Somatosensory evoked potential (SSEP) övervakning av medianusnerven är indicerad när man förväntar sig kirurgisk manipulation av ICA eller temporalloben. Övervakning av nedre CN används inte rutinmässigt, även om den kan vara användbar för att identifiera nerver när tumören befinner sig i nära anslutning till nerver. Facialnervsövervakning används dock rutinmässigt vid transparotis- eller transtemporala tillvägagångssätt.

Vissa faktorer påverkar valet av anestesimedel och teknik och kräver därför en grundlig diskussion med anestesiologen. Dessa faktorer omfattar (1) omfattningen av den intrakraniella dissektionen, (2) risken för hjärn- eller kärlskador, (3) systemisk hemodynamik, (4) behovet av övervakning av kortikala och hjärnstamsfunktioner (t.ex. hjärnstamsframkallad respons, SSEP, EEG) och (5) behovet av CN-övervakning (t.ex. CN:s VII, X-XII).

Säkra endotrakealtuben med en circumdental eller circummandibulär trådligatur (t.ex. tråd av rostfritt stål nr 26). Sätt in ett lumbal spinalt dränage när intradural dissektion förväntas. Andra åtgärder för att minska det intrakraniella trycket, t.ex. hyperventilation, osmotiska diereser eller kortikosteroider, används vid behov. Passera och säkra en nasogastrisk tub och en Foley-kateter. Antiemboliska sekventiella kompressionsstrumpor rekommenderas för att förhindra djupa venösa tromboser.

Positionera patientens huvud på en hästskoformad huvudhållare. Använd ”egg-crate” eller gelpolstring för att undvika ischemiska sår i hårbotten eller ryggen under en långvarig operation. Det är bäst att säkra huvudet med ett 3-stifts huvudfixeringssystem när en långvarig operation eller omfattande intrakraniell neurovaskulär dissektion förväntas, eller EMG-övervakning är nödvändig (förlamning kan inte användas). När proximal kontroll av ICA krävs, eller till och med är möjlig, ska huvudet placeras i lätt extension för att underlätta åtkomsten till halsen. Placera suturer för tarsorrhafi för att skydda ögonen. Raka hårbotten, efter den planerade snittlinjen (t.ex. bikoronalt), och infiltrera snittlinjen med en lösning av lidokain och adrenalin (1:100 000-1:400 000).

För endoskopiska tillvägagångssätt, placera huvudet i ett 3-pinnigt fixeringssystem och använd ett kirurgiskt navigationssystem. Avkongestionera näsan med oxymetazolin 0,05 %. Injicera lidokain- och adrenalinlösning om det anses nödvändigt, men observera maximala doser.

Preaurikulärt (subtemporalt) tillvägagångssätt

För ett hemikoronalt eller koronalt snitt genom den subkutana vävnaden, galea och perikranium som framgår av bilden nedan. Över det temporala området sträcker sig snittet till det djupa lagret av fascia temporalis. På den drabbade sidan förlängs snittet och följer den preaurikulära veckningen ner till tragusnivån. När det är möjligt ska man bevara de främre grenarna av den ytliga temporala artären för att maximera blodtillförseln till skalpklaffen. För att ge proximal kontroll över ICA, förläng snittet in i halsen med ett lazy-S-mönster eller använd ett separat horisontellt snitt som följer en veck i mitten av halsen. Lyft upp hårbotten från kraniet i ett subperikraniellt plan och separera perikraniets fästen till det djupa lagret av fascia temporalis.

Bicoronalt snitt med preaurikulär förlängning.

De ytliga och djupa lagren av den djupa temporala fascianan fäster vid de laterala och mediala ytorna på zygomatiska bågen. För att frilägga zygoma skärs det ytliga lagret av den djupa temporala fascian in och följer en tänkt linje från den övre orbitalkanten till den zygomatiska temporalroten enligt bilden nedan. Lyft upp det ytliga lagret av den djupa temporala fascian och periost med skalpklaffen för att skydda ansiktsnervens frontala grenar och för att frilägga det orbitozygomatiska komplexet. Denna exponering möjliggör dissektion av periorbita från de laterala orbitala väggarna (dvs. från trochlean till den nedre orbitala sprickan).

Det ytliga skiktet av den djupa temporala fascian har snittats, vilket avslöjar den temporala fettkudden.

Med hjälp av elektrokauteri skärs de återstående fasciella fästena för temporalismuskeln till den mediala sidan av zygomatiska bågen och till kraniet, och muskeln lyfts bort från temporalfossan. Om temporalismuskeln kommer att återföras till sitt ursprungliga läge, skruva fast en böjd titanplatta vid temporallinjen och lämna några skruvhål tomma för att underlätta suturering av temporalismuskelns fascia till plattan. Bilden nedan visar det exponerade orbitozygomatiska komplexet. Författarna har fått bättre resultat med denna teknik än att lämna en fasciamanschett eller använda borrhål genom benet för att återfästa muskeln.

Exponering av orbitozygomatiska komplexet.

Dissa sedan fascia masseterica från massetermuskeln och lyft upp den överliggande parotidkörteln med en bred periostal elevator. Även om det sällan är nödvändigt kan rotationsbågen för skalpluckan ökas genom att man skär igenom de mjuka vävnaderna framför tympanonbenet. Behåll en manschett av mjukvävnad runt ansiktsnervens huvudstam för att förhindra dragskador.

Vid behov exponeras, dissekeras och kontrolleras den inre, gemensamma och yttre halspulsådern samt IJV med hjälp av det cervikala snittet. Identifiera och bevara även CNs X-XII. Utför orbitozygomatiska osteotomier (1) bakåt, vid den zygomatiska roten, (2) överst, vid den zygomaticofrontala suturen, och (3) medialt, vid den zygomatikomaxillära stöttepelaren i nivå med den zygomaticofaciala nerven. En assistent skyddar de mjuka vävnaderna i orbita med hjälp av en formbar eller orbital retraktor, medan kirurgen placerar spetsen på den fram- och återgående sågen vid den mest laterala aspekten av den nedre orbitaklyftan. Genomför denna osteotomi genom den malära eminensen och följ ett sagittalplan medialt till den zygomaticofaciala foramen.

En tillfällig ingång i sinus maxillaris förekommer ibland. Detta inträde har ingen betydelse om inte operationen innebär en intradural dissektion, vilket skulle öppna möjligheten för ett CSF-läckage och därmed kräva stängning av antrostomin med hjälp av fascia och/eller pericranium free grafting. Håll fria vävnadstransplantat på plats genom kompression mot öppningen. Denna kompression uppnås genom att återställa och plåta det orbitozygomatiska bentransplantatet till sitt ursprungliga läge.

Bilden nedan visar möjliga orbitozygomatiska osteotomier. Alla dessa osteotomier kan modifieras för att ta hänsyn till tumörpåverkan på någon del av det orbitozygomatiska komplexet. I fall som kräver både intrakraniell och extrakraniell exponering, gör de överlägsna och laterala osteotomierna genom de överlägsna och laterala orbitalväggarna efter att ha slutfört kraniotomin. På så sätt kan de övre och laterala orbitalväggarna bevaras i det orbitozygomatiska transplantatet. Genom att använda både intrakraniell och extrakraniell exponering, gör osteotomier genom de övre och laterala orbitaväggarna för att ta bort det orbitozygomatiska bensegmentet.

Avbildning av möjliga orbitozygomatiska osteotomier.

Som tidigare beskrivits skyddar och drar tillbaka de orbitala mjukdelarna; en annan assistent skyddar och drar försiktigt tillbaka frontalloben, medan kirurgen slutför osteotomierna. Förvara bentransplantatet i saltlösning tills tumören avlägsnas. En coronoidectomi av mandibularen ökar temporalismuskelns rotationsbåge. Dissektera sedan temporalismuskeln inferiört tills den infratemporala kammen är helt synlig. Ett subperiostalt plan följs sedan medialt för att dissekera de mjuka vävnaderna från den infratemporala skallbasen.

Dissektion av de mjuka vävnaderna från den infratemporala skallbasen är vanligen förknippad med besvärliga blödningar som uppstår från pterygoidplexus. Kontrollera blödningen med bipolär kaustik, bomullsvävnader fuktade i oxymetazolin 0,05 %, Surgicel/Avitene-förpackning, trombin/gelatinpasta eller en kombination av dessa. Unipolär cautery stimulerar V3, vilket orsakar sammandragning av masticationsmusklerna och ibland hjärtarytmier. Avlägsnande av skallbasen vid det subtemporala området underlättar identifiering och dissektion av neurovaskulära strukturer.

Den laterala pterygoidplattan identifieras framifrån. Anatomiska förhållanden som är användbara för identifiering av strukturer i den infratemporala skallbasen inkluderar (i anterior till posterior riktning) (1) den bakre aspekten av den laterala pterygoidplattan, som är i linje med foramen ovale, (2) foramen spinosum och (3) sphenoidbenets ryggrad. Dessa strukturer ligger i en rak siktlinje som är lateral till ICA-kanalen. Skallbasrelationerna är avbildade i bilden nedan.

Skallbasrelationer. Den laterala pterygoidplattan, foramen ovale och foramen spinosum avbildas i ett rätlinjigt förhållande från anterior till posterior. Carotidkanalen är bakre och medial till dessa strukturer.

De pterygoidala plattorna ger också en tillträdesväg till den inferolaterala aspekten av sinus sphenoidus, som kan nås mellan andra och tredje divisionen av trigeminusnerven. När dessa neurovaskulära strukturer har identifierats och bevarats kan extirpationen av tumören fortsätta. Detta tillvägagångssätt ger utmärkt tillgång till den infratemporala skallbasen, orbitalspetsen och den laterala överkäken. Tumörer som inte involverar temporalbenet eller den petrösa delen av ICA exponeras på lämpligt sätt med detta tillvägagångssätt. Dissektion av den petrösa ICA kräver avlägsnande av glenoidfossa som en del av det orbitozygomatiska bentransplantatet.

Använd en temporal kraniotomi, som syns på bilden nedan, för exponering av den övre aspekten av glenoidfossa.

A temporal kraniotomi och osteotomi för kondylektomi och koronoidektomi.

Dissektera TMJ-kapseln fri från fossa och förflytta den nedåt. Gör sedan osteotomier med hjälp av en reciprok såg som omfattar de laterala två tredjedelarna av fossa. (Observera att ICA ligger medialt i fossa.) Bilden nedan visar strukturerna från posteriort till anteriort. Detta ger stabilitet åt den mandibulära kondylen efter dess rekonstruktion. Kondylen är dock känslig för främre dislokation. Skador på cochlea är möjliga om osteotomierna görs för långt bakåt. Om ytterligare exponering av carotidkanalen och den extratemporala ICA är nödvändig kan kondylarhalsfossan transekteras i nivå med sigmoidklyftan för att avlägsna innehållet i kondylarhalsfossan.

Från posteriort till anteriort (från vänster till höger), arteria carotis interna (petrus), arteria meningeale intermediana, V3 och V2.

För att dissekera det petrösa segmentet av ICA ska man dessutom transektera den mandibulära divisionen av trigeminusnerven vid foramen ovale. När ICA väl är mobiliserad från sin horisontella kanal kan den transponeras och/eller dras tillbaka för att underlätta resektion av tumören eller för att få tillgång till den petrösa apexen.

För att hantera olika tumörutbredning och andra kliniska omständigheter är det möjligt att göra en mängd olika modifieringar av detta tillvägagångssätt. Till exempel kräver tumörer som invaderar underkäken en partiell mandibulektomi. Hos barn är avståndet från mandibelns kropp till den infratemporala skallbasen kraftigt förkortad, och tillträdet mellan mastoidspetsen och mandibelns vinkel är bredare än hos vuxna. Därför kan adekvat exponering av den infratemporala skallbasen ofta uppnås med hjälp av ett transcervikalt tillvägagångssätt med överlägsen transposition av ansiktsnerven. En parotidektomi, som visas på bilden nedan, kan också utföras för att få negativa marginaler eller för att förbättra exponeringen.

Intraoperativt fotografi efter en total parotidektomi, segmentell mandibulektomi och infratemporal fossa resektion.

Efter avlägsnande av tumören ska man stänga all kommunikation med de övre luft- och tarmkanalerna. En temporalismuskelklaff kan användas för att utplåna det döda utrymmet och för att skydda ICA. Musculus temporalis kan delas vertikalt, och den främre halvan av muskeln kan transponeras för att utplåna defekten, medan den bakre halvan av muskeln transponeras framåt för att fylla defekten i temporalfossa. Orbitalbotten kan rekonstrueras med titannät och sedan täckas med en temporoparietal fasciaklaff eller en musculus temporalis-transpositionsklaff. På samma sätt kan defekter i den laterala orbitalväggen rekonstrueras med titannät. Hos utvalda patienter kan en perikranium- eller skalpklaff lyftas upp för att skydda den infratemporala skallbasen. Omfattande mjukdelsdefekter rekonstrueras bäst med mikrovaskulära fria vävnadsflikar. Bengreppen ersätts sedan och fixeras i sitt ursprungliga läge med hjälp av anpassningsplattor av titanlegering, tråd eller flätade nylonsuturer.

Plattor är att föredra eftersom de ger större stabilitet. Om resektion av den mandibulära kondylen är nödvändig för att exponera den petrösa ICA, försök inte att rekonstruera TMJ. Rekonstruktion av TMJ efter onkologisk exenteration av ITF förbättrar inte nämnvärt den postoperativa funktionen och kan faktiskt leda till ärrbildning, ankylos och trismus. Reparera periostala och muskulära fästen till det kraniofaciala skelettet för att förhindra retraktion och/eller hängande muskler och andra mjukvävnader. Stäng hud- och slemhinnesnitten med hjälp av en flerskiktad teknik.

Postaurikulärt (transtemporalt) tillvägagångssätt

Starta ett frågetecken eller C-format snitt i det temporala området och förläng det postaurikulärt in i mastoidregionen, böj dig nedåt för att följa en horisontell hudvecka i den mellersta delen av halsen. Om mellanörat offras som en del av tillvägagångssättet eller tumörresektionen, och om patienten löper risk för ett postoperativt CSF-läckage, ska man permanent stänga den yttre hörselgången (EAC) för att förhindra CSF-orré. Dela EAC vid den beniga-kartilaginösa korsningen och stäng den med hjälp av stygn. Förstärk denna stängning med en myoperiostal U-formad klaff baserad på EAC:s bakre kant. Alternativt, om mellanörat skonas, kan kanalen bevaras genom att placera snitten i det conchala området.

Snittet följer marginalen av den conchala skålen och tragus, så att ärret är dolt. I det konchala området skär du in huden, brosket och perichondriet för att få kontakt med det retroaurikulära dissektionsplanet. Ett snitt inne i EAC är svårt att sy på ett vattentätt sätt och tenderar att bli stenos. Dessa snitt, som placeras lateralt, underlättar anastomosen av EAC till pinna i slutet av det extirpativa ingreppet. Ett Penrose-drän kan föras in genom den konchala defekten i hud- och öronlappen för att underlätta dess indragning. Lyft upp den cervicofaciala klaffen enligt ett subplatysmalt plan i det cervikala området och ett supra-superficiellt muskuloaponeurotiskt systemplan (supra-SMAS) över parotisområdet. Den cerviko-faciala klaffen lyfts upp längs det djupa lagret av den djupa temporala fascianan över kraniet.

Identifiera ansiktsnervens huvudstam, anterior till EAC strax distalt från stilomastoidforamen, enligt beskrivningen för parotidektomi. Om cirkumferentiell mobilisering av huvudstammen inte är nödvändig, bevara en manschett av mjuk vävnad runt huvudstammen för att minimera risken för en dragskada när ansiktslappen dras tillbaka framåt. En ”svans” (dvs. ytlig) parotidektomi förbättrar åtkomsten till det retromandibulära området. En total parotidektomi är indicerad när man står inför en epitelial malignitet i parotiskörteln. Skeletonisering av ansiktsnervens huvudstam och dess grenar underlättar deras retraktion och därmed tillträdet till ITF.

Resektion av ansiktsnervens huvudstam och dess grenar (dvs. radikal parotidektomi) är indicerad när nerven är invaderad av tumören. I dessa fall ska man rikta uppmärksamheten mot den cervikala exponeringen för att få proximal kontroll över den gemensamma, inre och yttre halspulsådern, IJV och CN X-XII. Skär av sternokleidomastoid- och digastriska musklerna från mastoidbenet. Skär av musklerna stylohyoid och stylopharyngeus, och avlägsna den styloida processen. CN IX kan vanligtvis identifieras vid denna tidpunkt, eftersom den korsar lateralt till ICA. En mastoidektomi och dissektion av ansiktsnervens vertikala del möjliggör transposition av ansiktsnerven, vilket ger en bredare tillgång till ITF.

Hos patienter som kräver en radikal parotidektomi ger en mastoidektomi möjlighet att få proximal kontroll över de neurala marginalerna och underlättar transplantation av nerverna. Mastoidektomi ger också tillgång till bulb jugularis och intilliggande nedre CNs. Orbitozygomatiska osteotomier kan utföras enligt tidigare beskrivning (preaurikulärt tillvägagångssätt). Efter att det orbitozygomatiska komplexet avlägsnats är ITF:s främre, överlägsna, mediala och bakre gränser väl exponerade och alla större kärl kontrolleras.

Fullbordandet av det infratemporala tillvägagångssättet för skallbasen, inklusive en temporal kraniotomi, utförs enligt beskrivningen i föregående avsnitt. Extirpation av tumören kan nu fortsätta, inklusive involverad mjuk vävnad och ben. Rekonstruktionen av defekten följer de principer som beskrivits i tidigare avsnitt.

Fisch-ansatser

Fisch beskrev flera laterala ITF-ansatser centrerade på subtemporal exponering och omläggning av ansiktsnerven.

Fisch A-ansatsen är indicerad för lesioner inom temporalbenet, t.ex. glomustumörer. Detta tillvägagångssätt innebär exenteration av mellanörat, en subtotal petrosektomi och en permanent främre förflyttning av ansiktsnerven. Den nedre CN, ICA och IJV kontrolleras i nacken tidigt under ingreppet. Den yttre öronkanalen stängs som en blind pouch.

Fisch B- och C-metoderna är utformade för att närma sig mer främre patologi som involverar petrus apex och clivus. De kritiska manövrerna vid ITF-ansatsen av typ B är reflektion av zygomatiska bågen och temporalismuskeln nedåt och avlägsnande av benet i skallbasens botten för att ge tillgång till ITF. Ett kritiskt steg för denna extradurala exponering är den subtotala petrosektomin. Detta innefattar en mastoidektomi med kanalväggen nedåt, inklusive fullständig skelettbildning av labyrinten, ansiktsnerven, sinus sigmoideus, dura i den mellersta och bakre fossa och bulb jugularis samt exenteration av alla hypotympaniska luftceller och skelettbildning av ICA.

TMJK:n desarticuleras efter att kapseln har snittats in och ledskivan har avlägsnats. Vid denna tidpunkt avlägsnas benet i glenoidfossa och zygomas rot helt och hållet. Ytterligare skelettering av karotisartären är möjlig längs den laterala och främre väggen av ICA. Fullständig exponering av halspulsådern gör det möjligt att mobilisera den ur halspulsåderns kanal, vilket ger fri tillgång till petrus apex och clivus. Det eustachiska röret måste sutureras för att förhindra uppstigande infektion från näshålan. Fritt bukfett fyller ut bendefekten och en temporalismuskelklaff täcker sedan fettet och den skelettiserade duraen i den mellersta fossa och utplånar den kondylära fossaen. Det orbitozygomatiska transplantatet pläteras och huden stängs i flera lager.

Typ C tillvägagångssättet är en förlängning av typ B och används för lesioner av främre ITF, sella och nasofarynx. Det som skiljer typ C från typ B-metoden är resektion av pterygoidplattorna. Detta gör det möjligt att exponera den laterala väggen i nasofarynx, öppningen i det eustachiska röret, den bakre bihålan och den bakre nasofaryngeala väggen bortom mittlinjen. Efter att ha slutfört tillvägagångssättet av typ B identifieras den laterala ytan av pterygoidprocessen och de mjuka vävnaderna lyfts upp.

På detta sätt kan basen av både de mediala och laterala plattorna av pterygoidprocesserna borras bort, vilket frilägger den laterala väggen i nasofarynx. Exponeringen möjliggör fullständig visualisering av det peritubala området, som kan reseceras en bloc. Stängning av defekten efter ITF-kirurgi av typ C är svårare än vid typ B-metoden. Även om det är möjligt att transponera hela temporalismuskeln in i ITF är det ofta nödvändigt med fria mikrovaskulära klaffar för att åstadkomma en adekvat stängning.

Typ D-tillvägagångssättet är ett preaurikulärt ITF-tillvägagångssätt där man använder orbitozygomatiska osteotomier och resektion av golvet i den mellersta fossa för att exponera den mediala mellersta kraniala fossa utan en lateral temporal kraniotomi. Vid typ D-tillvägagångssättet oblitereras inte mellanörat och det eustachiska röret, och den ledningsmässiga hörseln offras inte. Dessutom omläggs inte den intratemporala ansiktsnerven och den petrösa ICA exponeras inte helt. Subtyp D1 behandlar tumörer i den främre ITF, medan subtyp D2 är avsedd för skador på den laterala orbitalväggen och tumörer i den höga pterygopalatinfosan. Även om dessa preaurikulära tillvägagångssätt inte innefattar en temporal kraniotomi kan kraniebottens golv borras bort för att ge full tillgång till ITF.

Anteriort transfaciellt tillvägagångssätt (facial translokation)

Fullborda ett Weber-Fergusson-incisionssnitt och förläng det ner till periostet i överkäken, näsbenen och orbitalkanten. Den traditionella translokationsmetoden, som syns på bilden nedan, innebär ett horisontellt snitt över den övre kanten av det zygomatiska benet, som sträcker sig in i det laterala kantbenet, för att möta Weber-Fergusson-snittet.

Märkningar som visar ansiktsincisionerna för en translokationsmetod för ansiktet.

Dissektera ansiktsnervens frontala grenar, använd silikonslang för entubulization och transektera. Reanastomosera dessa nervgrenar i slutet av fallet med hjälp av en entubulizationsteknik. Subperiostal dissektion av den främre överkäken exponerar den infraorbitala nerven, som sedan transekteras och märks. Därefter reflekteras en inferiört baserad klaff som består av överläppen, kinden, det nedre ögonlocket, parotidkörteln och ansiktsnerven. Den frontotemporala skalpklaffen lyfts upp i ett subperikraniellt plan och reflekteras framåt för att exponera supraorbitalranden, vilket framgår av bilden nedan.

Exponering av det maxillära och orbitozygomatiska området.

Preaurikulärt tillvägagångssätt med främre exponering

Alternativt kan exponeringen uppnås utan det temporala snittet genom att kombinera det preaurikulära tillvägagångssättet med den främre exponering som tillhandahålls av Weber-Fergusson-snittet. Orbitozygomatiska osteotomier utförs och förenas med de maxillära osteotomierna för att frigöra den främre sidan av den ipsilaterala överkäken en bloc med det orbitozygomatiska komplexet. Bilden nedan visar osteotomierna. Alternativt kan maxillärbenstransplantatet lyftas upp som ett vaskulariserat transplantat som fästs vid kindfliken, enligt beskrivningen av Catalano et al (1993).

Osteotomier.

Temporalis- och massetermusklerna dissekeras från det zygomatiska benet med elektrocauter. Osteotomierna fullbordas i enlighet med vad som krävs för avlägsnandet av överkäken, och bentransplantatet avlägsnas. En temporal-subtemporal kraniotomi utförs och temporalismuskeln reflekteras nedåt. Efter dessa steg är ITF:s främre, mediala och laterala gränser väl exponerade. Pterygoidplattorna kan avlägsnas för att ge ytterligare tillgång till den mediala ITF eller nasofarynx. Deras bas kan avlägsnas för att möjliggöra deras resektion en bloc med maxillan.

En temporal-subtemporal kraniotomi ger ytterligare exponering överst och möjliggör dissektion av intrakraniella strukturer. Efter tumörresektion kan temporalismuskeln användas för att obliterera den kirurgiska defekten och ge separation av kraniehålan från de övre luft- och tarmkanalerna, enligt tidigare beskrivning. Periostala och muskulära fästen repareras och snitten försluts med hjälp av en flerskiktsteknik. Konjunktiva repareras med löpande 6-0 snabbabsorberande sutur. De lacrimala kanalerna stentas med Crawford-silikonslangar, som knyts ihop i näshålan. Ögat stängs med en tillfällig tarsorrhafi i 10-14 dagar för att förhindra en ektropion i det nedre ögonlocket.

Transorbitalt tillvägagångssätt

Ett transorbitalt tillvägagångssätt kan användas för att komplettera de exponeringar som erhållits med något av de tidigare tillvägagångssätten, och på så sätt förbättra exponeringen av den orbitala apexen och sinus cavernus. Reservera detta tillvägagångssätt för patienter med godartade tumörer i orbitalspetsen och sinus cavernus som har förlorat synen på grund av tumörtillväxt. Ett transorbitalt tillvägagångssätt kan också användas för låggradiga maligna neoplasmer med minimal inblandning av den orbitala mjuka apexen eller synnerven för att få ett fullständigt avlägsnande av tumören.

En omfattande inblandning av de orbitala mjuka vävnaderna kräver en orbital exenteration. Detta tillvägagångssätt består av en transektion av de orbitala vävnaderna posteriora till globen med bevarande av de orbitala mjukvävnadernas (inklusive globen) fästen till skalpklaffen. Orbitalspetsen avlägsnas för att ge direkt främre åtkomst till sinus cavernus och ICA-kavernus. Fördelarna med detta tillvägagångssätt är bland annat förbättrad kosmos tack vare bevarandet av globen och utmärkt främre och lateral exponering av sinus cavernus och dess associerade strukturer.

Endoskopiskt transpterygoid tillvägagångssätt

Ett endoskopiskt tillvägagångssätt kräver en bred korridor som skapats genom avlägsnande av den mellersta turbinaten ipsilateralt till lesionen, en posteriort septektomi och bilaterala breda sphenoidotomier. Detta gör det möjligt att använda en teknik med två kirurger och fyra händer, vilket innebär att skopet, sug- och dissektionsinstrumenten förs in genom båda näsorna. Kasemsiri et al kategoriserade de olika endoskopiska transpterygoidala tillvägagångssätten och beskriver de steg som krävs för att skapa en lämplig kirurgisk korridor.

När man närmar sig infratemporal fossa krävs en medial maxillektomi med möjlighet att avlägsna den laterala väggen i den nedre meatusen och den pyriformala öppningen (endoskopisk Denker). En posteriort sektomi eller en septotomi (belägen cirka 1,5 cm från columella) möjliggör ett kontralateralt transeptalt tillvägagångssätt. Dessa två manövrer underlättar endoskopiskt tillträde till hela den bakre bihåleväggen i käkbenet. Arteria sphenopalatine ligeras och skärs av och sedan avlägsnas de bakre och laterala bihålornas väggar. Beroende på behovet av exponering kan en sphenoidotomi förlängas mot den pterygoida fördjupningen av sinus sphenoidus, varvid arteria och nerv vidianus bevaras, som kommer att ligga lägre än öppningen. En varierande mängd av pterygoidplattorna avlägsnas för att få tillgång till den infratemporala fossa.

Om tumören sträcker sig ut eller har sitt ursprung i nasofarynx eller invaderar pterygoidplattorna eller det eustachiska röret avlägsnas de två sistnämnda strukturerna nedanför nivån för foramen rotundum (V2), men den vidianska artären och nerverna offras vanligtvis. V2 kan transekteras och följas intrakraniellt in i det gasseriska gangliet om det är involverat av tumören (perineural utbredning). Ett genomförbart och föredraget alternativ är att använda en Hadad-Bassagaisteguy nasoseptal klaff (den kontralaterala septalklaffen skördas samtidigt som arteria sphenopalatine ligeras på den ipsilaterala sidan).

Endoskopiskt transoralt tillvägagångssätt

Chan et al beskrev ett nytt transoralt endoskopiskt tillvägagångssätt för infratemporal fossa och parapharyngealutrymmet som använder utrymmet mellan mandibular ramus och maxillary tuberosity som kirurgisk korridor. De kunde utforska den infratemporala fossa från mandibelns vinkel till den större sphenoida vingen och resektera patologin hos fyra patienter med endast övergående, mindre komplikationer.

En kadaverstudie av Patwa et al visade att de kritiska strukturerna i infratemporal fossa kan exponeras på ett adekvat sätt genom den långt mediala transorala endoskopiskt assisterade ansatsen, med tillgång till olika områden av fossa som tillhandahålls av två sekundära kirurgiska korridorer, närmare bestämt de superomediala och inferolaterala trianglarna.

Rekonstruktiva överväganden

Råtgärda funktionella och kosmetiska brister som skapats av tumören eller ingreppet i en enstegskirurgi om det är säkert för patienten. Om tillfällig ansiktsförlamning förväntas är det vanligen lämpligt att skydda hornhinnan med hjälp av smörjmedel, en tillfällig lateral tarsorrhafi eller bådadera. Transplantation av ansiktsnerven innebär dock en längre återhämtningsperiod. Därför är det lämpligt att sätta in ett guldviktsimplantat i det övre ögonlocket. Statiska fasciella slingor eller muskeltranspositioner är indicerade när en omedelbar rekonstruktion av ansiktsnerven inte är möjlig.

En musculus temporalis-transpositionslapp räcker för att separera kraniehålan från de övre luft- och tarmkanalerna och för att utplåna det döda utrymmet. Mikrovaskulära fria klaffar, t.ex. rectus abdominis-klaffen (för mjukdelsdefekter), latissimus dorsi-klaffen (för myokutana eller massiva defekter) eller iliac-kompositklaffen (för defekter som kräver benrekonstruktion), är indicerade när temporalis-muskeln eller dess blodtillförsel kommer att offras som en del av den onkologiska resektionen, när patienten kräver en komplex resektion som innefattar kompositvävnadsklaffar med hud, ben eller både och, eller när extirpationskirurgin leder till ett massivt mjukdelsdefekt och död utrymme. Dessa behov förutses vanligtvis under den kirurgiska planeringen, och patienten och konsulterna (t.ex. mikrovaskulärkirurg) informeras i enlighet med detta.

När man använder ett endonasalt endoskopiskt tillvägagångssätt repareras skallbasdefekter som innebär exponering av ICA eller en CSF-fistel med hjälp av kollagenmatris (DuraGen) som ett inläggstransplantat, följt av Hadad-Bassagaisteguy nasoseptalflap. Denna klaff är baserad på den bakre nasala artären och kan utformas för att täcka omfattande defekter i skallbasen, inklusive neurovaskulära strukturer. Användningen måste föregripas och klaffen måste tas ut före den bakre septektomin, eftersom detta förstör dess blodtillförsel. Klaffen stöds av expanderbara svampar, bandpackning eller ballongen i en 12F Foley-kateter. Alternativt, eller om HBF inte är tillgänglig, kan en temporoparietal fasciaklapp transponeras in i defekten via en transpterygoid tunnel.