i den allmänna befolkningen. En sådan studie bevisar inte kausalitet, men eftersom vi har visat positiva effekter i experimentella studier är det rimligt att tro att en stor del av befolkningen, som inte vistas i dagsljus ens en timme per dag, orsakar sig själva problem.”

I ett bokkapitel, ”The Uses of Bright Light in an Office Practice”, påpekade Kripke att det finns en tendens att personer som upplevde mindre starkt ljus rapporterar mer depression (Kripke, 1998b). Därför förskriver han en speciell ljuslåda som finns tillgänglig hos ett antal tillverkare för cirka 200 till 400 dollar (Tabell). I allmänhet innehåller ljuslådorna lysrörslampor, som förbrukar mindre el och utstrålar mindre värme än glödlampor.

”Eftersom ljuslådorna med lysrörslampor producerar ett ganska diffust ljus kan man titta direkt på dem, medan med mycket starkt glödljus, som det som produceras av halogenlampor, kommer ljuset från en mycket liten punkt, vilket egentligen är för starkt för att man ska kunna titta direkt på det med säkerhet”, säger han.

I allmänhet ger 200 till 300 watt lysrörsljus som belyser en ljus diffusor cirka en meter från ögonen cirka 2 000 till 3 000 lux. Några större ljuslådor med högre watt som placeras 12 till 18 tum från patientens ögon ger 10 000 lux.

Kripke tog också upp doseringsstrategier i kapitlet. ”Precis som med alla medicinska behandlingar ska man variera i den dos som de behöver”, sade han. De ljusmängder som behövs ligger någonstans i det intervall som krävs för att få en deprimerad person över genomsnittet för daglig ljusexponering, skrev Kripke. Det kan uppnås med så lite som 15 till 30 minuter av mycket starkt ljus (närmar sig 10 000 lux) eller med några timmars ljus på 2 000 till 3 000 lux (som en molnig dag i skuggan).

För mild depression som åtföljer avancerad sömnfas hos äldre kan blygsamma mängder belysning vara tillräckligt, skrev han. Men för fall av allvarlig depression är det inte troligt att ljus som är mycket svagare än 2 000 lux kommer att vara effektivt utan många timmars daglig exponering.

För många patienter hjälper starkt ljus vid vilken tid på dygnet som helst mot depressionen, enligt Kripke, men det finns vissa belägg för att patienter med säsongsbetonad affektiv sjukdom (SAD) kan klara sig lite bättre med morgonljus (Ruhrmann et al., 1998). Detta kan delvis bero på SAD-patienters tendens att sova sent snarare än på årstidsbundna depressioner, skrev Kripke.

Det är sömnmönstret som ger den mest användbara ledtråden till optimal timing, tillade han. Patienter vars depression är kopplad till hypersomni tenderar att klara sig bäst med ljus på morgonen. För sådana patienter är timmen omedelbart efter uppvaknandet den mest effektiva tiden att använda starkt ljus. För den patient som nickar tidigt på kvällen och inte kan hålla sig vaken för att se tv på bästa sändningstid rekommenderar Kripke starkt ljus på kvällen.

Om läkaren har en patient som kan vara bipolär, sade Kripke att det kan vara säkrare att använda ljus på kvällen, eftersom risken för mani verkar vara mindre med ljus på kvällen än på morgonen. ”Jag rekommenderar inte att man använder starkt ljus för deprimerade bipolära patienter om de inte får en stämningsstabilisator, eftersom starkt ljus i 1 % eller 2 % av fallen utlöser allvarlig mani hos en bipolär patient”, konstaterade han. ”Varaktigheten av behandling med starkt ljus hos en deprimerad bipolär patient måste individualiseras.”

I studier av ljusboxterapi sade Kripke att vissa mindre biverkningar (t.ex, illamående, huvudvärk och ögonirritation) har rapporterats, men de ”innebär i allmänhet ingen permanent risk och vanligtvis inte tillräckligt obehag för att kräva avbrott.”

(När kompletterande ljusbehandling användes tillsammans med trimipramin , Muller et al. rapporterade vissa biverkningar, såsom förvärrad sedering och minskad aptit-Ed.)

Med avseende på varaktigheten av ljusbehandling skrev Kripke att många personer som har nytta av den behöver använda den i flera år.

”Om de slutar använda ljuset kan de efter några veckor återfalla i depression igen. Vissa människor upptäcker att de behöver mindre tid med sin ljuslåda för att undvika återfall än vad de gjorde för att få depressionen att försvinna i början”, skrev han. ”Därför kan det efter minst två till tre månaders remission vara rimligt att försöka minska ljusdosen långsamt, för att se om symtomen återkommer.”

För att vägleda kliniker i användningen av ljusterapi rekommenderade Kripke följande resurser: boken Sleep Disorders, redigerad av Poceta och Mitler, där Kripke har ett kapitel; hans artikel från 1998 i Journal of Affective Disorders; ett kapitel om ljusterapi av Norman Rosenthal, M.D., som arbetar vid Clinical Psychobiology Branch vid National Institute of Mental Health, i In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995), och flera artiklar publicerade i Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995) och Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Baserat på sitt omfattande arbete med ljusbehandling anser Kripke att det är ett effektivt och kostnadseffektivt tillägg till den moderna hälso- och sjukvården:

”Det är en underbar sak att kunna erbjuda patienterna denna enkla och säkra behandling och se dem bli lyckligare snabbare.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Alerting and activating effects. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Treatment of Major Depression. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Polysomnografiska, psykometriska och neuroendokrinologiska resultat. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Grundläggande egenskaper hos cirkadisk fysiologi och sömnreglering. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states: Svenska erfarenheter på latitud 59 nord. In: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, red. Stockholm: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Ljusbehandling av icke säsongsbunden depression: hastighet, effekt och kombinerad behandling. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Hur du kan lysa upp dina patienter. In: Sömnstörningar: Diagnoses and Treatment, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Photoperiodic mechanisms for depression and its treatment. I Biological Psychiatry 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect of bright white light on nonseasonal depressive disorder. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Light Therapy. I Treatment of Psychiatric Disorders, Gabbard GO, red. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc., pp 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effect of phototherapy on 3H-imipramine binding sites in patients with SAD, non-SAD and in healthy controls. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. IV. Störningar i sömnfas och sömnvaraktighet. J Biol Rhythms 10(2):135-147.