Fallstudier och genomgång av Jackhammer Esophagus

Robin Germán Prieto Ortiz MD (1), Álvaro Andrés Gómez Venegas MD (2), Albis Cecilia Hani de Ardila MD (3)

(1) Allmänkirurg och specialist i gastroenterologi vid Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia.

(2) Internist och gastroenterolog vid Gastroclínico Institute i Medellín, Colombia.

(3) Internist och gastroenterolog, chef för enheten för gastroenterologi och matsmältningsfysiologi vid Hospital Universitario San Ignacio i Bogotá, Colombia.

Detta arbete presenterades som en affisch vid ACADI-konventet 2015.

Received: 24-09-15 Accepterad: 25-07-16

Abstract

Jackhammer esophagus är en peristaltisk hyperkontraktil störning. Enligt den andra versionen av Chicagoklassificeringen av esofagusmotilitet definieras jackhammeresofagus manometriskt av distala kontraktila integraler större än 8000 mm Hg/cm/s vilket indikerar mycket hög amplitud och hastighet. Vi presenterar en serie av fem patienter med jackhammer esophagus som genomgick högupplöst esofagusmanometri (HREM) från vilka kliniska och manometriska data samlades in. Det var tre män och två kvinnor vars åldrar varierade från 41 till 73 år. Tre av dem hade diagnostiserats med gastroesofageal refluxsjukdom och uppvisade symtom på dysfagi, halsbränna och regurgitation. Det viktigaste endoskopiska fyndet var förekomsten av hiatala bråck och presbyesofagus hos två patienter. HREM visade vågor på upp till 4 mm Hg större än 8000 mm Hg/cm/s. Hos tre av de fem patienterna fanns det flera vågor. Även om den nya tredje versionen av Chicago-klassificeringen kräver två vågor med DCI över 8000 mm Hg/cm/s för att bekräfta diagnosen jackhammeresofagus, bör det noteras att vi ännu inte har tillgång till utrustning för att tolka MAR och göra det möjligt att klassificera matstrupsjukdomar enligt Chicago v.3, och det är därför som vi på vår fysiologiavdelning fortfarande rapporterar MAR med förortering. Vi drar slutsatsen att jackhammer-esofagus är en sjukdom med en varierad klinisk presentation som sträcker sig från dysfagi och bröstsmärta till GERD-symtom. Diagnosen måste bekräftas med HREM.

Nyckelord

Jackhammer esophagus, högupplöst esofageal manometri.

INLEDNING

Jackhammer esophagus är en hyperkontraktil esofagusmotorisk störning. Jackhammer esophagus definieras genom högupplöst manometri (HRM) när kontraktionsvågor med hög amplitud och hög hastighet uppstår som har ett distalt kontraktilt integral (DCI) som är större än 8000 mm Hg/cm/s. (1, 2) Vi presenterar en serie av fem fall med deras kliniska och manometriska egenskaper samt en genomgång av ämnet.

METODIK

Vi granskade rapporter från högupplösande esofagusmanometri som utfördes på fysiologienheten vid Hospital San Ignacio i Bogota förra året för diagnoser av esofageal jackhammer. Fem fall hittades. Patienternas matsmältningssymptom registrerades och eventuella ytterligare undersökningar såsom endoskopi av övre mag-tarmkanalen (UDE), barium lavemang och HRM granskades. Relevanta variabler för analys av fallen sammanställdes sedan. Slutligen gjordes en sökning i PubMed med söktermerna Jackhammer esophagus och hyperkontraktil esophagus. Vi genererade en text att granska med som bifogas i slutet av referenslistan.

FALL

Första fallet

Patienten var en 63-årig man som hade drabbats av en akut hjärtinfarkt 2014 som komprometterade tre kärl. Den behandlades initialt med koronar stenting som följdes av kirurgisk myokardrevaskularisering och två koronarbroar. Patienten konsulterade en läkare på grund av ihållande bröstsmärta med atypiska drag som åtföljdes av dysfagi för fasta ämnen, men ingen impakterad mat hittades. Kardiologiska undersökningar uteslöt ett kardiogent ursprung. Övre digestiv endoskopi var normal. HRM fann 1 av 10 vågor med ett DCI på 8 351 mm Hg/cm/s. Andra vågor uppmättes till över 5 000 mm Hg/cm/s (tabellerna 1 och 2 samt figur 1).

Det andra fallet

Patienten var en 45-årig kvinna med typiska symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) orsakad av halsbränna och uppstötningar utan dysfagi eller bröstsmärta som var refraktär mot behandling med protonpumphämmare (PPI). Övre ändokpi visade hiatalbråck och esofagit. Med tanke på att hon hade varit refraktär mot behandling utfördes HRM. Det visade sig att tre av 11 vågor hade DCI över 5 000 mm Hg/cm/s och att en av 11 vågor uppmätte mer än 8 000 mm Hg/cm/s (12 562). Intrabolustrycket under HRM var normalt (tabell 1 och 2 samt figur 2).

Tredje fallet

Patienten var en 72-årig man med typiska symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) som också hade tillfällig dysfagi för fasta ämnen. Övre endoskopi visade inga avvikelser, men ett bariumema visade presbyesofagus och ett uppenbart esofagealt divertikel. HRM fann tre vågor med DCI över 5 000 mm Hg/cm/s, varav en med ett DCI på 8 809 mm Hg/cm/s. Det fanns också sex vågor med flera toppar som förstärkte diagnosen esofageal jackhammer (tabell 1 och 2 samt figur 3).

Fjärde fallet

En 73-årig manlig patient med en långvarig anamnes av GERD utan dysfagi eller bröstsmärta och med typiska symtom som hade blivit refraktära mot PPI. Endoskopi visade ett hiatalt bråck och presbyesofagus utan esofagit. HRM fann att åtta av tolv vågor hade flera toppar på mer än 5 000 mm Hg/cm/s och att fyra hade DCI över 8 000 mm Hg/cm/s. Det högsta DCI var 16 285 mm Hg/cm/s. Den här patienten hade också ett högt intrabolustryck på 26 mm Hg. (Tabell 1 och 2 samt figur 4).

Femte fallet

En 41-årig kvinnlig patient som hade haft symtom på tillfällig globus pharyngis utan dysfagi eller bröstsmärta i två år. Vid övre endoskopi hittades inget av betydelse. HRM visade att 8 av 10 vågor hade DCI över 5 000 mm Hg/cm/s och att tre av tio vågor hade flera toppar, inklusive en med ett DCI över 8 000 (8 258 mm Hg/cm/s) (tabellerna 1 och 2 samt figur 5).

TOPIC REVIEW

Uppdatering av klassificeringen av störningar i esofaguskontraktilitet

Den internationella arbetsgruppen för gastrointestinal motilitet och funktion, som leds av dr. Peter Kahrilas från Northwestern University i Chicago, Illinois, har tagit på sig ansvaret för att samla in tillgängliga bevis och skapa konsensuskriterier för att definiera esofageala kontraktilitetsstörningar. I den senaste versionen av dess klassificering (v.3 Chicago 2015) fastställs fem grupper av resultat som baseras på analys av funktionsstatus för den nedre esofageala sfinktern (LES) och peristaltiken. Huruvida LES:s funktionella status är förändrad avgörs genom mätning av det integrerade relaxationstrycket (IRP). (1, 2) Det bör vara så att vår fysiologiska enhet fortfarande använder den äldre metoden för att rapportera HRM-resultat eftersom den ännu inte har den utrustning som behövs för att tolka och klassificera esofageala störningar enligt Chicago v.3. (1) Baserat på de nya kriterierna (tabell 3) har följande tre grupper av esofageala manometriska anomalier etablerats:

1. Störningar i utflödeskanalen omfattar achalasi typ I, II och III samt obstruktion av utflödeskanalen (ingen ändring från föregående version).

2. Störningar i den större peristaltiken har inte förändrad IRP (<15 mm Hg). De omfattar diagnoserna distala esofagusspasmer där mer än 20 % av kontraktionerna sker i förtid, aperistaltik (avsaknad av peristaltiska vågor) och jackhammer-esofagus när minst två vågor med DCI över 8 000 mm Hg/cm/s förekommer. Den tidigare Chicagoklassificeringens kriterier för denna störning med en enda våg med hög kontraktilitet används fortfarande i Colombia. Den nya klassificeringen eliminerar diagnosen nutcracker esophagus eftersom denna manometriska förändring förekommer ofta hos friska patienter och inte är en verklig störning av esofaguskontraktiliteten.

3. Mindre störningar av peristaltiken kännetecknas av normal IRP i samband med ineffektiva vågor (mer än 50 %) i det som nu kallas ineffektiv motilitetsstörning. Om mer än 50 % av vågorna är effektiva, men är fragmenterade i lika många fall, diagnostiseras fragmenterad peristaltik. (2)

DEFINITION AV JACKHAMMER ESOPHAGUS

Jackhammer Esophagus är en hyperkontraktil motorisk störning i matstrupen som diagnostiseras med HRM när esofagusvågorna har hög amplitud och hög hastighet så att DCI mäter högre än 8 000 mm Hg/cm/s. (1,2) Det kan vara förknippat med utflödesobstruktioner eller avvikelser i den nedre esofageala sfinktern. (3, 4)

FYSIOPATHOLOGI

Den hyperkontraktila egenskapen hos jackhammer-esofagus beror på tidsmässig asynkronitet mellan kontraktionerna av de cirkulära och longitudinella muskelskikten i muscularis och beror troligen på överdriven kolinerg aktivitet. (5) Loo et al. upptäckte dessa avvikelser hos diabetespatienter med autonom neuropati och stödjer denna hypotes om överdriven kolinerg stimulering. (6) I denna studie var multipeak-kontraktioner också mer frekventa hos diabetespatienter med neuropati än hos kontrollpersoner eller hos diabetiker utan neuropati. Detta kan också förekomma hos patienter med jackhammeresofagus hos vilka tjockleken på esofagusens glatta muskulatur också har observerats ökad. (7)

Det finns ett kliniskt och patofysiologiskt samband mellan hyperkontraktila esofagala störningar och GERD. (8) En studie av Crespin et al. har visat att en stor andel av patienterna (69,2 %) med hyperkontraktila esofagusstörningar också har GERD-symtom i form av uppstötning och/eller halsbränna och att 53 % hade onormal exponering för surt pH, mätt med esofageal pH-monitorering. (9) En del av dessa patienter genomgick Nissen fundoplikation med upplösning av symtomen, minskad exponering för surt pH och framför allt normalisering av esofagusperistaltiken. Författarna drar slutsatsen att symtomen hos patienter med hyperkontraktila störningar, typiska refluxsymptom och surhet relaterad till GERD, förbättras med behandling som minskar exponeringen för surt pH och att denna behandling även löser de esofageala kontraktilitetsstörningarna.

KLINISKA SYMPTOM OCH SYMPTOM

Slemhet, bröstsmärta, uppstötningar och epigastrisk smärta är alla förknippade med hyperkontraktila esofagusstörningar, men är inte specifika för dessa störningar. När de förekommer bör andra sjukdomar, t.ex. hjärtpatologier som kan ha dödlig potential, uteslutas innan man överväger hyperkontraktila esofagala störningar. (10). Richter och Castell genomförde en studie som visade att mindre än 5 % av patienterna med dessa symtom hade peristaltiska störningar som kunde påvisas med esofagusmanometri. (11) Den kombinerade prevalensen av distala esofageala spasmer, spastisk esofageal achalasi och jackhammeresofagus är endast cirka 2 %. (12, 13) Den försämrade transiten av esofageala bolus kan vara orsaken till spastiska kontraktioner och kan förklara dysfagi. Bröstsmärta beror troligen på förändrade kontraktioner, och överkänslighet kan förklaras av upplevelsen av surhet hos patienter utan påvisbara tecken på reflux. (14) Dessa patienter uppvisar ofta epifena divertiklar som kan uppstå till följd av hyperkontraktila störningar. Förekomsten av ett divertikel kan också förklara symtomen på dysfagi eller regurgitation. (15)

DIAGNOSKIFT

Endoskopi av övre matsmältningskanalen

Den första undersökningen som ska utföras som en del av den inledande studien av de symtom som patienten rapporterar är en endoskopi av övre matsmältningskanalen även om resultaten i allmänhet är normala. Ibland visar endoskopin onormala sammandragningar eller förändringar i matstrupens anatomi. Vid hög misstanke måste även biopsiprover tas för att utesluta eosinofil esofagit, särskilt när dysfagi är ett framträdande symtom. (16)

Ösofagusmanometri

Ösofagusmanometri är den diagnostiska guldstandarden för undersökning av onormal esofagusmotilitet, ännu mer med tillkomsten av högupplöst manometri. Högupplöst manometri är överlägsen konventionell manometri för bedömning av den gastroesofageala korsningen och för kvantifiering av kontraktila amplituder och våghastighet genom användning av DCI. (17) Konventionell manometri kan inte samtidigt övervaka den motoriska funktionen hos den övre esofageala sfinktern (UES), esofaguskroppen och den nedre esofageala sfinktern (LES) vid varje sväljning, medan den högupplösta manometrin ger denna möjlighet med en fullständig spatiotemporal representation av de motoriska funktionerna i esofagus. (18) För att undvika falska hyperkontraktilitetsvågor bör det vara intervaller på 20 sekunder till 30 sekunder mellan varje sväljning. Som har dokumenterats är dessa små intervall vågor med högre DCI. Kriterierna för diagnos av esofageal jackhammer har diskuterats tidigare i denna artikel.

Mätning av pH i esofagus

Med tanke på sambandet mellan GERD och hyperkontraktila störningar i esofagus hos patienter med typiska refluxsymptom (halsbränna och uppstötningar) bör mätning av pH i den distala tredjedelen av esofagus övervägas innan man definierar behandling. Även om esofageal pH-mätning inte är en perfekt metod, möjliggör den en noggrann bedömning av graden av esofageal syraexponering och korrelerar även patientens symtom med refluxepisoder.

BEHANDLING

Med tanke på jackhammer-esofagens låga prevalens finns det ingen konsensus om hanteringen av detta tillstånd. Eftersom studien av Crespin et al. och andra nyligen framkomna bevis har stärkt idén om att typiska GERD-symtom kan vara relaterade till jackhammer-esofagus, bör den initiala hanteringen av patienter som har båda dessa symtom dock inriktas på att minska syraexponeringen med hjälp av antingen mediciner eller kirurgi. (9) För patienter med dysfagi och bröstsmärta som inte har GERD-symtom eller förhöjd syraexponering bör behandlingen däremot försöka minska amplituden av esofaguskontraktiliteten genom avslappning av glatt muskelvävnad samtidigt som man optimerar avslappningen av den nedre esofageala sfinktern. Helst bör hanteringen ske stegvis: för det första bör man försöka kontrollera symtomen med läkemedel, antingen monoterapi eller kombinationsbehandlingar, och för det andra bör man överväga nyttan av kirurgisk eller endoskopisk behandling för refraktära fall (tabell 4).

MEDICINSKT HANTERING

Protonpumpshämmare (PPI)

Protonpumpshämmare (PPI) bör alltid betraktas som förstahandsvalet av läkemedel. Vi rekommenderar att du använder empirisk terapi i dubbel dos i 8 veckor. Denna rekommendation riktar sig särskilt till patienter med symtom på GERD, esofagit och exponering för sura uppstötningar som bekräftas av esofageal pH-monitorering. Denna monoterapi kan vara effektiv för att kontrollera symtomen och kan till och med lösa den esofageala motoriska störningen. (9, 19,20)

Smooth Muscle Relaxants

Nitrater och kalciumantagonister tycks minska trycket i den nedre esofageala sfinktern och amplituden av esofaguskontraktionen. Dessa läkemedel har studerats för användning vid achalasi och distala esofagusspasmer med små förbättringar av symtom och förbättringar av manometriska fynd, men har ännu inte testats vetenskapligt för behandling av jackhammeresofagus. En annan grupp läkemedel med effekter som liknar nitraternas är 5-fosfodiesterashämmare som t.ex. sildenafil, men bevisen för deras användning vid behandling av hyperkontraktila störningar är också svaga, och de har biverkningar som inkluderar yrsel och huvudvärk vilket har begränsat deras användning. Vissa experter rekommenderar användning av pepparmyntsolja som har testats på en liten grupp patienter med distala esofagusspasmer och som skulle kunna vara användbart eftersom det har med få biverkningar hos patienter med jackhammeresofagus. (8, 21)

Smärta och känslighetsmodulatorer

Tricykliska antidepressiva medel bör börja med mycket låga doser som kan ökas varje vecka för att uppnå det önskade målet. De bör administreras på natten. Det vanligaste tricykliska antidepressiva läkemedlet är imipramin. I Colombia finns nortriptylin och amitriptylin tillgängliga. De viktigaste biverkningarna är dåsighet, yrsel, svaghet, muntorrhet, nervositet, skakningar, rodnad och förlängt QT-intervall. (21, 22) Det bör noteras att trazodon är det enda läkemedel som har visat överlägsenhet jämfört med placebo i kliniska prövningar vid behandling av patienter med jackhammer- och nutcracker-esofagus. Dosen är 100 till 150 mg en gång om dagen. Det kan finnas läkemedelsinteraktioner med alkohol, barbiturater och andra CNS-depressiva medel, och det kan orsaka yrsel, sömnighet och trötthet. (23)

Av de selektiva serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) har sertralin i vanliga doser på 50 mg till 200 mg dagligen och paroxetin i vanliga doser på 5 mg till 50 mg dagligen de visat sig förbättra symtomen, särskilt smärta. De är kontraindicerade hos patienter som tar monoaminoxidashämmare (MAOI) och kan också orsaka illamående, minskad libido, sömnlöshet, muntorrhet och förstoppning. (24, 25) Risken för gastrointestinala blödningar kan öka vid samtidig användning av aspirin eller NSAID på grund av den antiinflammatoriska effekten på trombocytaggregationen.

ENDOSKOPISK HANTERING

Botulinumtoxin

Endoskopisk injektion av botulinumtoxin har visat sig vara användbar för att lindra bröstsmärta i olika studier. Dosen varierar från 80 U till 260 U, och den kan injiceras på olika ställen i matstrupen eller vid den gastroesofageala korsningen. Vissa patienter kan drabbas av återfall och då krävs upprepade injektioner av botulinumtoxin. (26,27)

POEM (peroral endoskopisk myotomi)

POEM (peroral endoskopisk myotomi) har föreslagits för behandling av patienter med hyperkontraktila esofagusbesvär som är refraktära mot medicinsk behandling och som har bröstsmärta och dysfagi. Framgångar har nyligen rapporterats för patienter med nutcracker-esofagus, diffusa esofagusspasmer och jackhammer-esofagus, även om det inte finns några uppgifter om långtidsresultat. (28, 29)

SORGISK HANTERING

För patienter med både GERD och jackhammeresofagus är Nissen fundoplikation ett alternativt terapeutiskt alternativ till PPI. Retrospektiva studier har visat på förbättring av symtom och minskad försämring av esofaguskontraktiliteten. (9) För närvarande, trots fallrapporter, anses Hellers myotomi inte vara standardbehandling för patienter med hyperkontraktila störningar , så risker och fördelar med detta ingrepp måste bedömas noggrant.

KONKLUSION

Jackhammeresofagus är en sällsynt störning av esofaguskontraktilitet. Den kliniska bilden hos patienter som lider av denna störning varierar från GERD-symtom till bröstsmärta och dysfagi. Guldstandarden för diagnos är högupplöst esofagusmanometri. Enligt kriterierna i den tidigare versionen av Chicagoklassifikationen indikerar en enda förändrad våg diagnosen jackhammeresofagus, men enligt den nya versionen av Chicago v.3 från 2015 måste det finnas minst två vågor med DCI över 8 000 mm Hg/cm/s. För patienter som har denna störning omfattar den manometriska banan även intrabolustryck och höga amplituder av höga vågor med flera toppar som förstärker diagnosen jackhammeresofagus. På samma sätt, och som har nämnts i större serier, hade en stor andel av dessa patienter symtom som var typiska för GERD som var refraktär mot behandling med PPI:er, vilket stämmer överens med de bevis som tyder på ett orsakssamband mellan de två entiteterna. Det finns ingen konsensus om behandling, men det verkar som om minskning av syraexponering förbättrar symtom och motoriska störningar. Om de dominerande symtomen är bröstsmärta och dysfagi bör behandling med neuromodulatorer och relaxanter för glatta muskler också ges. Kirurgisk och endoskopisk behandling bör reserveras för patienter med svåra och refraktära symtom.

Finansiering

Denna artikel har inte fått något finansiellt stöd.

1. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Ösofagusmotilitetsstörningar i termer av trycktopografi: Chicagoklassificeringen. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):62735.

2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE & International High Resolution Manometry Working Group. Chicagoklassificering av störningar i den esofageala motiliteten, v3.0. Neurogastroenterol Motil (2015) 27(2), 160174.

3. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Försämrad deglutitiv EGJ-avslappning vid klinisk esofagusmanometri: en kvantitativ analys av 400 patienter och 75 kontroller. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 293(4):G87885.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, et al. Kvantifiering av esofagusperistaltik med högupplöst manometri: en studie av 75 asymtomatiska frivilliga. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5):G98897.

5. Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, et al. Asynkronitet mellan den cirkulära och den longitudinella muskelkontraktionen hos patienter med nutcracker-esofagus. Gastroenterology. 2005; 128(5):117986.

6. Loo FD, Dodds WJ, Soergel KH, et al. Multipeaked esophageal peristaltic pressure waves in patients with diabetic neuropathy. Gastroenterology. 1985; 88(2):48591

7. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, et al. Prevalens av ökad tjocklek på esofagusmuskulaturen hos patienter med esofagala symptom. Am J Gastroenterol. 2007; 102(1):13745.

10. Roman S, Lin Z, Kwiatek MA, et al. Svag peristaltik i esofageal trycktopografi: klassificering och samband med dysfagi. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):34956.

12. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distal esophageal spasm in high-resolution esophageal pressure topography: defining clinical phenotypes. Gastroenterology. 2011; 141(2):46975.

13. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, et al. Fenotyper och klinisk kontext för hyperkontraktilitet i högupplöst trycktopografi (EPT). Am J Gastroenterol. 2012;107(1):3745

15. Tutuian R, Castell DO. Kombinerad flerkanalig intraluminell impedans och manometri klargör esofageala funktionsavvikelser: studie på 350 patienter. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):10119.

16. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. Oesophageal motility and bolus transit abnormalities increase in parallel with the severity of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(4):47686.

18. Hani A, Leguízamo AM, Carvajal JJ, Mosquera-Klinger J, Costa VA. Cómo realizar e interpretar una manometría esofágica de alta resolución. Rev Col Gastroenterol. 2015;30(1).

19. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. Det kliniska och ekonomiska värdet av en kort omeprazolkur hos patienter med icke-kardiell bröstsmärta. Gastroenterology. 1998;115(1):429.

20. Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Effekter av omeprazol jämfört med placebo vid behandling av icke-kardiell bröstsmärta och gastroesofageal reflux. Dig Dis Sci. 1997;42(10):213845.

21. Gillman PK. Tricykliska antidepressiva läkemedels farmakologi och terapeutiska läkemedelsinteraktioner uppdaterad. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

22. Cannon 3rd RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramin hos patienter med bröstsmärta trots normala koronarangiogram. N Engl J Med. 1994;330(20):14117.

23. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC, Ferney DM, Griffith LS. Lågdos trazodon för symtomatiska patienter med esofagala kontraktionsavvikelser. En dubbelblind, placebokontrollerad studie. Gastroenterology. 1987;92(4):102736.

24. Gillman PK. Tricykliska antidepressiva läkemedels farmakologi och terapeutiska läkemedelsinteraktioner uppdaterad. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

25. Varia I, Logue E,OConnor C, et al. Randomiserad prövning av sertralin hos patienter med oförklarlig bröstsmärta av icke-kardiellt ursprung. Am Heart J. 2000;140(3):36772.

26. Nebendahl JCBB, von Schrenck T, et al. Treatment of diffuse esophageal spasm with botulinum toxin: a prospective study with 6 month follow up (abstract). Gastroenterology. 1999;116:A802.

27. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP, et al. Behandling av bröstsmärta hos patienter med icke kardiella, icke-reflux, icke akalasi spastiska esofagusmotoriska störningar med hjälp av botulinumtoxininjektion i den gastroesofageala korsningen. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):16406.

28. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V, et al. Peroral endoskopisk myotomi som en plattform för behandling av spastiska esofagusstörningar som är refraktära mot medicinsk behandling (med video). Gastrointest Endosc. 2014;79(1):1369.