Försiktighetsåtgärder

Gastrointestinala effekter.

Som med andra NSAID:er kan gastrointestinala (GI) blödningar, ulceration eller perforation, potentiellt dödliga, inträffa när som helst under behandlingen, med eller utan förvarningssymtom eller tidigare historia av allvarliga gastrointestinala händelser. Konsekvenserna av sådana händelser är i allmänhet allvarligare hos äldre personer. Mindre övre gastrointestinala problem, t.ex. dyspepsi, är vanliga och kan inträffa när som helst under NSAID-behandling.
Läkare och patienter bör därför vara uppmärksamma på ulceration och blödning, även i avsaknad av tidigare symtom från mag-tarmkanalen. Patienterna ska informeras om tecken och/eller symtom på allvarlig GI-toxicitet och om vilka åtgärder som ska vidtas om de inträffar. Nyttan av periodisk laboratorieövervakning har inte påvisats och har inte heller bedömts tillräckligt. Endast en av fem patienter som utvecklar en allvarlig biverkning i övre delen av mag-tarmkanalen under NSAID-behandling har symtom. Det har visats att övre gastrointestinala sår, grov blödning eller perforation, orsakade av NSAID, tycks förekomma hos cirka 1 % av de patienter som behandlas i 3-6 månader och hos cirka 2-4 % av de patienter som behandlas i ett år. Dessa trender fortsätter, vilket ökar sannolikheten för att utveckla en allvarlig negativ GI-händelse någon gång under behandlingen. Även korttidsbehandling är dock inte riskfri.
Studier har visat att patienter med en tidigare historia av ulcussjukdom och/eller gastrointestinal blödning och som använder NSAID har en mer än 10 gånger högre risk att utveckla en gastrointestinal blödning än patienter som inte har någon av dessa faktorer.
Försiktighet rekommenderas hos de patienter som löper störst risk att utveckla en gastrointestinal komplikation med NSAID: äldre, patienter som använder någon annan NSAID eller aspirin samtidigt eller patienter med en tidigare historia av eller nyligen inträffad gastrointestinal sjukdom såsom ulceration och gastrointestinal blödning.
NSAID bör förskrivas med försiktighet till patienter med en tidigare historia av eller nyligen inträffad ulcussjukdom eller gastrointestinal blödning.
För högriskpatienter bör alternativa behandlingar som inte innefattar NSAID övervägas.
I kliniska prövningar har meloxicam visats orsaka färre gastrointestinala biverkningar (inklusive dyspepsi, buksmärta, illamående, kräkningar osv.) än andra NSAID som det har jämförts med (se tabell 2).
Försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med anamnes på övre gastrointestinal sjukdom och hos patienter som behandlas med antikoagulantia. Patienter med gastrointestinala symtom bör övervakas. Meloxicambehandlingen ska avbrytas om peptisk ulceration eller GI-blödning uppstår.

Koadministrering av meloxicam med läkemedel som är kända för att hämma CYP 3A4 ska ske med försiktighet. En kombination av meloxicam och substanser som är kända för att hämma både CYP 3A4 och CYP 2C9 bör undvikas på grund av den ökade risken för toxicitet.

Kardiovaskulära effekter.

Långtidsbehandling med vissa COX-2-selektiva NSAID av coxib-klassen har visat sig öka risken för allvarliga kardiovaskulära trombotiska händelser. Meloxicam är en COX-2-selektiv NSAID. Meloxicam har inte visats öka risken för kardiovaskulära biverkningar jämfört med icke-selektiva NSAID i kliniska prövningar. Långsiktiga placebokontrollerade data för att adekvat bedöma en eventuell kardiovaskulär risk finns dock inte tillgängliga för meloxicam.
Alla NSAID, både COX-2-selektiva och icke-selektiva, kan orsaka en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära trombotiska händelser. Detta kan öka med varaktigheten av användningen. Patienter med kardiovaskulär sjukdom eller riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom kan löpa större risk.
Meloxicam ska användas i den lägsta dosen och under den kortaste varaktighet som är förenlig med effektiv behandling.

Hudreaktioner.

Seriösa hudreaktioner, varav vissa med dödlig utgång, inklusive exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys, har sällan rapporterats i samband med användning av meloxicam. Patienter tycks löpa störst risk att drabbas av dessa reaktioner tidigt under behandlingen, då reaktionen i majoriteten av fallen uppträder inom den första behandlingsmånaden. Meloxicam ska avbrytas vid första uppkomsten av hudutslag, slemhinneförändringar eller andra tecken på överkänslighet.

Renala effekter.

NSAID hämmar syntesen av renala prostaglandiner, som spelar en stödjande roll i upprätthållandet av den renala perfusionen. Hos patienter vars njurblodflöde och blodvolym är minskade kan administrering av en NSAID påskynda en öppen njurdekompensation som vanligtvis följs av återhämtning till förbehandlingstillståndet när den icke-steroida antiinflammatoriska behandlingen avbryts.
Patienter med störst risk för en sådan reaktion är äldre personer, dehydrerade patienter, de med kongestiv hjärtsvikt, levercirros, nefrotiskt syndrom och öppen njursjukdom, de som får samtidig behandling med ett diuretikum, en ACE-hämmare eller en angiotensin II-receptorantagonist eller de som har genomgått större kirurgiska ingrepp som lett till hypovolemi. Hos sådana patienter ska diuresvolymen och njurfunktionen övervakas noggrant i början av behandlingen.

I sällsynta fall kan NSAID orsaka interstitiell nefrit, glomerulonefrit, njurmedullär nekros eller nefrotiskt syndrom.
Dosen meloxicam hos patienter med njursvikt i slutstadiet som står på hemodialys bör inte vara högre än 7,5 mg. Ingen dosreduktion krävs hos patienter med lätt eller måttligt nedsatt njurfunktion (dvs. hos patienter med ett kreatininclearance på mer än 25 ml/min).
I vilken utsträckning metaboliter av meloxicam kan ackumuleras hos patienter med njursvikt har inte studerats. Eftersom vissa metaboliter utsöndras via njurarna bör patienter med betydligt nedsatt njurfunktion övervakas noggrannare.

Kombinationsanvändning av ACE-hämmare eller angiotensinreceptorantagonister, antiinflammatoriska läkemedel och tiaziddiuretika.

Användning av ett ACE-hämmande läkemedel (ACE-hämmare eller angiotensinreceptorantagonist), ett antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID eller COX-2-hämmare) och ett tiaziddiuretikum samtidigt ökar risken för nedsatt njurfunktion. Detta inkluderar användning i fasta kombinationsprodukter som innehåller mer än en läkemedelsklass. Kombinerad användning av dessa läkemedel bör åtföljas av ökad övervakning av serumkreatinin, särskilt vid insättandet av kombinationen. Kombinationen av läkemedel från dessa tre klasser ska användas med försiktighet, särskilt hos äldre patienter eller patienter med redan befintlig njurfunktionsnedsättning.

Hepatiska effekter.

Gränsförhöjningar av ett eller flera leverprover kan förekomma hos upp till 15 % av de patienter som tar NSAID-preparat, inklusive meloxicam. Dessa laboratorievärden kan utvecklas, förbli oförändrade eller vara övergående vid fortsatt behandling. Noterbara förhöjningar av ALT eller AST (cirka tre eller fler gånger den övre gränsen för normalvärdet) har rapporterats hos cirka 1 % av patienterna i kliniska prövningar med NSAID. Dessutom har sällsynta fall av allvarliga leverreaktioner, inklusive gulsot och dödlig fulminant hepatit, levernekros och leversvikt, varav några med dödlig utgång, rapporterats med NSAID.
Patienter med tecken och/eller symtom som tyder på leverdysfunktion, eller hos vilka ett onormalt leverprov har förekommit, ska utvärderas för att se om det finns tecken på utveckling av en allvarligare leverreaktion under behandling med meloxicam. Om kliniska tecken och symtom som är förenliga med leversjukdom utvecklas eller om systemiska manifestationer uppträder (t.ex. eosinofili, utslag etc.) ska meloxicam sättas ut.

Vätskeretention och ödem.

Induktion av natrium-, kalium- och vattenretention och interferens med de natriuretiska effekterna av diuretika kan förekomma med NSAID:er. Hjärtsvikt eller hypertoni kan som en följd av detta påskyndas eller förvärras hos mottagliga patienter. För riskpatienter rekommenderas klinisk övervakning.

Körning och användning av maskiner.

Det finns inga specifika studier om effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter som upplever synstörningar, sömnighet eller andra störningar i centrala nervsystemet bör avstå från dessa aktiviteter.

Prexisterande astma.

Patienter med astma kan ha aspirinkänslig astma. Användning av aspirin hos patienter med aspirinkänslig astma har förknippats med allvarlig bronkospasm som kan vara dödlig. Eftersom korsreaktivitet, inklusive bronkospasm, mellan aspirin och andra NSAID har rapporterats hos sådana aspirinkänsliga patienter, ska meloxicam inte administreras till patienter med denna form av aspirinkänslighet och ska användas med försiktighet hos patienter med befintlig astma.

Användning hos patienter som behandlas med kortikosteroider.

Meloxicam kan inte förväntas ersätta kortikosteroider eller behandla kortikosteroidinsufficiens. Abrupt utsättande av kortikosteroider kan leda till sjukdomsexacerbation. Patienter med långvarig kortikosteroidbehandling bör få sin behandling långsamt nedtrappad om man beslutar att avbryta kortikosteroiderna.

Användning hos patienter med feber och infektion.

Meloxicams farmakologiska aktivitet för att minska inflammation och eventuellt feber kan minska användbarheten av dessa diagnostiska tecken för att upptäcka komplikationer av förmodade icke-infektiösa, smärtsamma tillstånd.

Anafylaktoida reaktioner.

Liksom med andra NSAID:er kan anafylaktoida reaktioner förekomma hos patienter utan känd tidigare exponering för meloxicam. Meloxicam ska inte ges till patienter med aspirintriad. Detta symtomkomplex förekommer typiskt hos astmatiska patienter som får rinit med eller utan näspolyper, eller som uppvisar allvarlig, potentiellt dödlig bronkospasm efter att ha tagit aspirin eller andra NSAID. Akut hjälp bör sökas i fall där en anafylaktoid reaktion inträffar.

Laktos.

Detta läkemedel innehåller laktos. Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, Lapp-laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption, ska inte ta detta läkemedel.

Effekter på fertilitet.

Oral behandling med meloxicam i doser på upp till 5 mg/kg/dag hos honråttor (ca 2.7 x den humana dosen baserad på BSA) och upp till 9 mg/kg/dag (cirka 5 x den humana dosen baserad på BSA) hos hanråttor påverkade inte parningsbeteendet eller fertiliteten.
Oral behandling av honråttor med meloxicam i doser på 1 mg/kg/dag (cirka hälften av den humana dosen baserad på BSA) minskade antalet embryonala implantationer och ökade antalet tidiga resorptioner. En dos utan effekt för dessa effekter fastställdes inte. En minskning av antalet corpora lutea observerades också vid 5 mg/kg/dag, där dosen utan effekt var 2,5 mg/kg/dag (ungefär 1,5 gånger större än den humana dosen baserad på BSA).

Användning av meloxikam, liksom alla läkemedel som är kända för att hämma syntesen av cyklooxygenas/prostaglandiner, kan försämra fertiliteten och rekommenderas inte till kvinnor som försöker bli gravida. Hos kvinnor som har svårt att bli gravida eller som genomgår utredning av infertilitet bör därför utsättning av meloxicam övervägas.

Användning under graviditet.

(Kategori C)
Kategori C: Läkemedel som på grund av sina farmakologiska effekter har orsakat eller kan misstänkas orsaka skadliga effekter på det mänskliga fostret eller nyfödda barnet utan att orsaka missbildningar. Dessa effekter kan vara reversibla. Ledsagande texter bör konsulteras för ytterligare detaljer.
Meloxicam rekommenderas inte under graviditet om det inte anses vara kliniskt nödvändigt.
NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och kan, när de ges under senare delen av graviditeten, orsaka stängning av fostrets ductus arteriosus, nedsatt njurfunktion hos fostret, hämning av trombocytaggregation och fördröjning av värkarbete och förlossning. Fortsatt behandling med NSAID under graviditetens sista trimester bör endast ges på goda indikationer. Under de sista dagarna före förväntad förlossning bör medel med hämmande effekter på prostaglandinsyntesen undvikas.
Meloxicam var inte teratogent hos råttor upp till en oral dos på 4 mg/kg/dag (ungefär 2,2 x den humana dosen på 15 mg/dag för en vuxen på 50 kg baserat på kroppsytan ) när det gavs under organogenesen. Meloxicam orsakade en ökad incidens av septumdefekt i hjärtat, en sällsynt händelse, vid en oral dos på 60 mg/kg/dag (cirka 60 x den humana dosen baserad på BSA) och embryoletalitet vid orala doser > 5 mg/kg/dag (5 x den humana dosen baserad på BSA) när kaniner behandlades under hela organogenesen.
Studier på råttor med meloxicam, liksom med andra läkemedel som är kända för att hämma prostaglandinsyntesen, visade en ökad förekomst av dödfödda barn, förlängd förlossningstid och fördröjd parturition vid orala doser > 1 mg/kg/dag (cirka 0,6 x den humana dosen baserad på BSA) och minskad överlevnad av valparna vid en oral dos på 4 mg/kg/dag (cirka 2,1 x den humana dosen baserad på BSA) under hela organogenesen. Liknande resultat observerades hos råttor som fick orala doser > 0,125 mg/kg/dag (mindre än 0,1x den humana dosen baserad på BSA) under sen dräktighet och laktationsperioden.
Meloxicam passerar placentabarriären. Det finns inga adekvata, välkontrollerade studier på gravida kvinnor. Meloxicam bör användas under graviditet endast om den potentiella nyttan motiverar den potentiella risken för fostret.

Användning under amning.

Studier av meloxicams utsöndring i humanmjölk har inte genomförts. Meloxicam utsöndrades dock i mjölk från lakterande råttor i högre koncentrationer än i plasma. Säkerheten för meloxicam hos människor under amning har inte fastställts och därför ska läkemedlet inte användas under amning.

Användning hos barn.

Meloxicam rekommenderas inte för användning hos barn och ungdomar under 18 år (se Kontraindikationer).

Användning hos äldre.

Fräktiga eller försvagade patienter kan tolerera biverkningarna sämre och sådana patienter ska övervakas noggrant. Liksom med andra NSAID ska försiktighet iakttas vid behandling av äldre patienter som med större sannolikhet lider av nedsatt njur-, lever- eller hjärtfunktion.

Karcinogenicitet och genotoxicitet.

Tvååriga koststudier visade inga tecken på karcinogen aktivitet vid meloxicamdoser upp till 0,8 mg/kg/dag (ungefär hälften av den högsta mänskliga dosen på 15 mg/dag för en person på 50 kg baserat på kroppsytan ) hos råttor och upp till 8 mg/kg/dag (2,2 x den högsta mänskliga dosen baserat på BSA) hos möss. Hos råttor var den högsta dosen som användes nefrotoxisk, medan den högsta dosen som användes hos möss var subtoxisk.
Meloxicam uppvisade ingen genotoxisk potential i tester för genmutation in vitro och kromosomskador in vitro och in vivo.