Den en gång så obskyra Goldwater-regeln, som fastställdes av American Psychiatric Association 1973 för att förhindra att psykiatrer spekulerar om offentliga personer, har blivit en brännpunkt. Tidpunkten är naturligtvis ingen tillfällighet: Donald Trumps presidentskap har krossat den breda överenskommelsen bland psykiatriker om huruvida det är etiskt försvarbart att kommentera personer som de inte personligen har undersökt.

Regeln skapades som svar på en undersökning som gjordes 1964 av redaktörerna för tidskriften Fact. De frågade 12 356 psykiatriker: ”Tror ni att Barry Goldwater är psykologiskt lämplig att tjänstgöra som USA:s president?”. En del av de svar som trycktes i tidningen återspeglade tydligt partiskhet. Episoden gav upphov till en tuktan hos APA, som införde regeln 1973.

Goldwaterregeln upphöjer relationen mellan läkare och patient. Men här är problemet: Om inte den offentliga personen i fråga råkar vara din patient finns det inget förhållande mellan läkare och patient. Inom andra grenar av medicinen är det vanligt att läkare erbjuder insikter när en offentlig persons medicinska tillstånd är på tapeten. Ortopeder ger sin syn på stjärnquarterbacken med en hög fotledsförskjutning, kardiologer på en politisk kandidat som svimmar. Alla vet att läkaren inte ställer en definitiv diagnos, utan i stället hjälper allmänheten att förstå konsekvenserna av ett tillstånd som ligger inom specialistens domän.

reklam

Det vänskapliga samförståndet kring lämpliga parametrar för psykiatrins offentliga tal kom i konflikt med varandra efter att Trump valdes till president.

Förra året var jag en av 35 psykiatriker som undertecknade ett brev till New York Times där de fördömde det faktum att bland den uppsjö av op-ed spalter som uttryckte oro över presidentens mentala tillstånd, hade Goldwater-regeln blockerat psykiatriker – de medicinska specialister som har den bästa utbildningen för att kommentera det ämnet – från att göra det.

annons

En månad senare, möjligen som ett svar på det brevet, gjorde APA det dubbla och utvidgade regeln bortom dess traditionella innebörd ”ingen diagnos på avstånd” till att förbjuda psykiatriker att göra några som helst kommentarer om en offentlig persons mentala hälsa.

Detta öppnade en schism i den amerikanska psykiatrin. APA anklagade dem som uttalade sig för att utöva ”armstolspsykiatri”. Anhängare av APA:s ståndpunkt anklagade oss för att äventyra patienternas förtroende och öka stigmatiseringen, och för att agera som de psykiatriker som samarbetade med ”eugenikens brott i Nazityskland och det politiska förtrycket i Sovjetunionen”.”

Andra, inklusive mig själv, beklagade den organiserade psykiatrins ”munkavle-regel”, applåderade dem som uttalade sig om Trump och om regeln som ansvarsfulla bidragsgivare och hävdade att psykiatriker har en ”skyldighet att varna” för faror för allmänhetens välbefinnande. Respekterade forskare som inte var anslutna till vår grupp gjorde en omfattande genomgång av litteraturen och fann att Goldwaterregeln var ”föråldrad och bygger på tvivelaktiga vetenskapliga antaganden.”

När denna debatt rasade skrev 27 av oss en bok, ”The Dangerous Case of Donald Trump”. Noterbart är att dess titel och redaktionella hållning påfallande nog undvek diagnoser och i stället fokuserade på frågan om farlighet. Vi hävdade att det psykiatriska samfundet har ett bredare socialt ansvar att slå larm när det upptäcker fara, och agera som vad psykiatern Robert Jay Lifton kallade ”vittnesbördiga yrkesutövare”. Vi ser sådant tal som ett etiskt krav, inte som en överträdelse.

Vi ansåg att APA effektivt hade backat in sig själv i den ohållbara positionen att hävda att allt tal av psykiatriker utgör medicinska yttranden av det slag som ges i konsultationsrummet, och därmed måste uppfylla standarden för en personlig undersökning och kräver den enskildes samtycke. Kanske ansåg APA att allmänheten inte skulle kunna känna igen vårt talande som informerade specialister i en offentlig roll.

Denna utvidgning av Goldwater-regeln går in på att reglera inte bara psykiatrars kliniska praktik, utan också vad vi tillåts göra som medborgare i den offentliga sfären, som om psykiatriker inte regelbundet uttrycker åsikter som lärare, forskare, författare och expertvittnen. Denna snäva syn, som står i strid med det verkliga livet, utesluter att vi erkänner vårt ansvar för samhället i stort.

Psykiatrer som arbetar med psykisk hälsa, liksom en stor del av det samhälle vi lever i, tycktes vara hopplöst polariserade och låsta när det gällde Goldwater-regeln. En grupp av oss, inklusive majoriteten av författarna till boken ”The Dangerous Case”, erbjuder en lösning.

Vårt förslag som uppmanar APA att erkänna att psykiatriker har ett ansvar att varna för faror som hotar samhället kommer att presenteras för föreningen i dag av Dr. Lifton, den uppskattade psykiatriker som faktiskt utförde den banbrytande forskningen om nazistiska och sovjetiska läkares samarbetspartners, och Dr. Judith Herman, en erkänd expert på trauma.

De viktigaste punkterna i vårt förslag (som diskuteras på andra ställen i STAT) är:

• APA bör erkänna att psykiatriker har ett socialt ansvar att varna allmänheten när de upptäcker en fara för allmänhetens välbefinnande som härrör från det mentala tillståndet hos en tjänsteman som befinner sig i en position att orsaka stor skada. Detta är ett erkännande av psykiaterns roll som ”vittneskunniga yrkesmän”. När de gör detta är det viktigt att de som kommenterar identifierar sig som psykiatriker så att allmänheten kan registrera att de talar som yrkesverksamma utifrån sin utbildning och erfarenhet och att de inte talar i förbigående eller utifrån personliga fördomar.
• APA måste erkänna att psykiaternas skyldighet att använda sin yrkeskunskap för att utbilda allmänheten i frågor som faller inom deras expertisområden inte kränker offentliga personers rätt till konfidentialitet eller integritet, eftersom sådana begränsningar av yttrandefriheten inte gäller när det inte finns någon bona fide-relation mellan läkare och patient.
• APA:s påstående om att det är oetiskt för en psykisk hälsovårdspersonal att kommentera en offentlig persons psykiska funktionssätt utan intervju vilar på skakig vetenskaplig grund. Under de 45 år som gått sedan Goldwater-regeln antogs har omfattande tvärvetenskaplig forskning kastat allvarliga tvivel på att en personlig intervju är primär och nödvändig som enda grund för bedömning under alla omständigheter.
• Vi bekräftar tystnadsplikten i vården av våra patienter och uppmanar dem som uttalar sig att iaktta återhållsamhet när det gäller användningen av psykiatriska termer för att undvika att potentiellt stigmatisera patienter som söker och förtjänar en samvetsgrann behandling.

Dessa begränsade, praktiska revideringar av Goldwater-regeln skulle korrigera dess allvarligaste brister och underlätta psykiaternas ansvarsfulla engagemang i vårt komplexa samhälle.

Leonard L. Glass, M.D., är docent i psykiatri vid Harvard Medical School och överläkare i psykiatri vid McLean Hospital i Belmont, Massachusetts. Han avgick i protest från American Psychiatric Association i april 2017.