Gynekomasti. Kirurgisk behandling

Gynekomasti. Kirurgisk behandling

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SAMMANFATTNING Gynekomasti är en förstoring av bröstkörteln hos män. Ätiologin är varierande, främst förknippad med hyperöstrogenism, även om den i många fall är idiopatisk. Denna anomali ger upphov till en deformitet av estetisk karaktär som orsakar psykologiska förändringar hos patienten. Syftet med den kirurgiska behandlingen är att uppnå ett normalt utseende på det manliga bröstet med så lite ärrbildning som möjligt. Den kirurgiska tekniken beror främst på graden av gynekomastia samt fördelningen och proportionen av bröstets olika komponenter (fett och parenkym). Det finns flera alternativ: enkel kirurgisk excision, enkel fettsugning, kirurgisk excision plus fettsugning och kirurgisk excision plus hudresektion. Fettsugning har visat sig vara en av de viktigaste teknikerna att använda vid denna patologi, ensam eller i kombination med andra ingrepp. I denna artikel beskrivs indikationer och olika kirurgiska behandlingsmetoder. Nyckelord. Gynekomasti. Kirurgisk behandling. Liposuktion.

ABSTRACT Gynekomasti är en ökning av storleken på bröstkörteln hos mannen. Den har en varierande etiologi, främst i samband med hyperöstrogenism, även om den i många fall är idiopatisk. Denna anomali ger upphov till en deformitet av estetisk karaktär som framkallar förändringar av psykologisk art hos patienten. Syftet med den kirurgiska behandlingen är att uppnå ett normalt utseende på den maskulina bröstkorgen med minsta möjliga ärr. Den kirurgiska tekniken beror främst på graden av gynekomasti och på fördelningen och proportionen av bröstets olika komponenter (fett och parenkym). Det finns flera alternativ: enkel kirurgisk exeresis, enkel fettsugning, kirurgisk exeresis plus fettsugning och kirurgisk exeresis plus kutan resektion. Liposuktion har visat sig vara en av de viktigaste teknikerna vid denna patologi, antingen ensam eller i kombination med andra ingrepp. I denna artikel beskrivs indikationerna och de olika formerna av kirurgisk behandling. Nyckelord. Gynekomasti. Kirurgisk behandling.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-post: [email protected]

INTRODUCCIÓN
El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Det är den vanligaste bröstmissbildningen hos män. Kliniskt sett är det en fast eller elastisk massa som ligger bakom och runt areola. Histologiskt kännetecknas den av en proliferation av fettvävnad, fibrös vävnad och kanalvävnad, med en varierande dominans av var och en av dessa komponenter. I allmänhet är det en bilateral process, med en unilateral förekomst i 20 % av fallen. Huvudskälet till konsultationen är i de flesta fall den känslomässiga påverkan som denna förändring av det manliga bröstets form och storlek medför och som utlöser ett döljande beteende i vardagen.

ETIOLOGI
De processer som kan orsaka gynekomastia är många. Med undantag för gynekomastia under neonatal-, pubertets- och senilperioden, som kan betraktas som fysiologisk, bör bröstförstoring hos en man betraktas som patologisk. I många fall är den exakta etiologin okänd. Det är dock nödvändigt att noggrant bedöma varje patient så att upptäckten av allvarlig sjukdom inte går obemärkt förbi. Vi kommer därför att dela in gynekomasti i fysiologisk och patologisk1-3.

Fysiologisk gynekomasti
Neonatal gynekomasti
Detta är en övergående process som beror på effekten av moderns placentala östrogen. Den kan förekomma hos upp till 60 % av nyfödda barn och försvinner inom några veckor eller månader.

Pubertal gynaecomastia
Transitivt utlöst från 14-15 års ålder. Det är en ökning av bröststorleken utan andra avvikelser. Den har en ungefärlig förekomst på 65 % vid 14 års ålder, även om denna förekomst varierar beroende på författare1. Den försvinner i de flesta fall efter 12-14 månaders utveckling och kvarstår i endast 8 % av fallen efter 3 år.

Senil gynekomasti
Prevalensen av gynekomasti ökar med åldern och Nuttall4 observerade denna störning hos 57 % av män över 45 år. Detta tros vara kopplat till hormonella förändringar, en minskning av testosteron och en ökning av östrogen, samt en ökad fetma. Dessa förändringar i den normala åldrandeprocessen bidrar till utvecklingen av gynekomastia hos äldre personer.
I alla fall är det förknippat med nivån av cirkulerande hormoner i blodet. Den grundläggande mekanismen för utvecklingen av gynekomastia är en minskad androgenproduktion, en ökad östrogenproduktion eller en ökad omvandling av androgenprekursorer till östrogen. I slutändan är det vävnadens östrogen/androgenförhållande i funktionell mening som avgör förekomsten, och detta kan ofta inte avslöjas genom hormonmätningar i blodet3.

PATOLOGISKA GYNECOMASTIER
Dessa inkluderar alla ökningar av bröstvolymen hos män som orsakas av patologiska processer, t.ex. systemiska sjukdomar (njursvikt, leversvikt, hypo/hypertyreoidism, hypogonadism, neoplastiska sjukdomar, fetma etc.); testosteronbrist (anorchia, Klinefelters syndrom, kroniska testikelsjukdomar, orkiektomi etc.), östrogenutsöndrande testikeltumörer eller effekten av olika droger och mediciner (alkohol, amfetamin, marijuana, opiater, östrogener, anabola steroider, kemoterapeutiska medel, cimetidin, tricykliska antidepressiva medel, bland många andra beskrivna).

PREOPERATIV STUDIE
Det är viktigt att skilja patienter med fysiologisk eller idiopatisk gynekomastia från dem som kan ha en patologisk orsak. Vid anamnesen bör man ta hänsyn till ålder, förekomst av tecken eller symtom och symtomens varaktighet samt fråga om läkemedelsanvändning eller exponering för östrogena ämnen.

Systemisk screening bör omfatta upptäckt av tecken eller symtom på: njur-, lever- eller sköldkörtelsvikt (hypo/hyper), viktökning, alkoholism eller neoplastiska processer. En fullständig fysisk undersökning inklusive testiklar, bedömning av njur-, lever- och sköldkörtelfunktioner samt bestämning av testosteron, LH och östradiol bör utföras.

Bröst kan likna kvinnliga bröstkörtlar eller ha en liten subareolär knopp av mjuk konsistens och inte vidhäftande till intilliggande vävnader. Intuition, smärta och onormal ömhet är tecken på en nyligen genomförd bröstförstoring, men i de flesta fall är den symtomfri. De diagnostiska kriterierna varierar, men de flesta författare anser att gynekomastia föreligger när en subareolär bröstknopp som är tjockare än 2 cm kan palperas1,2. 1,2 Palpation av bröstet kan visa om orsaken till gynekomastia huvudsakligen är fett (mjuk konsistens) eller körtelproliferation (fast konsistens). Mammografi och ultraljud är av stor diagnostisk betydelse för att bedöma om huvuddelen är fettkomponent eller parenkymproliferation (fig. 1), vilket är viktigt för att planera typen av ingrepp och i sin tur hjälper oss att utesluta annan samtidig patologi i bröstet (t.ex. karcinom).

Den differentialdiagnostiska diagnosen bör fastställas med olika avvikelser som kan ge upphov till ett liknande utseende, till exempel lipom, angiom, neurofibrom eller hypertrofi av den stora pectoralismuskeln.

KLASSIFIKATION
Gynekomasti kan klassificeras i tre typer, beroende på graden av involvering:

Gynekomasti grad I. Mild bröstförstoring utan hudöverskott.

-Gynaekomastia av grad II. Måttlig bröstförstoring med eller utan hudöverskott.

– Gynekomastia av grad III. Exceptionell bröstförstoring med hudöverskott.

BEHANDLING
Indikationer
Medicinsk behandling av fysiologisk gynekomastia är sällan indicerad5. Fysiologisk pubertetsgynaekomastia är ett övergående tillstånd. Åtgärderna i dessa fall bör vara inriktade på att lugna patienten och på regelbunden övervakning, med psykologiskt stöd, eftersom det i 90 % av fallen går över spontant.

Den tidsmässiga utvecklingen av gynekomastia är en av de viktigaste faktorerna att ta hänsyn till när man beslutar om behandling. Om den kvarstår i mer än 18-24 månader är det osannolikt att någon medicinsk behandling ger resultat eller att den försvinner spontant. Om det rör sig om en icke-reversibel fysiologisk gynekomastia eller en ungdomspatient med en utvecklingstid på mer än 18 månader är det terapeutiska alternativet i dessa fall kirurgisk behandling, eftersom vävnaderna efter denna period utvecklas mot fibros.

Behandlingen av patologisk gynekomastia är den av den bakomliggande orsaken, som försvinner efter lämplig behandling, även om bröstet kan genomgå fibrotiska förändringar under sjukdomsförloppet och regressionen inte är fullständig.

Kirurgiska tekniker
Den kirurgiska tekniken som ska tillämpas beror främst på graden av gynekomastia och fördelningen och proportionen av de olika komponenterna (fett- och parenkymdelar) i bröstet6. I princip kan vi dela in teknikerna i fyra typer:

-Simpel kirurgisk exeresis. Indikation: Bröstförstoring i huvudsak på grund av körtelhypertrofi.

-Simpel fettsugning. Indikation: i fall där fettvävnad nästan dominerar.

-Kirurgisk exeresis plus fettsugning. Indikation i fall där körtelhypertrofi är begränsad till enbart det retro- eller periareolära området, medan resten av bröstförstoringen beror på fettkomponenten.

-Kirurgisk exeresis plus hudresektion. Indikationen är att vid hudöverskott kan det vara nödvändigt att flytta bröstvårtorna och areola-komplexet.

Införandet kan utföras under allmän eller lokalbedövning, beroende på graden av gynekomastia och patientens egenskaper.

Markeringen av det område som ska opereras utförs preoperativt medan patienten står och ritar en topografisk karta över den deformitet som ska resekteras och det perifera området som ska behandlas, i syfte att omforma bröstkorgens kontur och förhindra sekundära deformationer.

Enklare kirurgisk excision
Historiskt sett har flera olika snittplatser beskrivits för det kirurgiska tillvägagångssättet (sulcus submammary, mitten av axillarlinjen, axilla), men vi föredrar att utföra åtkomst genom ett periareolärt snitt i den nedre halvan av areolen, vilket ger oss en bättre exponering av vävnaderna för excision7. Därefter dissekeras bröstvårtan och areola-komplexet, så att den retroareolära körtelvävnaden är ca 8 mm tjock. Denna bevarade körtelvävnad förhindrar att den senare hänger ihop och ger en bra projektion av komplexet. Därefter frigörs den periareolära huden, med bibehållande av ett dissektionsplan som ger en tillräcklig tjocklek av subkutan vävnad för att bibehålla hudens vaskularisering och för att förhindra ojämnheter på grund av överkorrigering samt hudadhesioner under den postoperativa perioden.

Efter att ha frigjort det subkutana planet, dissekeras det djupa planet över den stora pectoralismuskelns fascia. Dissektion av körteln kan göras med sax, skalpell eller elektroskalpell (Coloradonål), där vi föredrar det sistnämnda. Den fettkörtliga gynekomastiska vävnaden avlägsnas, med särskild uppmärksamhet på att utföra exeresen i en fasad form i resektionens perifera område för att få en homogen bröstkorgskontur, utan synliga eller palpabla ojämnheter.

Haemostasis måste vara försiktig, avsaknaden av oregelbundenheter måste kontrolleras och ett aspirationsdränage måste placeras. Slutligen görs en intradermal periareolär sutur (bild 2-3).

Enklare fettsugning
Efter markering görs ett litet snitt på 3-4 mm med skalpell nr 11 i det laterala området av varje submammary sulcus för att få optimal åtkomst. Området infiltreras med en lösning bestående av 1 liter fysiologisk koksaltlösning blandad med 1 ml adrenalin, 30 ml 2 % lidokain och 10 ml 1 M natriumbikarbonat. Det infiltrerade området blir svullet. Infiltrationen måste vara jämn och det är viktigt att infiltrera hela området i flera lager.

Genom de snitt som beskrivits ovan utförs fettabsugning som börjar med fettsugningskanaler med en diameter på 4 mm från det djupa till det ytliga planet, och fortsätter med en mer ytlig revision med kanyler på 3 mm. I de perifera områdena utförs en mer försiktig aspiration med 3 mm kanylerna, med flera perifera passeringar för att uppnå en bättre omfördelning av huden.

Denna teknik resulterar i allmänhet i mycket liten blodförlust och innebär sällan att man placerar spiraldränage (Fig. 4).

Kirurgisk excision plus fettsugning
Märkning utförs preoperativt och avgränsar de områden med körtelvävnad som ska excideras och perifert den fettvävnad som ska sugas. Excisionen utförs på samma sätt som beskrivs ovan och sedan infiltrerar vi det område som ska sugas med den beskrivna lösningen och fortsätter med fettsugning av de perifera områdena genom att föra in kanylerna genom den periareolära ingången, på samma sätt som i föregående avsnitt8.

I det här fallet, efter att ha utfört en noggrann hemostas, för vi in ett sugningsdränage.

Kirurgisk excision plus hudresektion
På patienter med stor gynekomasti eller mycket ptotiska bröst kan det finnas ett stort hudöverskott eller till och med en stor nedre förskjutning av bröstvårtan och areola-komplexet. I dessa fall utför vi en hudresektion genom att markera ett fullständigt periareolärt snitt och ytterligare ett koncentriskt och yttre cirkulärt snitt, vars diameter kommer att variera beroende på det hudöverskott som vi anser nödvändigt att resektera9.

Om bröstvårt- och areolakomplexet är förskjutet och behöver lyftas upp, kan den yttre koncentriska cirkeln göras i form av en oval för att lyfta upp areolen. Förfarandet börjar med en avhudning av huden mellan de två cirklarna, följt av ett nytt snitt i den nedre delen av det avhudade området för borttagning av bröstet. Efter noggrann hemostas sys det kirurgiska såret i två plan med en komplett intradermal sutur med periareolär sutur av 4/0 nylon för att undvika att ärret vidgas under den postoperativa perioden. Denna sutur kan förbli nedgrävd eller tas bort 1 år efter operationen (fig. 5-6).)

I extrema fall, för att korrigera en mycket betydande ptos, kan det vara nödvändigt att avlägsna bröstvårt- och areolakomplexet och ersätta det som ett transplantat i ett lämpligt läge.

Postoperativ vård
Efter operationen får patienten ett kompressionsplagg som måste bäras kontinuerligt i en månad. Antibiotikaprofylax utförs systematiskt, med början preoperativt. Sugkanalen avlägsnas normalt efter 2 eller 3 dagar. Patienten kan utöva fysisk träning efter tre veckor. Inflammationen i det opererade området minskar gradvis och det slutgiltiga resultatet kan ses efter tre månader.

KOMPLIKATIONER
De vanligaste komplikationerna är hematom och serom. Felplacering, fördjupningar, nekros, hypertrofiska eller utvidgade ärr kan förekomma i området för bröstvårtan och areola-komplexet. Det estetiska resultatet kan vara otillfredsställande på grund av överdriven excision eller fettsugning, vilket resulterar i konturfördjupningar, eller på grund av otillräcklig behandling, vilket resulterar i oegentligheter på grund av överskott av kvarvarande körtel- eller fettvävnad.

KONKLUSIONER
Gynekomasti är en bröstsjukdom som drabbar 65 % av männen. Den kan förekomma hos nyfödda, ungdomar och vuxna. Ätiologin är varierande, främst förknippad med hyperöstrogenism, även om den i de flesta fall är idiopatisk. Denna anomali ger upphov till en deformitet av estetisk karaktär som orsakar psykologiska förändringar hos patienten.

Kirurgisk behandling bör endast utföras efter en endokrinologisk utvärdering och, om nödvändigt, efter att andra åtgärder inte har fungerat. Syftet är att uppnå ett normalt utseende på det manliga bröstet med så lite ärrbildning som möjligt. Fettsugning har därför blivit en av de viktigaste teknikerna vid denna patologi.

BIBLIOGRAFI

1.Braunstein GD. Gynekomasti. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. Patogenesen för gynekomasti. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Östrogen- och progesteronreceptorer i gynekomasti. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Endokrinologiska studier av hypotalamo-hypofysens gonadalaxel under danazolbehandling hos pubertala pojkar med uttalad gynekomasti. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Gynekomasti: analys av 159 patienter och aktuella rekommendationer för behandling. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastektomi för gynekomasti genom ett halvcirkulärt intraareolärt snitt. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Gynekomasti. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Koncentrisk cirkeloperation för massiv gynekomasti för att skära bort den överflödiga huden. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.