Studieutformning och tillsyn

Denna multicenter, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade, klinisk fas 2-studie jämförde tre olika orala doser av letermovir (60, 120 och 240 mg) som administrerades en gång dagligen i 12 veckor hos CMV-seropositiva mottagare av allogena hematopoetiska celltransplantationer. Studien, som genomfördes mellan 29 mars 2010 och 17 oktober 2011, genomfördes vid 19 transplantationscentra (9 i Tyskland och 10 i USA) i enlighet med International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice och lokala bestämmelser. Efter slumpmässig fördelning av grupper om 22 konsekutiva patienter utfördes en oblindad granskning av säkerhetsdata och en analys av farmakokinetiska data av en oberoende övervakningskommitté för data och säkerhet.

Studien utformades av AiCuris (sponsorn) med bidrag från alla författare. Alla undersökare tillhandahöll studiedata, och analysen utfördes av en kontraktsforskningsorganisation (Quintiles). Den första författaren och de två sista författarna samt sponsorn fattade beslutet att skicka in manuskriptet för publicering. Sponsorn och alla författare garanterar integriteten och giltigheten hos de rapporterade uppgifterna och bekräftar att studien genomfördes enligt protokollet (tillgängligt tillsammans med den fullständiga texten av denna artikel på NEJM.org). Manuskriptet skrevs av en medicinsk skribent som betalades av sponsorn och vidareutvecklades av den första, andra och sista författaren tillsammans med sponsorn. Det slutliga utkastet lämnades också till Merck, som har en licens för letermovir. Skriftligt informerat samtycke inhämtades från alla patienter innan försöksprocedurerna inleddes.

Patienter

Vuxna som hade fått allogena hematopoetiska celltransplantationer från matchade relaterade eller obesläktade donatorer för behandling av en hematologisk sjukdom och som hade bevis på engraftment (absolut neutrofilantal, ≥500 per kubikmillimeter under minst tre på varandra följande dagar) inom 40 dagar efter transplantationen var berättigade till inskrivning i studien (för detaljerade urvalskriterier, se tilläggsbilagan, tillgänglig på NEJM.org). För CMV-seropositiva patienter måste frånvaron av aktiv CMV-replikation bekräftas genom antingen en negativ pp65-antigenanalys eller negativa fynd av CMV-DNA vid polymeraskedjereaktionsanalys (PCR) vid ett lokalt laboratorium inom 5 dagar innan studiens behandling påbörjades. Patienter exkluderades om de hade fått anti-CMV-behandling efter transplantationen eller om de hade ex vivo T-celldepletion av transplantatet, okontrollerad infektion, tidigare eller nuvarande CMV-sjukdom i slutorganen eller akut graft-versus-host disease (GVHD) av grad 2 eller högre.

Användning av alternativ CMV-profylax var förbjuden. Eftersom letermovir inte är aktivt mot herpes simplex-virus eller varicella-zoster-virus,7 var användningen av lågdos acyklovir, valacyklovir eller famciklovir tillåten.

Ett diagram i det kompletterande tillägget visar screening, randomisering, behandling och uppföljning av patienterna. Med hjälp av blockrandomisering tilldelades patienterna, i förhållandet 3:1, till en av fyra undersökningsgrupper för att få oralt letermovir en gång dagligen i en dos på 60 mg, 120 mg eller 240 mg eller en matchande placebo i 12 veckor. Varje sekventiell dosgrupp omfattade 44 patienter (33 patienter fick letermovir och 11 patienter fick placebo). Randomiseringen genomfördes med hjälp av ett interaktivt webbaserat och telefoniskt röstsvarssystem. All personal och teammedlemmar på försöksplatsen var omedvetna om tilldelningen av studieläkemedel.

Studieprocedurer

Behandlingen med studieläkemedlet inleddes på dag 1. Kliniska beslut styrdes uteslutande av resultaten av virologiska tester som utfördes på ett lokalt laboratorium. Under administreringen av studieläkemedlet utvärderades patienterna varje vecka fram till dag 85 för CMV-detektion, CMV-sjukdomsstatus och säkerhet; detaljer om samtidig medicinering och följsamhet till studiens regim dokumenterades. Blodprover för virologisk bedömning delades upp för att möjliggöra separata analyser av lokala och centrala laboratorier. Farmakokinetisk provtagning utfördes också. Om aktiv viral replikation upptäcktes vid det lokala laboratoriet vid något besök klassificerades patienten som en patient med aktiv CMV-replikation vid nästa besök, och prover av helblod och urin togs för retrospektiv resistensbestämning (opublicerade data) innan studieläkemedlet avbröts och ett alternativt läkemedel påbörjades. Ett sista uppföljningsbesök utfördes dag 92 (±2 dagar) efter randomisering för säkerhetsbedömning. Som i många fas 2-studier var vår studie inte utformad för att utvärdera långsiktiga resultat (dvs. sen CMV-sjukdom).

Effektivitetsanalyser

De två primära effektändamålen i den här studien var incidensen och tiden till insjuknande av misslyckande av alla orsaker av profylax mot CMV-infektion under de 12 veckornas administrering av studieläkemedlet. Analysen av misslyckande av profylax av alla orsaker inkluderade patienter som avbröt studieläkemedlet på grund av virologiskt misslyckande eller av någon annan anledning (t.ex. en biverkning, bristande följsamhet eller återkallande av samtycke). Virologiskt misslyckande definierades som antingen påvisbart CMV-antigen eller CMV-DNA i blodet vid två på varandra följande tidpunkter (med minst ett fall bekräftat av det centrala laboratoriet), vilket ledde till att studieläkemedlet avbröts och att räddningsmedicin administrerades, eller till utveckling av CMV-sjukdom i slutorganen.9 Sekundära effektändamål omfattade incidens och tid till uppkomst av CMV-sjukdom i slutorganen, upptäckt av systemisk CMV-replikation och avbrytande av studieläkemedlet under den 12 veckor långa behandlingsperioden.

På ett centralt laboratorium bedömdes CMV-DNA varje vecka genom kvantifiering av genomiskt CMV-DNA från EDTA-plasma efter automatiserad extraktion med hjälp av m2000sp-systemet (Abbott). Kvantifiering utfördes med hjälp av artus CMV PCR-kit (Qiagen) och m2000rt realtids-PCR-systemet (Abbott). Testet validerades till en nedre detektionsgräns på 42 genomiska kopior per milliliter (54 IE per milliliter). Omvandlingen till internationella enheter beräknades enligt Världshälsoorganisationens första internationella standard för humant cytomegalovirus för nukleinsyraamplifieringstekniker.

Säkerhetsändpunkter

Vid varje besök tillfrågades patienterna om de hade känt sig ohälsosamma på något sätt sedan det senaste besöket, och detaljer om alla biverkningar registrerades med hjälp av Medical Dictionary for Regulatory Activities, version 13.0. Laboratorievärden, vitala tecken och andra data från fysiska undersökningar registrerades för alla besök på plats. Tolvledarelektrokardiografi (EKG) utfördes dag 1 och dag 8 eller dag 15 under behandlingsperioden samt vid det sista besöket (dag 92). Alla biverkningar ansågs ha utvecklats under behandlingen om de inträffade vid eller efter inledandet av studiebehandlingen eller upp till 7 dagar efter administrering av den sista dosen av studieläkemedlet.

Statistisk analys

På grundval av publicerade data antog vi en incidens av misslyckad CMV-profylax på 50 % bland mottagare av allogena hematopoetiska celltransplantationer som tilldelades placebogruppen10-12 och 12 % bland mottagare som tilldelades letermovirgruppen. Med en tvåsidig signifikansnivå på 0,05 utan justering för multipla jämförelser och med antagande om en bortfallsfrekvens på 20 % beräknade vi att vi skulle behöva rekrytera 33 patienter i varje grupp för att studien skulle ha en styrka på 80 % för att upptäcka denna skillnad. I detta fall var sannolikheten att observera en biverkning med en incidens på 5 % i någon av studiens läkemedelsgrupper 81,6 %. Säkerhetspopulationen omfattade patienter som fick minst en dos av studieläkemedlet. De primära effektanalyserna utfördes i en modifierad intention-to-treat-population, som inkluderade alla patienter som fick minst en dos av studieläkemedlet (dvs. säkerhetspopulationen) och hade minst en mätning av CMV-virusbelastningen (antingen vid ett lokalt eller centralt laboratorium) under studien. Per-protokoll-populationen var en undergrupp av den modifierade intention-to-treat-populationen, som omfattade patienter utan större protokollsbrott; denna grupp användes för analyser av sekundära slutpunkter. För effektivitetsanalyserna jämfördes incidenser mellan varje aktiv behandlingsgrupp och placebogruppen med hjälp av Fishers exakta test. Tiden fram till uppkomsten av virologiskt misslyckande jämfördes mellan grupperna med hjälp av log-rank-testet, och data om patienter utan virologiskt misslyckande censurerades vid tidpunkten för förtida avbrytande av studieläkemedlet på grund av andra orsaker än virologiskt misslyckande eller vid tidpunkten för den sista studiekontakten, beroende på vilket som inträffade först. Känslighetsanalyser utfördes i både den modifierade intention-to-treat-populationen och per-protokoll-populationen. Ett Cochran-Mantel-Haenszel-test (stratifierat enligt centrum, land och användning eller icke-användning av ett immunsuppressivt medel) användes för känslighetsanalysen. Dosrespons bedömdes med hjälp av logistisk regression för incidens och ett log-rank-test för tid till misslyckande.

Då randomisering utfördes inom varje kohort och alla patienter som fick placebo kombinerades till en placebogrupp för analys, ska P-värdena tolkas som beskrivande snarare än bekräftande. Därför justerades inte alfa-nivån för multipla jämförelser.