Neuropatiska handbesvär – för vilka patienterna vanligtvis söker läkarvård när smärtan eller parestesin börjar störa deras dagliga rutiner – är vanliga och olika. Förmågan att bedöma och korrekt diagnostisera kompressionsneuropatier i övre extremiteten är avgörande för läkare inom primärvården.

Bedömningen börjar naturligtvis med en grundlig anamnes av den aktuella sjukdomen och tidigare sjukdomshistoria, vilket hjälper till att definiera en bred differentialdiagnos och identifiera komorbiditeter. Fysisk undersökning, inklusive omdömesgill användning av provocerande tester, gör det möjligt att objektivt identifiera det patologiska underskottet, utvärdera funktion och samordning av flera organsystem och upptäcka nervdysfunktion. Resultaten avgör om ytterligare verktyg, till exempel elektrodiagnostisk testning, behövs.

Vi har skapat den här guiden, som är detaljerad i texten, tabellerna och figurerna som följer, för att hjälpa dig att finslipa din förmåga att korrekt diagnostisera patienter som presenterar sig med kompressionsneuropatier i handen.

Den medicinska anamnesen: För att tydligt definiera patientens symtom och handikapp ska du börja med en grundlig anamnes av de aktuella besvären.

Förfråga om symtomdebut och kronicitet. Började smärtan eller parestesin efter en skada? Är symtomen förknippade med repetitiv användning av extremiteten? Uppstår de på natten?

Påpekar platsen eller fördelningen av smärtan eller parestesin. Det är av största vikt att identifiera den drabbade nerven.1,2 Be patienterna fylla i en hand- eller övre extremitetsprofil där de dokumenterar plats och/eller typ av domningar, stickningar eller nedsatt känsel. Ett diagram över de perifera nerver som ansvarar för den sensoriska innervation av handen (FIGUR 1) är ett effektivt sätt att undersöka personer med hög risk för karpaltunnelsyndrom (CTS) eller ulnartunnelsyndrom (UTS).1,2

En patientrapport som ”Hela min hand är domnad” kräver en följdfråga för att avgöra om lillfingret är påverkat,3 vilket skulle tyda på att ulnarnerven, snarare än bara medianusnerven, är involverad. Och om en patient rapporterar att det känns som om han eller hon bär handskar eller vantar är det viktigt att överväga möjligheten av en systemisk neuropati snarare än en enskild perifer neuropati.3

Samla in grundläggande patientinformation. Fråga om handdominans, yrke och baslinjefunktion, något eller några av dessa kan vara avgörande för bedömning och inledande av behandling.4,5

Genomgång av systemiska tillstånd och mediciner

Ett brett spektrum av komorbiditeter, t.ex. cervikal radikulopati, diabetes, hypotyreos och vitaminbrist (TABELL 1),6,7 kan ligga bakom neuropatiska handbesvär, och en grundlig genomgång av systemiska besvär och tidigare sjukdomshistoria är avgörande. Inkludera en läkemedelshistoria och en genomgång av tidigare ingrepp, t.ex. posttraumatiska operationer av handen eller övre extremiteten eller operationer för nervdekompression, vilket kan ge ytterligare insikt i sjukdomens etiologi.

Symtom styr fysisk undersökning, provocerande testning

Fysisk undersökning, inklusive provocerande testning, följer utifrån rapporterade symtom, anamnesen och den misstänkta källan till nervkompression.

Karpaltunnelsyndrom

CTS är den vanligaste perifera neuropatin.8 Patienter rapporterar ofta nattlig smärta eller parestesi i den distala medianusnervens utbredning, som omfattar palmarytan på tummen, pekfingret, långfingret, långfingret och den radiala halvan av ringfingret.

Forskare har identifierat 6 standardiserade kliniska kriterier för diagnosen CTS. Två kriterier – domningar mestadels i medianusnervens territorium och nattlig domningar – kan fastställas under anamnesen av nuvarande sjukdom. de övriga 4, som beskrivs nedan, kommer att hittas under den fysiska undersökningen.9

Thenär svaghet eller atrofi.9 Börja utvärderingen med att inspektera den thenära muskulaturen för atrofiska förändringar. Motorisk undersökning av intrinsisk muskulatur som innerveras av den recurrent motoriska grenen av medianusnerven innefattar bedömning av tummen abduktionsstyrka (bedöms genom att applicera motstånd mot den metacarpophalangeala ledbasen mot handflatan i läget för maximal abduktion) och oppositionsstyrka (bedöms genom att applicera kraft på MCPJ från den ulnara aspekten).10

Positivt Phalen’s test.9 Provocerande testning för CTS inkluderar Phalens test (sensitivitet 43 %-86 %, specificitet 48 %-67 %),11 vilket är ett försök att reproducera domningar eller stickningar i medianusnervens territorium inom 60 sekunder efter full handledsflexion. Be patienten att hålla sina underarmar vertikalt med armbågarna vilande på bordet (så att tyngdkraften kan flexa handlederna),12 och att tala om för dig om domningar eller stickningar uppstår.

Positivt Tinels tecken.9 Tinels tecken (sensitivitet 45 %-75 %, specificitet 48 %-67 %)11 utförs genom att lätt knacka på medianusnerven från den proximala till distala änden över karpaltunneln. Testet är positivt om parestesi uppstår. Provokativ testning kan också omfatta Durkan’s test, även känt som karpalkompressionstestet. Durkans test (sensitivitet 49 %-89 %, specificitet 54 %-96 %)11 innebär att man placerar tummen direkt över karpaltunneln och håller en lätt kompression i 60 sekunder, eller tills parestesi rapporteras.

Positivt 2-punktsdiskrimineringstest.9 För att bedöma CTS-sjukdomens svårighetsgrad används 2-punktsdiskriminering för att utvärdera patientens känsel kvalitativt och kvantitativt. Tvåpunktsdiskriminering kan dock endast testas om känslan vid lätt beröring är intakt. Det utförs vanligen genom att lätt applicera 2 kalibreringspunkter på fasta avstånd som är tillräckliga för att blanka huden, men vissa kliniker har använt andra verktyg, t.ex. en modifierad pappersklämma.13 Det minsta avståndet där patienten kan upptäcka två olika stimuli registreras sedan.

Forskare har rapporterat ett genomsnitt på 3 till 5 mm för 2-punktsdiskriminering vid fingertoppen och en normal 2-punktsdiskriminering på 6 till 9 mm på handens volara yta (TABELL 2).14,15

The scratch collapse test (sensitivitet 64 %, specificitet 99 %) är en kompletterande undersökning som använder ett annat resultatmått för att diagnostisera CTS.16 Det innebär att man lätt skrapar huden över den komprimerade karpaltunneln medan patienten utför en ihållande motståndskraftig bilateral extern rotation av axeln i adducerat läge. En momentan förlust av muskelmotståndet mot extern rotation indikerar ett positivt test.