av Jason Hsu, MD den 21 februari 2021.

Retinal toxicitet eller abnormitet kan framkallas av användning av olika mediciner. I de flesta fall är toxiciteten reversibel efter utsättande av det inciterande läkemedlet. Permanent eller progressiv synförlust kan dock förekomma i ett fåtal fall även trots att läkemedlet upphör. På den här sidan kommer man att gå igenom de toxiciteter som är mest sannolika att stöta på i vanlig klinisk praxis.

Retinala läkemedelstoxiciteter kan yttra sig i en mängd olika mönster. Denna tabell ger en kort översikt över läkemedelsinducerade retinala toxiciteter och det skademönster som typiskt förknippas med varje läkemedel.

Anpassat från Zhu I, Andreoli MT, Mittra RA, et al. Läkemedelstoxicitet i det bakre segmentet. Ryan Retina.

Destruktion av näthinnan och pigmentepitelet

Läkemedel kan vara direkt toxiska för cellerna i näthinnan eller det retinala pigmentepitelet (RPE). Den vanligaste manifestationen av skador på näthinnan och RPE är en pigmentär makulopati. Läkemedel som kan framkalla en pigmentär makulopati är bl.a. klorokindivat (klorokin, hydroxiklorokin), fenotiaziner (tioridazin, klorpromazin), pentosanpolysulfatnatrium, clofazimin, dideoxyinosin, deferoxamin, ritonavir, alkylerande medel (cisplatin, BCNU), kalium- eller natriumjodat och denileuken diftitiox. Andra former av toxicitet kan också omfatta serösa näthinneavlossningar (MEK-hämmare) och näthinneödem och atrofi (kinin).

Klorokin derivat

Klorokin och dess derivat, hydroxiklorokinsulfat, användes ursprungligen som malariaprofylax. Idag används de oftare för att behandla autoimmuna tillstånd som reumatoid artrit eller systemisk lupus erythematosus. Långvarig användning av klorokindivat resulterar vanligtvis i en pigmentär makulopati.

Hydroxiklorokin toxicitet. Bull’s eye-makulopati som ses på FAF och IS/OS oregelbundenheter som ses på SD-OCT. © 2020 American Academy of Ophthalmology

Den exakta mekanismen för toxicitet hos klorokindivat är okänd, även om de är kända för att ha en affinitet för att binda till melanin och koncentrera sig i RPE och uvea. Olika mekanismer har föreslagits, inklusive hämning av retinolåtervinning, störning av lysosomal funktion och primär retinaltoxicitet.

Symtom

Från början kan toxiciteten vara asymtomatisk. Symtom som så småningom kan utvecklas inkluderar paracentralt scotom, minskad synskärpa, metamorfopsi och fotofobi.

Signaler

De tidigaste tecknen på toxicitet innefattar förlust av den foveala ljusreflexen med subtila makulära prickar. Den klassiska presentationen är ett bull’s eye-makulopatiutseende där fovean är omgiven av en ring av depigmentering följt av en ring av hyperpigmentering. I de avancerade stadierna av toxicitet kan pigmentavvikelserna omfatta den perifera näthinnan med en klinisk bild som liknar primär tapetoretinal degeneration med blekhet i synskivan, försvagning av näthinnans kärl och benstubbar. Synskärpan påverkas när pigmentavvikelserna omfattar foveas centrum.

Andra okulära förändringar kan omfatta hornhinnan, linsen och uvea.

Diagnostiska tester

Ingen enskilt diagnostiskt test kan på ett tillförlitligt sätt upptäcka retinopati. De förändringar i avbildningen som induceras av klorokinderivat är ospecifika och ofta används en multimodal avbildningsmetod där resultaten tolkas i ett lämpligt kliniskt sammanhang.

• Fundus autofluorescens (FAF): Mycket känslig, tidiga RPE-förändringar kan visa sig som en paracentral ring av hyperautofluorescens medan mer avancerade RPE-förändringar verkar hypoautofluorescerande. FAF i ultravidvinkel kan vara till hjälp för att upptäcka mer perifera RPE-förändringar, särskilt hos asiatiska patienter som är mer benägna att ha perifert engagemang.
• Spektraldomänoptisk koherenstomografi (SD-OCT): Diskontinuitet i gränsen mellan inre segment och yttre segment, gallring av det yttre kärnskiktet och hyperspridning av det yttre segmentet kan förekomma.
• Fluoresceinangiografi (FA): Pigmentavvikelser kan förefalla hyperfluorescerande på grund av fönsterdefekter.
• Elektroretinogram (ERG)/Elektrookulogram (EOG): ERG och EOG kan vara onormala i tidiga fall av fotoreceptor (b-våg) eller pigmentförgiftning. Det multifokala ERG (mf-ERG) kan vara onormalt i ett tidigt skede när andra tester, t.ex. synfält, ERG i fullt fält (ff-ERG) och OCT, är normala.
• Perimetri: Kvantifierar graden av synfältsförlust och kan användas för screening och övervakning av progression.

Viktiga riskfaktorer för toxisk retinopati. Återanvänds med tillstånd från American Academy of Ophthalmology.

Histopatologiska förändringar

Förlust av RPE-pigmentering med ackumulering av pigmentladdade celler i de yttre näthinneskikten samt skada och minskning av fotoreceptorer. Elektronmikroskopiska studier har också avslöjat skador på näthinnan, särskilt på gangliecellsskiktet.

Prevalens och riskfaktorer

Den totala prevalensen har beräknats till omkring 7,5 %, enligt en studie, även om detta varierar med användningstid och daglig dos. Ytterligare riskfaktorer för toxicitet inkluderar samtidig njurdysfunktion och samtidig användning av tamoxifen.

Uppdaterade rekommendationer för screening

Screeningfrekvens. Återanvänds med tillstånd från American Academy of Ophthalmology.

American Academy of Ophthalmology släppte 2016 uppdaterade riktlinjer för screening. De mest anmärkningsvärda uppdateringarna omfattade rekommendationer för screening av den extramakulära regionen hos asiatiska patienter och revidering av de rekommenderade dagliga doserna baserat på verklig kroppsvikt.

• Mönster för retinopati: Ofta parafoveal i de flesta ögon, även om asiatiska patienter ofta uppvisar ett extramakulärt skademönster.

• Dosering: Maximal daglig dos på 5,0 mg/kg verklig kroppsvikt HCQ. Dosjämförelser av CQ i äldre litteratur en maximal daglig dos på 2,3 mg/kg verklig kroppsvikt.
• Risk för toxicitet: Risken för toxicitet är beroende av daglig dos och användningstid. Vid rekommenderade doser är risken för toxicitet upp till 5 år under 1 % och upp till 10 år under 2 %, men den stiger till nästan 20 % efter 20 år. Även efter 20 år har dock en patient utan toxicitet endast 4 % risk att konvertera under det efterföljande året.
  

  Kliniska undersökningsmetoder. Återanvänds med tillstånd från American Academy of Ophthalmology.

• Viktiga riskfaktorer: Hög dos och lång användningstid är de viktigaste riskerna. Andra viktiga faktorer är samtidig njursjukdom eller användning av tamoxifen.

• Screeningschema: En baslinje fundusundersökning bör utföras för att utesluta preexisterande makulopati med frekvensen av okulära undersökningar i efterhand som bestäms av samtidiga ögonsjukdomar. Efter 5 år bör patienter med acceptabla doser och utan större riskfaktorer börja med årlig screening.

• Screeningtester: De primära screeningtesterna är automatiserade synfält och SD-OCT. Dessa bör se bortom den centrala makula hos asiatiska patienter. mfERG kan ge objektivt stöd för synfälten och FAF kan visa skador topografiskt. Modern screening bör upptäcka retinopati innan den är synlig i fundus.
• Toxicitet: Retinopati är inte reversibel och det finns ingen nuvarande behandling. Upptäckt i ett tidigt skede (före någon betydande RPE-förlust) är viktigt för att förhindra central synförlust. Tvivelaktiga testresultat bör upprepas eller valideras med ytterligare förfaranden för att undvika onödigt upphörande av värdefull medicinering.
• Rådgivning: Patienter (och förskrivande läkare) bör informeras om risken för toxicitet, lämpliga dosnivåer och vikten av regelbunden årlig screening.

Fenothiaziner

Thioridazin och klorpromazin är två medel i läkemedelsgruppen fenothiaziner som används som antipsykotika för att behandla schizofreni och andra psykiatriska tillstånd. Den exakta toxicitetsmekanismen är okänd, även om den kan inbegripa enyzmrubbning som resulterar i onormal rhodopsinsyntes. Thioridazin har en piperidylsidekedja och är mycket mer sannolikt att orsaka toxicitet än klorpromazin.

Symtom

Symtom inkluderar suddig syn, dyschromatopsi, nyktalopi och synfältsskotomier beroende på sjukdomens svårighetsgrad.

Signaler

Thioridazintoxicitet. Den här bilden publicerades ursprungligen på webbplatsen Retina Image Bank®. Från samlingarna av Thomas M. Aaberg, MD och Thomas M. Aaberg Jr, MD. Mellaril toxicitet. Retina Image Bank. 2013; bildnummer 3674. © American Society of Retina Specialists.

• Tidigt: Normal eller mild granulär pigmentprickning.

• Intermediärt: Karakteristiska omskrivna nummulära områden med RPE-förlust från den bakre polen till den mellersta periferin. (Se figur.)
• Sent: Utbredda områden med depigmentering, hyperpigmenterade plack, kärlförsämring och optisk atrofi.

De tidiga fundusförändringarna fortskrider ofta trots utsättning av läkemedlet. Klorpromazin binder starkt till melanin och kan också orsaka hyperpigmentering i hud, konjunktiva, cornea och lins. Andra okulära effekter är bl.a. okulogyrisk kris, miosis, cykloplegi.

Diagnostiska tester

• FA: Störning av choriocapillaris i zoner med pigmentstörning.
• ERG/EOG: ERG kan visa minskade oscillatoriska potentialer vid tidig sjukdom. ERG/EOG är båda tydligt onormala vid avancerad sjukdom.

Histopatologi

Atrofi och desorganisering av fotoreceptorernas yttre segment med sekundär förlust av RPE och choriocapillaris.

Riskfaktorer

Risken för retinopati i samband med användning av läkemedelsklassen fenotiaziner är mer beroende av den totala dagliga dosen än av den kumulativa mängden läkemedel som erhållits. Thioridazin-toxicitet vid doser mindre än 800 mg/dag är sällsynt, även om fall har rapporterats med lägre doser under flera år. Vid högre doser kan toxicitet uppstå snabbt, även inom några veckor. Oavsett dosen ska patienter som tar thioridazin regelbundet övervakas för tecken på toxicitet.

Klorpromazin näthinnetoxicitet är sällsynt och uppträder vanligtvis endast när massiva doser ges (dvs. >2400 mg/dag).

Pentosan makulopati. Den här bilden publicerades ursprungligen på webbplatsen Retina Image Bank®. John S. King, MD, Kent Zocchi, MD. Fotograf Karin. Pentosan makulopati. Retina Image Bank. 2018; Image Number 28442. © American Society of Retina Specialists.

Pentosan polysulfatnatrium (PPS)

PPS är ett läkemedel som huvudsakligen används för behandling av interstitiell cystit och som nyligen visat sig vara förknippat med en pigmentär makulopati. Toxicitet rapporteras vanligtvis efter kronisk användning av läkemedlet (>15 år). Kvinnor drabbas oftare på grund av den ökade prevalensen av interstitiell cystit jämfört med män. Vanliga symtom är bland annat suddig syn, lässvårigheter, metamorfopsi, paracentrala scotom och förlängd mörkeranpassning. Tecken är bland annat parafoveala pigmentavlagringar i nivå med RPE, vitelliformade avlagringar och fläckvis paracentral RPE-atrofi som liknar mönsterdystrofi.

Diagnostisk testning

• FAF: Späckad hyperautofluorescens i den bakre polen med peripapillär utbredning. Hyperfluorescerande fläckar motsvarar vitelliformade lesioner som noterats vid klinisk undersökning.
• Nära infraröd reflektion (NIR):
• SD-OCT: Focala nodulära RPE-utfall och sen RPE-atrofi med yttre retinaförtunning.
• ERG: ff-ERG kan vara normalt med tanke på den lokaliserade makulopatin. mf-ERG uppvisar varierande mild till måttlig dämpning i kon- och stavledda svar.
• Perimetri: Kan avslöja funktionella brister som sträcker sig från minskade foveala trösklar till stora paracentrala scotom.

Riskfaktorer

Risken för toxicitet med PPS ökar betydligt hos patienter som exponerats för mer än 1 500 g. Den genomsnittliga rapporterade behandlingslängden vid presentationstillfället varierade mellan 15 och 20 år och den genomsnittliga kumulativa dosen varierade mellan 2 263 och 3 375,4 g. Vissa experter har rekommenderat att screening ska inkludera en inledande baslinjeundersökning med OCT-, NIR- och FAF-bilder och årlig uppföljning, men inga konsensusriktlinjer har offentliggjorts.

MEK-hämmare

MEK-hämmare framkallade multifokala serösa näthinneavlossningar. Bild från Corradetti G, Violanti S, Au A, et al. Wide field retinal imaging and the detection of drug associated retinal toxicity. Int J Ret Vit 2019;5(26). Användning under Creative Commons CC BY.

MEK-hämmare är en ny klass av kemoterapeutiska medel som används för att behandla metastaserande melanom genom att hämma MEK-enzymet. De används ofta tillsammans med BRAF-hämmare. Trametinib, kobimetinib och binimetinib är för närvarande FDA-godkända läkemedel inom denna klass. Den vanligaste beskrivna okulära manifestationen i samband med MEK-hämmare är bilateral multifokal serös näthinneavlossning med minst ett fokus som involverar fovea. Mekanismen tros bero på RPE-inducerad dysfunktion med efterföljande ackumulering av subretinal vätska.

SD-OCT är ytterst användbart för att beskriva omfattningen och placeringen av de serösa avlossningarna. De vätskeegenskaper som ses på SD-OCT kan beskrivas som kupol, larv, vågig och splittring. Dessa egenskaper kan vara till hjälp för att skilja MEK-hämmare-associerade serösa avlossningar från central serös chorioretinopati (CSR). Dessutom visar MEK-hämmare-associerade serösa avlossningar inga tecken på choroidala abnormiteter, fokala RPE-defekter eller läckage på FAF, FA eller SD-OCT, vilket skulle kunna förväntas vid CSR.

Det kan inträffa dagar till veckor efter att behandlingen inletts. De visuella symtomen är vanligtvis minimala och vätskan försvinner ofta spontant. För ihållande fall leder utsättande av läkemedlet vanligen till fullständig upplösning.

Kärlskador

Varierade medel kan orsaka toxicitet genom att skada det retinala kärlsystemet med antingen direkt partikelstoppning av blodkärlen, induktion av ett hyperkoagulerbart tillstånd eller båda. Läkemedel som skadar det retinala kärlsystemet är bland annat alkylerande medel (cisplatin, BCNU), talk, orala preventivmedel, intravitreala aminoglykosider, intrakammaralt vankomycin, interferon, takrolimus, gemcitabin, metamfetamin/kokain, ergotalkaloider och receptfritt fenylpropranolamin.

Talksretinopati. Den här bilden publicerades ursprungligen på webbplatsen Retina Image Bank®. Allen Chiang, MD. Talc retinopati. Retina Image Bank. 2012; Bildnummer 811. © American Society of Retina Specialists.

Talc

Talcretinopati uppträder vanligtvis hos intravenösa drogmissbrukare som krossar orala läkemedel som innehåller talk som ett inert fyllmedel och injicerar det intravenöst. Talkpartiklarna fastnar i lungkärlen och passerar så småningom till retinala ändarterioler. Glittrande kristaller i slutartärerna är det typiska utseendet. En ischemisk retinopati kan utvecklas med kapillär nonperfusion, mikroaneurysmbildning, bomullsprickor, venösa slingor och slutligen neovaskularisering kan utvecklas.

Aminoglykosidantibiotika (intravitreal)

Intravitreal injektion av aminoglykosidantibiotika är extremt toxisk för det bakre segmentet. Gentamicin är den mest toxiska aminoglykosiden följt av tobramycin och amikacin. I fundus kan man se intraretinala blödningar, retinala ödem, bomullstussar, arteriolära förträngningar, venösa pärlor och allvarliga retinainfarkter. Patologin visar att granulocyter täpper till retinala kärl. OCT visar akut inre retinala ödem med efterföljande gallring.

Faktorer som kan förvärra toxiciteten är bland annat en intravitreal injektion med nålens egg riktad mot bakre polen och ökad injektionshastighet. Patienter som genomgår oavsiktlig injektion bör genomgå omedelbar pars plana vitrektomi och lavage. Efter operationen ska de placeras i ett upprätt läge för att förhindra att gravitationen leder kvarvarande läkemedelsmolekyler till det bakre segmentet.

Hemorragisk ocklusiv retinal vaskulit efter administrering av intrakamerat vankomycin. © 2020 American Academy of Ophthalmology

Vancomycin (intrakamerat)

Intrakamerat vancomycin har rapporterats orsaka en hemorragisk ocklusiv retinal vaskulit efter användning som endoftalmitprofylax i slutet av kataraktoperation. Mekanismen tros vara relaterad till en sällsynt typ IV-överkänslighetsreaktion som orsakar skada på det vaskulära endotelet ungefär en vecka efter administrering. Den kliniska undersökningen kommer att visa intraretinala blödningar, vaskulär ocklusion och retinal ischemi. Prognosen är ofta dålig, men tidig upptäckt och behandling kan leda till bättre resultat. Behandlingen omfattar högdos kortikosteroider, antivirala läkemedel, anti-VEGF-injektioner och pars plana vitrektomi.

Interferon

Interferon används vid behandling av olika maligniteter. Systemisk behandling har förknippats med bomullsfläckar, intraretinala blödningar, venös ocklusion, arteriell ocklusion, CME och ischemisk optisk neuropati. Den exakta mekanismen för toxiciteten är okänd men tros inbegripa försämrad retinal mikrocirkulation. Synskärpan är vanligtvis opåverkad om endast bomullsfläckar och retinala blödningar förekommer. Förändringarna uppträder vanligen 4-8 veckor efter behandlingsstart och försvinner vanligen efter avslutad behandling. Patienter med underliggande tillstånd som diabetes eller hypertoni hade högre risk för retinopati.

Cystoidt makulaödem (CME)

Flera medel kan orsaka cystoidt makulaödem inklusive topiskt adrenalin, nikotinsyra, topiskt latanoprost, antimikrotubulära medel (paclitaxel, docetaxel), fingolimod, imatinib, glitazoner (rosiglitazon, pioglitazon) och trastuzumab. Det är anmärkningsvärt att den CME som ses med nikotinsyra och de antimikrotubulära medlen paclitaxel och doxetaxel inte läcker på FA. I de flesta fall försvinner CME när läkemedlet avbryts. I fall där CME är refraktär eller där det inciterande medlet inte kan avbrytas kan olika behandlingar prövas för CME, inklusive topiska antiinflammatoriska medel, subtenon- eller intravitreala kortikosteroider och topiska eller orala kolsyreanhydrashämmare.

Kristallin retinopati

Se föregående avsnitt.

Tamoxifen kristallin retinopati. Den här bilden publicerades ursprungligen på webbplatsen Retina Image Bank®. David Callanan, MD. Tamoxifen-toxicitet. Retina Image Bank. 2014; Bildnummer 15791. © American Society of Retina Specialists.

Tamoxifen

Tamoxifen är ett antiöstrogenmedel som används för att behandla vissa typer av cancer. Retinal toxicitet består av inre retinala kristallina avlagringar, makulaödem och punktformiga pigmentförändringar. Corneal toxicitet kan inkludera vortex keratopati. Synskärpa och färgseende kan försämras. Kompletterande tester kan vara till hjälp för att ställa diagnosen och skilja denna enhet från makulär telangiektasi typ 2, som kan se ut som tamoxifenretinopati i sina tidiga stadier.

• OCT: hyperreflektiva punktformiga lesioner i den inre näthinnan med eller utan CME; kan i tidiga stadier visa en foveal cysta som liknar de som ses vid makulär telangiektasi typ 2
• FA: sen fokal färgning i makula som överensstämmer med CME
• FAF: normal eller makulär hypofluorescens med foveal hyperfluorescens
• ERG: minskad fotopisk och skotopisk a- och b-vågsamplitud
• EOG: kan visa minskad Ardenkvot

Toxicitet manifesterar sig vanligen efter 2-3 år även om det beror på den dagliga dosen. Höga doser (60-100 mg/dag) kan manifestera sig så tidigt som 1 år efter behandlingsstart medan lägre doser (10-20 mg/dag) kan ta flera år att manifestera. Patienter med högt BMI och dyslipidemi löper större risk att utveckla tamoxifenretinopati.

Visusfunktion och makulaödem förbättras vanligtvis efter läkemedelsstopp, även om de kristallina avlagringarna kvarstår. Persisterande makulaödem kan behandlas med intravitreal anti-VEGF-behandling, intravitreala kortikosteroider eller orala kolsyreanhydrashämmare.

Kanthaxantinkristallinretinopati. Den här bilden publicerades ursprungligen på webbplatsen Retina Image Bank®. Alex P. Hunyor, MD. Kanthaxantinmakulopati RE. Retina Image Bank. 2013; Bildnummer 3347. © American Society of Retina Specialists.

Canthaxantin

Canthaxantin är en naturligt förekommande karotenoid som kan användas som färgämne i livsmedel, som behandling av vitiligo/fotokänslighetsstörningar och som garvningsmedel. Vid höga doser (total dos >19 g under 2 år) har en ringformad avlagring av ytliga gulorange kristaller beskrivits. Medan kristallerna endast observeras kliniskt i det bakre segmentet har histopatologin visat kristallerna i hela den inre näthinnan och ciliarkroppen. De flesta patienter är vanligtvis symtomfria med ett normalt FA. När behandlingen avbryts kan kristallerna sakta försvinna under 20 år.

Metoxifluran

Metoxifluran är ett inhalationsbedövningsmedel. Om det används under längre tid kan kalciumoxalatkristaller avsättas i njurarna och andra vävnader. Dessa gulvita punktformiga kristaller finns i bakre polen och periarteriellt. Histologiskt sett återfinns de i den inre näthinnan och RPE.

Checkpointinhibitorer

Checkpointinhibitorer är en riktad form av immunoterapi mot cancer som syftar till att aktivera immunsystemet mot cancerceller. De omfattar för närvarande ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab, cemiplimab, atezolizumab, avelumab och durvalumab. Majoriteten av de okulära biverkningarna är relaterade till inducerade autoimmuna reaktioner. De vanligaste okulära biverkningarna är torra ögonsyndrom och myasthenia gravis-liknande okulär myopati. I det bakre segmentet är den vanligaste manifestationen uveit, vanligen främre med eller utan CME även om bakre uveit, panuveit, retinal vaskulit, serösa näthinneavlossningar och annat också har beskrivits. Behandlingen kan omfatta topisk, lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling beroende på hur allvarlig inflammationen är. Patienten bör hanteras nära tillsammans med en onkolog.

BRAF-hämmare

BRAF-hämmare är små molekylära hämmare som riktar sig mot BRAF-proteinet och används vid behandling av metastaserat kutant melanom. De. kan användas tillsammans med MEK-hämmare. Den vanligaste rapporterade biverkningen är en främre uveit, även om panuveit och Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)-liknande uveit också har rapporterats. Behandling av inflammation inkluderar topiska, lokala eller systemiska kortikosteroider. Om synförlusten är allvarlig och okontrollerad kan läkemedlet stoppas.

Rifabutin hypopyon uveit. Bild från Smith WM, Reddy MG, Hutcheson KA, et al. Rifabutin-associerad hypopyon uveit och retinal vaskulit med anamnes på akut myeloisk leukemi. J Ophthal Inflammation Infect 2012;2:149-152. Användning under Creative Commons CC BY.

Rifabutin

Rifabutin används för att behandla och förebygga spridd Mycobacterium avium-complex-infektion. En minoritet av patienter som behandlas med högre doser (300 till >450 mg/dag) kan utveckla uveit 2 veckor till 14 månader efter behandlingsstart. Uveitis är vanligen bilateral, främre och kan orsaka en hypopyon, vilket simulerar infektiös endoftalmit. Systemisk flukonazol, klaritromycin och proteashämmare kan potentiera toxiciteten på grund av deras hämning av rifabutinmetabolismen genom CYP450-systemet. Behandlingen kan omfatta kortikosteroider, justering av läkemedelsdosen eller avbrytande av läkemedlet.

Cidofovir

Cidofovir är en nukleotidanalog som hämmar viralt DNA-polymeras och används vid behandling av CMV-retinit. Intravenöst och intravitrealt cidofovir har förknippats med främre uveit, hypotoni och synförlust. Patienter med lågt CD4-antal och högre nivåer av viremi vid antiretroviral behandling löper ökad risk att utveckla cidofovirassocierad uveit. Det har också förknippats med en ökad risk för uveit med immunåterhämtning. Behandlingen är inriktad på att kontrollera inflammation och förhindra hypotoni, inklusive topiska kortikosteroider, cykloplegika, ibopamin och oral probenecid.

Sulfa-derivat

Sulfa-derivat kan orsaka en idiosynkratisk reaktion som innefattar svullnad av ciliarkroppen, choroidalutgjutning eller båda med efterföljande främre förflyttning av lins-iris-membranet och resulterande myopi och retinafalsar. Retinalveck ses vanligen hos unga patienter. Symtomen försvinner vanligen efter det att det utlösande läkemedlet har avbrutits. Läkemedel i denna läkemedelsklass är bland annat sulfa-antibiotika, acetazolamid, klorthalidon, disotiazid, etoxizolamid, hydroklortiazid, metronidazol, sulfonamid, topiramat och triamteren.

Alkylnitriter

Poppers maculopati. Bild från Borrelli E, Sacconi R, Querques G. Middle-aged Man With Foveal Photoreceptor Loss. JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1325-1326. Användning under CC-BY License Permission.

Alkylnitriter är en grupp flyktiga missbrukssubstanser som inhaleras och som i vardagligt tal kallas ”poppers”. I de flesta identifierade fall handlar det om föreningen isopropylnitrit. Toxiciteten tros bero på massiv frisättning av kväveoxid som orsakar skador på fotoreceptorerna.

Patienterna kan uppvisa minskad central synskärpa, centrala scotomier, metamorfopsi och fosfenes med en klinisk undersökning som sträcker sig från normal till gula foveala lesioner. SD-OCT är mycket användbart vid diagnosen och kan avslöja subfoveala skador som sträcker sig från störningar i IS/OS-övergången till vitelliformliknande lesioner och IS/OS-mikrohålsdefekter. Utseendet kan likna det som uppstår till följd av en fotstisk skada. Delvis, och ibland helt och hållet, är det möjligt att lösa skadan efter att man slutat med drogmissbruk.

ALK-hämmare

ALK-hämmare är en ny form av kemoterapi som hämmar ALK-enzymet som finns i icke-småcellig lungcancer. De inkluderar crizotinib, ceritinib, alectinib, brigatinib och lorlatinib. Tidiga data från kliniska prövningar visade att den vanligaste biverkningen var försämrad anpassning till ljus/mörker med visuella fenomen som förbättrades med längden på behandlingstiden.

Allmänna resurser

• The National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects
• Ryan’s Retina, 7:e upplagan.

1. Ramsey MS, Fine BS. Klorokinförgiftning i det mänskliga ögat. Histopatologiska observationer med hjälp av elektronmikroskopi. American journal of ofthalmology. 1972;73(2):229-235.
2. Xu C, Zhu L, Chan T, et al. Klorokin och hydroxiklorokin är nya hämmare av mänsklig organisk anjontransportpolypeptid 1A2. J Pharm Sci. 2016;105(2):884-890.
3. Ehrenfeld M, Nesher R, Merin S. Delayed-onset chloroquine retinopathy. The British journal of ophthalmology. 1986;70(4):281-283.
4. Mahon GJ, Anderson HR, Gardiner TA. Chloroquine causes lysosomal dysfunction in neural retina and implications for retinopathy. Curr Eye Res. 2003;28:277-284.
5. Ivanina TA, Zueva MV, Lebedeva MN, Bogoslovsky AI, Bunin AJ. Ultrastrukturella förändringar i näthinnan och pigmentepitelet hos råtta och katt inducerade av klorokin. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1983;220(1):32-38.
6. Rosenthal AR, Kolb H, Bergsma D, Huxsoll D, Hopkins JL. Klorokinretinopati hos rhesusapor. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1978;17(12):1158-1175.
7. 7.0 7.1 Rekommendationer om screening för klorokin- och hydroxiklorokinretinopati, reviderad 2016. The Ophthalmic News and Education Network, American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Tillgänglig den 17 december 2018.
8. Wetterholm DH, Winter FC. Histopatologi vid retinaltoxicitet orsakad av klorokin. Arch Ophthalmol. 1964;71:82-87.
9. Ramsey MS, Fine BS. Klorokinförgiftning i det mänskliga ögat. Histopatologiska observationer med hjälp av elektronmikroskopi. American journal of ofthalmology. 1972;73(2):229-235.
10. Melles RB, Marmor MF. Risken för toxisk retinopati hos patienter med långvarig hydroxiklorokinbehandling. JAMA Ophthalmol. 2014;132(12):1453-1460.
11. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy, Revised 2016. The Ophthalmic News and Education Network, American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Tillgänglig den 17 december 2018.
12. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy, Revised 2016. The Ophthalmic News and Education Network, American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Tillgänglig den 17 december 2018.
13. Bonting SL, Caravaggio LL, Canady MR. Studier av natriumkaliumaktiverat adenosintrifosfatas. X Förekomst i retinala stavar och relation till rhodopsin Exp Eye Res. 1964;3 SRC – GoogleScholar:47-56.
14. Cerletti A, Taeschler M, Weidmann H. Farmakologiska studier om struktur-aktivitetsförhållandet mellan hydroxyindolalkylaminer. Framsteg inom farmakologi. 1968;6(Pt B):233-246.
15. Miller FS, Bunt-Milam AH, Kalina RE. Klinisk-ultrastrukturell studie av thioridazinretinopati. Ophthalmology. 1982;89(12):1478-1488.
16. Wang D, Au A, Gunnemann F, et al. Pentosanassocierad makulopati: prevalens, riktlinjer för screening och spektrum av fynd baserat på prospektiv multimodal analys. Can J Ophthalmol. 2020
17. Hanif AM, Armenti ST, Taylor SC, et al. Phenotypic Spectrum of Pentosan Polysulfate Sodium-Associated Maculopathy: En multicenterstudie. JAMA Ophthalmol. 2019.
18. Hadad A, Helmy O, Leeman S, Schaal S. A Novel Multimethod Image Analysis to Quantify Pentosan Polysulfate Sodium Retinal Toxicity. Ophthalmology. 2019.
19. Francis JH, Habib LA, Abramson DH, et al. Kliniska och morfologiska kännetecken för MEK-inhibitorassocierad retinopati: Differences from Central Serous Chorioretinopathy: Differences from Central Serous Chorioretinopathy. Ophthalmology. 2017;124(12):1788-1798.
20. AtLee WE. Talk- och majsstärkelseemboli i ögon hos drogmissbrukare. JAMA. 1972;219(1):49-51.
21. Peyman GA, Vastine DW, Crouch ER. Klinisk användning av intravitreala antibiotika för behandling av bakteriell endofthalmit. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1974;78:862-875.
22. Zachary IG, Forster RK. Experimentell intravitreal gentamicin. American journal of ophthalmology. 1976;82(4):604-611.
23. Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: Kliniska egenskaper hos 36 ögon: Kliniska egenskaper hos 36 ögon. Ophthalmology. 2017;124(5):583-595.
24. Raza A, Mittal S, Sood GK. Interferonassocierad retinopati under behandling av kronisk hepatit C: en systematisk översikt. J Viral Hepat. 2013;20(9):593-599.
25. Kim HA, Lee S, Eah KS, Yoon YH. Prevalens och riskfaktorer för tamoxifenretinopati. Ophthalmology. 2019.
26. Lonn LI. Canthaxanthin retinopati. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill : 1960). 1987;105(11):1590-1591.
27. Novak MA, Roth AS, Levine MR. Kalciumoxalatretinopati i samband med metoxifluranmissbruk. Retina (Philadelphia, Pa). 1988;8(4):230-236.
28. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, Sato T, Shields JA. CHECKPOINT INHIBITOR IMMUNTERAPY: Systemiska indikationer och ögonbiverkningar. Retina. 2018;38(6):1063-1078.
29. Venkat AG, Arepalli S, Sharma S, et al. Lokalbehandling av cancerterapiassocierad uveit: en fallserie och litteraturgenomgång. Br J Ophthalmol. 2019.
30. Saha N, Bansal S, Bishop F, McWhinney P. Bilateral hypopyon och vitrit i samband med rifabutinbehandling hos en immunkompetent patient som tar itrakonazol. Eye (London, England). 2009;23(6):1481.
31. Lin HC, Lu PL, Chang CH. Uveit i samband med samtidig administrering av rifabutin och lopinavir/ritonavir (Kaletra). I: Eye (Lond). Vol 21. England2007:1540-1541.
32. Tacconelli E, Tumbarello M, Rabagliati R, et al. Korrelation mellan cidofovir-associerad uveit och misslyckad immunorestoration under HAART. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22(2):114-117.
33. Wang L, Damji KF, Chialant D, Hodge WG. Hypotoni efter intravenös cidofovirbehandling för behandling av cytomegalovirusretinit. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d’ophtalmologie. 2002;37(7):419-422.
34. Ryan EH, Jr., Jampol LM. Läkemedelsinducerad akut övergående myopi med retinafalsar. Retina. 1986;6(4):220-223.
35. Gruener AM, Jeffries MA, El Housseini Z, Whitefield L. Poppers makulopati. Lancet. 2014;384(9954):1606.
36. Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR, et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(18):1693-1703.