Ett enkelt och snabbt kliniskt test kan hjälpa till att identifiera funktionell hallux limitus, ett tillstånd som för närvarande är underdiagnostiserat och följaktligen underbehandlat. När funktionell hallux limitus väl har identifierats kan den hanteras effektivt med ortoser.

av James G. Clough, DPM

Funktionell hallux limitus är en separat distinkt diagnos från strukturell hallux limitus. Funktionell hallux limitus (FnHL) kännetecknas av bristande rörelse i den första metatarsophalangealleden (MTP-leden) endast under gång.1 Den första MTP-leden uppvisar normal rörelse vid en öppen kinetisk kedjeundersökning. Röntgenbilder kommer ibland att visa en liten mängd dorsal sporre i leden, men leden uppvisar ingen genomgripande degenerativ ledsjukdom (fig. 1).

Structural hallux limitus (SHL) kännetecknas av strukturella anpassningar av den första MTP-leden som förhindrar att normal rörelse uppstår (fig. 2). Dessa förändringar kan vara allvarliga, med mycket begränsad rörlighet i dorsalflexion, (hallux rigidus) eller mindre, ( hallux limitus) vilket resulterar i små förändringar i dorsalflexionen i den första MTP-leden. När den första MTPJ-rörelsen är tillräckligt störd för att förhindra stabilisering av fotstrukturen under maximal hallux dorsalflexion, genom effekten av vindkraftsmekanismen, störs den normala fotstabiliseringen under framdrivning och blir kliniskt betydelsefull. Vid SHL kommer rörelsen att störas under både aktiviteter med öppen och sluten kinetisk kedja. Ofta förekommer crepitation vid ledmobilisering och smärta i samband med varje rörelse av den första MTP-leden.

Funktionell hallux limitus har identifierats i 53 av 86 asymtomatiska fötter av Payne et al.2 Även om tillståndet i sig kan vara asymtomatiskt kan de kliniska manifestationerna av detta tillstånd enligt min erfarenhet också associeras med många vanliga patologier relaterade till foten, inklusive hälsmärta, smärta i den mindre metatarsalen, mortons neurom, smärta i akillessenan och retrokalcaneal enthesit, samt dysfunktion i den bakre tibialsenan och avvikelser i den posturala anpassningen av den nedre extremiteten och den lumbala ryggraden. Min hittills opublicerade forskning tyder på att förekomsten av denna sjukdom är mycket högre i den symtomatiska populationen.

Det är dock fortfarande ett sällan erkänt tillstånd och därför ett tillstånd som ofta inte behandlas. Detta är olyckligt, eftersom ortopediska resultat för en rad olika fotsjukdomar kommer att äventyras om behandlingen inte tar itu med en underliggande funktionell hallux limitus, när den finns. De flesta fot- och posturala avvikelser har sin grund i dålig funktion av vinschmekanismen och stabilisering av fotkonstruktionen genom den spända plantarfascian. Om denna stabiliserande effekt inte finns, antas det att en mängd olika fotstörningar kan uppstå eftersom normal fotfunktion inte kan uppnås utan korrekt funktion av plantar fascia.3,4 Vi vet att det är mycket förutsägbart att åtgärda fotens korrekta funktion när det gäller mekaniskt inducerad fotsmärta i allmänhet, och detta är fortfarande målet för fotbädds- och skomodifieringar och har varit fokus för ortopediska åtgärder i många år.

Identifiering av funktionell hallux limitus

Identifiering av FnHL genom att observera gångmönster och via pedobarografisk analys, vilket har beskrivits anekdotiskt, kräver antingen ett mycket tränat öga eller dyrbar utrustning och tidskrävande testning som sällan kan utföras i den kliniska miljön. Dessa utmaningar bidrar sannolikt till att FnHL underdiagnostiseras.

Ett FnHL-test har tidigare beskrivits av Dananberg,5 men har aldrig publicerats i en fackgranskad tidskrift. Han observerade en förstyvning av stortåns ledrörelse när han höll STJ i neutralläge och applicerade en belastningskraft på den första strålen till punkten för maximal dorsal förskjutning…. När hallux dorsalflexion vid MTPJ försöks, sker en förstyvning eller låsning av rörelsen i första MTPJ, när ungefär samma kraft appliceras på hallux som appliceras på första metatarsalhuvudet. Payne har granskat detta test och korrelerat det med visuell gånganalys och har noterat en sensitivitet på 0,72, vilket innebär att 72 % av fötterna med en pronerad mittfotsled också hade ett positivt test för funktionell hallux limitus.2 En specificitet på 0,66 noterades eftersom 66 % av fötterna med normal rörelse i mittfotsleden hade ett negativt testresultat. Payne ansåg att detta var ett tillförlitligt test för diagnos av onormal fotfunktion. Testet utfördes på asymtomatiska personer. Min egen kliniska erfarenhet visar att detta test är positivt hos en mycket större andel symptomatiska patienter.

Modifiera testet

Jag har gjort en liten modifiering av det funktionella hallux limitus-testet och har funnit att den modifierade versionen är lätt att införliva i en fotbedömning som en del av utvärderingen av klienter med fotsmärta och fotpatologi. Som en del av ett regelbundet protokoll för biomekanisk utvärdering blir det ett användbart verktyg när man rekommenderar lämplig konservativ och kirurgisk behandling.

Foten hålls i dorsalflexion med foten maximalt pronerad men inte i subtalär neutral position, baserat på bevis för att detta inte är fotens position under midstance.6 Studier tyder också på att en ortopedisk anordning har liten effekt på denna position.7-15

En axiell belastning som simulerar belastningen från markkonsekvenserna appliceras under det första metatarsala huvudet. Detta görs med tummen på handen medial till den första metatarsalen. När testet utförs på vänster fot är detta vänster tumme (fig. 3a). Denna belastning är relativt fast, med tanke på den kroppsvikt som går genom foten under ställningstagandet. Om kraften är otillräcklig blir FnHL-testet svårt att tolka. Kraften bör vara tillräcklig för att få medialpelaren att förskjutas i sitt maximalt upphöjda läge, vilket normalt skulle inträffa vid belastning av foten i mellanställning. Vi testar endast rörligheten hos den första MTP-leden vid denna tidpunkt; detta är inte en dynamisk bedömning.

Den motsatta handens tumme (den högra tummen vid testning av den vänstra foten) försöker sedan dorsalflexion av tån. (Fig. 3b) När tåns dorsalflexion försöks på en fot med funktionell hallux limitus kommer det att finnas en tydlig brist på plantarflexion av det första metatarsalhuvudet i den vänstra tummen och en upplevd ”fastlåsning” av den första MTP-ledens rörelse. Såväl patienten som klinikern kan lätt uppfatta denna ”fastlåsning” eller ”låsning” av ledrörelsen. Detta inträffar eftersom axeln på den första MTP-leden faktiskt förändras, blir mer dorsal och resulterar i förändrad ledrörelse.16,17

I en fot utan FnHL plantarflexerar det första metatarsalhuvudet lätt in i tummen som är under det första metatarsalhuvudet, och den första MTP-ledens rörelseomfång är obegränsat. (Fig. 4a) Stabilitet i foten uppnås på grund av vinschmekanismen (Fig. 4b).

Skillnaden i karaktären på rörelsen av första MTPJ i dessa två situationer är ganska anmärkningsvärd, och med lite övning tar det här testet bokstavligen några sekunder att utföra.

För att bekräfta diagnosen undersöker man slitagemönstret på patientens skoinläggssula och fotens kallusmönster. Vid FnHL kommer den första metatarsalen inte att kunna plantarflexa i golvet, vilket ökar belastningen på hallux. Det typiska slitagemönstret kommer därför att vara under hallux, andra och tredje metatarsalen och ibland femte metatarsalhuvudet. Det finns vanligen en tydlig avsaknad av viktbäring under det första metatarsalhuvudet.18 (Fig. 5a) Kallusmönstret kommer också att motsvara slitningsmönstret i innersulan, även om kallus inte konsekvent förekommer (Fig. 5b).

Skoförslitningsmönster är varierande och tenderar att bero på de kompensatoriska gångstrategier som används, vilka har beskrivits tidigare.5 Det räcker med att säga, åtminstone för den här artikeln, att skoförslitningsmönstren är så varierande att de är dåliga prediktorer för FnHL. Onormala gångmönster är dock epidemiska i denna patientpopulation och måste åtgärdas som en del av ett framgångsrikt behandlingsprotokoll.

Hyperextension av hallux interfalangealleden kan också förekomma, tillsammans med bunkrar, dorsal sporre på det första metatarsalhuvudet, hammarfötter, smärta i den mindre metatarsaleden och smärta i hälen, tillsammans med alla de suprastrukturella besvär som typiskt setts hos överpronatorn. Cuboid syndrom är vanligt hos dessa patienter, eftersom ett misslyckande med att engagera vinschmekanismen inte tillåter foten att stabilisera sig till framdrivning.19

Hur man åtgärdar funktionell hallux limitus:

När du har ställt diagnosen FnHL kommer du att vilja ta itu med detta med din ortosförskrivning.

Då detta är en väsentlig rubbning av rörelsen i den första MTP-leden är konservativ behandling ofta framgångsrik och kan lätt påvisas i den fotbedömning som kommer att beskrivas, och kirurgisk behandling är sällan indicerad. Detta står i kontrast till strukturell hallux limitus (SHL), som ofta kräver kirurgisk behandling för att återställa ett smärtfritt rörelseomfång.21

FnHL är vanligtvis en felställning av den första MTP-leden där den första metatarsalen är dorsalt förskjuten, vilket förhindrar den proximala falangens normala exkursion runt den första metatarsalens huvud. Dorsalflexionen i den första MTP-leden innebär en rullande rörelse under de första 34º, varefter plantarflexion av den första metatarsalen är nödvändig för att ytterligare dorsalflexion ska kunna ske.16 Länkens rullande rörelse är ofta inte begränsad, utan plantarflexionen av den första metatarsalen begränsas snarare för att ytterligare dorsalflexion ska kunna ske. Detta kan lätt uppskattas i det funktionella hallux limitus-testet.

För att lösa detta problem med ortopedisk behandling kommer man att använda en av två olika filosofier. Den första är att sätta en utskärning av något slag under det första metatarsalhuvudet.22 Detta skapar i huvudsak en fördjupning för det första metatarsalhuvudet att falla ner i, vilket teoretiskt sett förbättrar den första metatarsalens plantarflexion. Detta är den korrigering som erbjuds i en omvänd Morton’s extension, kinetisk kil eller första strålens utskärning (fig. 6a). Den andra filosofin innebär en liten förbelastning av hallux i dorsalflexion, och genom att stödja hallux i detta läge innan den första metatarsalen bär vikt, kan eventuella funktionella rörelsebegränsningar övervinnas (fig. 6b).

Rationaletroboten för den första strålutskärningen är inte alltför svår att förstå. Genom att låta den första metatarsalen falla ner i det hål som skapats i innersulan har man fördelen att avlasta den första metatarsalen, vilket i huvudsak innebär att vikten flyttas över till de laterala metatarsalerna när foten går in i framdrivning. Denna typ av anpassning har också fördelen att den är lätt att applicera på innersulan. Ett av de potentiella problemen med detta tillvägagångssätt är dock om detta kommer att fördröja fotens återuppsättning vid framdrivning. Den första metatarsalen måste flytta sig under den andra metatarsalens nivå och bära vikt för att initiera supination av bakfoten och rotation av det yttre benet23 . Om detta fördröjs på det sätt som postuleras med dessa modifieringar måste man verkligen ta hänsyn till följderna av denna typ av modifiering (som kan innebära överdriven inre rotation av den nedre extremiteten vid framdrivning, vilket resulterar i minskad knä- och höftsträckning och posturala problem i nedre delen av ryggen).

Ett annat potentiellt problem med dessa modifieringar är att den mediala armen av fotens stödjande tripode flyttas i sidled, vilket i huvudsak gör det möjligt för foten att pronera ytterligare och senare i mitten av fotställningen. Detta är en av anledningarna till att Brooks shoes drog tillbaka den kinetiska kilen från sina skor på 1980-talet (personlig kommunikation med Ray Fredericksen) Skador noterades vara mer frekventa och modifieringen upphörde efter bara en kort tid på marknaden.

Förbelastning av hallux

För att förstå begreppet förbelastning av hallux måste vi gå tillbaka till det funktionella hallux limitus-testet. Kom ihåg att när det första metatarsalhuvudet belastas i en fot med FnHL kommer det första metatarsalhuvudet inte att plantarflexera och hallux dorsalflexion kommer att begränsas.

Overvinna denna begränsning görs på följande sätt: Försök sedan med dorsalflexion av hallux och du kommer lätt att inse att dorsalflexionen nu inte längre är begränsad (fig. 7b). Tån kan föras i full extension och den fulla stabiliserande effekten av vinschmekanismen kan uppskattas.

Med lite övning kan detta test utföras på några sekunder. Patienten kommer att notera en tydlig och märkbar skillnad i ledens rörelseomfång och blir ganska förvånad över att känna den dramatiska förändringen. Detta kan utföras samtidigt som det funktionella hallux limitus-testet.

Elevation av hallux något gör det möjligt för den första metatarsalen att bära vikt när dorsalflexion sker och möjliggör därför lämplig och fysiologisk avlastning av de mindre metatarsalarna. När den första metatarsalen bär mer vikt kan återuppsättning av bakfoten ske på ett normalt sätt.20,24 Fredericksen noterade i sin artikel att trycket från hälen minskade i mittställning och att foten snabbare gick in i framdrivning. Tryck på framfoten visade en tendens till att första metatarsalens vikt bärs och mindre vikt på metatarsalerna 2, 3 och 4 samt en medialisering av kraftbanan genom den första strålen.

Elevation av hallux har en nackdel, nämligen att den inte kan användas i skor med begränsad tåhålshöjd, t.ex. klädskor och vissa platta damskor. I övrigt tolereras höjning av hallux väl och har fördelen att den lätt kan användas i sandaler och skor med öppen tå som inte kan bära konventionella ortopediska inlägg.

FnHL är ett vanligt problem som orsakar pronation av foten vid en punkt i gångcykeln när foten borde vara ganska stabil, och kan potentiellt vara orsaken till en mängd olika problem. Dessa inkluderar hallux rigidus, bolldeformitet, metatarsal överbelastning, plantar fasciit, akillodyni samt alla de problem som vanligtvis ses hos överpronatorer.

Identifiering och behandling av denna störning är enkel och bör ingå i protokollet för alla personer som tar itu med mekanisk patologi hos den mänskliga foten.

James Clough, DPM är en ABPS-styrelsecertifierad fotvårdsläkare vid Foot and Ankle Clinic of Montana. Han är uppfinnaren av Cluffy Wedge.

1. Dananberg HJ. Gångstil som en etiologi till kronisk postural smärta. Del 1. Funktionell hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.

2. Payne C, Chuter V, Miller K. Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.

3. Hicks JH. Fotens mekanik. II. Plantaraponeurosen och fotvalvet. J Anat 1954;88(1):25-30.

4. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboidled och stabiliteten hos fotens längsgående båge vid hög- och lågväxlad avstötning. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

5. Dananberg HJ. Biomekanik i sagittalplanet. In: Subotnick SI, ed. Sports Medicine of the Lower Extremity. New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.

6. Mcpoil T, Cornwall MW. Förhållandet mellan neutral subtalarledsställning och bakfotens rörelsemönster under gång. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.

7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Förändringar av momentet i frontalplanet om bakfoten vid ortopedisk intervention. Physical Ther 1992;72:S78.

8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. Effekten av fotortoser på tredimensionell kinematik av benet och bakfoten under löpning. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. Effekten av fotortoser och gånghastighet på kinematik i nedre extremiteterna och tidsmässiga händelser vid ställningstagande. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.

10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effekter av fotortoser på skelettrörelser under löpning. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Effekten av skoinlägg på kinematik, tryckcentrum och benledsmoment under löpning. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.

12. Genova JM, Gross MT. Effekten av fotortoser på calcaneal eversion under stående och löpbandsgång för personer med onormal pronation. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.

13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Fotortoser påverkar nedre extremitetens kinematik och kinetik under löpning. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.

14. Eng J, Pierrynowski MR. Effekten av mjuka fotortoser på tredimensionell kinematik i nedre extremiteten under gång och löpning. Phys Ther 1994;74(9):836-844.

15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effekter av fotortoser på skelettrörelser under löpning. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

16. Hetherington VJ, Carnett J, Patterson BA. Rörelse av den första metatarsophalangealleden. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.

17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematik för den första metatarsophalangealleden. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.

18.Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effekter av hallux limitus på plantarfotens tryck och fotkinematik under gång. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.

19. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

20. Clough JG. Funktionell hallux limitus och överbelastning av den mindre metatarsalen. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.

21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. En studie med finita elementanalys av metatarsophalangealleden vid hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.

22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Ortopedisk effekt på metatarsophalangealledens extension. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.

23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal och onormal funktion i foten, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.

24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge brings new angle to treating hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.