Diskussion
Denna studie visar på en snabb och djupgående förändring av demografin för allvarliga trauman som registrerats i ett utvecklat hälso- och sjukvårdssystem under de senaste 20 åren. Den tyder på att den verkliga förekomsten av allvarliga trauman hos äldre personer vida överstiger tidigare förutsägelser. I stället för att vara en sjukdom som drabbar unga män är majoriteten av de patienter som drabbas av allvarliga trauman i Storbritannien nu äldre än 50 år.
En ökning av trauman hos äldre har förutsetts i takt med att den globala befolkningen åldras. 1990 förutspådde MacKenzie att år 2050 skulle 39 % av de trauman som läggs in på sjukhus i USA drabba personer som är äldre än 65 år.9 Om de nuvarande trenderna håller i sig kommer de som är äldre än 75 år att utgöra den enskilt största gruppen av patienter som drabbas av allvarliga trauman inom de närmaste åren, enligt våra uppgifter. Under de senaste tio åren har genomsnittsåldern för registrerade patienter som drabbats av allvarliga trauman ökat med 1,43 år per år. Detta är nästan dubbelt så mycket som den årliga ökningen per år som rapporterades i ett jämförbart västeuropeiskt traumasystem under det föregående decenniet.10
Under 1990 orsakades den överväldigande majoriteten (60 %) av de registrerade allvarliga trauman av RTC. Denna andel har nu halverats till 30 % och har övertagits av fallolyckor med låg energi, som nu står för den högsta andelen av de patienter som drabbas av allvarliga trauman med 39 %.
Det finns få tidigare studier i Storbritannien som undersökt denna fråga. Giannoudis beskrev nyligen trauma hos äldre i Leeds mellan 1997 och 2002. Här utgjorde patienter över 65 år endast 13,8 % av den stora traumapopulationen och det fanns en tydlig topp i incidensen i början av 20-årsåldern med en kontinuerlig nedgång därefter med stigande ålder. Den dominerande skademekanismen i denna studie var RTC, följt av fall >2 m och därefter fall <2 m.11
Det finns många möjliga förklaringar till våra observationer. Uppgifter från det nationella statistikkontoret bekräftar att antalet dödsfall och allvarliga skador till följd av trafikolyckor verkligen har minskat dramatiskt under de senaste 20 åren. Detta beror sannolikt på en kombination av förbättringar av bilarnas och vägens utformning, effektivare hastighetsreglering, bättre säkerhet och utbildning i olycksförebyggande för ungdomar. En annan möjlig förklaring är att det absoluta antalet äldre patienter som drabbas av skador har ökat. Vår analys av HES-uppgifter om sjukhusinläggningar med skadekoder som skulle kunna omfattas av TARN-ansökan visar att under en sexårsperiod mellan 2004 och 2010 förblev antalet skadade patienter under 50 år stabilt, medan det skedde stora ökningar i grupperna 50-75 år och 75+ år med 50 % respektive 75 % (figur 1). Detta skulle stämma överens med en allmän ökning av antalet äldre personer i befolkningen.
Som dessa uppgifter bekräftar en ökning av antalet äldre patienter med traumatiska skador som diagnostiseras och registreras, avslöjar de inte om detta beror på att fler äldre patienter faktiskt drabbas av skador eller på att upptäckten och rapporteringen av skador i dessa grupper har förbättrats. Under de senaste åren har många framsteg gjorts i hanteringen av allvarliga trauman. Ett exempel är den ökade användningen av datortomografi med det utbredda antagandet av riktlinjer för bilddiagnostik vid huvudskador och den ökade användningen av helkropps-CT (eller pan-CT) som den utredning som väljs vid polytrauma.5 Detta gör det möjligt att tidigt upptäcka skador som tidigare kanske förblev oupptäckta eller odefinierade. Som exempel kan nämnas att en äldre patient med en intracerebral kontusion, två frakturer på revbenen och en kilfraktur på en ländkotpel skulle ha en ISS på 17 (32+22+22) och skulle klassificeras som en patient som drabbats av ett stort trauma. Utan datortomografi skulle sådana skador mycket väl ha kunnat förbli oupptäckta tidigare. Ytterligare arbete krävs för att avgöra om detta verkligen utgör en växande epidemi av trauma hos äldre.
Utmaningarna i detta nya traumalandskap är omfattande. Fälttriageverktyg som använder en kombination av skademekanism, vitala tecken och identifierbar anatomisk skada är sannolikt mindre känsliga när det gäller att identifiera större trauma hos äldre. I en nyligen genomförd multicenterstudie från den amerikanska västkusten rapporterade Nakamura et al12 en progressiv minskning av känsligheten hos riktlinjerna för triage på fältet för varje årtionde efter 60 års ålder. På ett brittiskt stort traumacentrum som betjänar en befolkning med en hög andel äldre patienter uppskattades den totala känsligheten hos det lokala triageverktyget för identifiering av allvarliga trauman vara så låg som 52 %.13
Den patofysiologiska reaktionen på trauma hos äldre skiljer sig från den hos unga.4,14 Framför allt tyder nya belägg på att för en given anatomisk svårighetsgrad av traumatisk hjärnskada är försämringen av GCS hos äldre mindre än hos unga.15 ,16 Delstaten Ohio var bland de första som införde evidensbaserade geriatrikspecifika riktlinjer för personer över 70 år,17 där den viktigaste ändringen är att höja GCS-tröskeln från 13 till 14.18 Jämfört med standardkriterierna för vuxna har dessa nya riktlinjer ökat känsligheten för triage av äldre patienter som drabbats av ett större trauma från 61 % till 93 %, med en motsvarande blygsam minskning av specificiteten från 61 % till 49 %.19
Av liknande skäl är det svårt att efter att ha anlänt till sjukhuset aktivera rätt reaktion från trauma-teamet för äldre som faller. I många system liknar kriterierna för aktivering av traumateam i hög grad fältets triageverktyg. Att aktivera ett sjukhusomfattande traumasvar för varje äldre patient som skadas i ett lågt fall skulle vara störande och opraktiskt, men ett traumainslag i olika nivåer kan möjliggöra en tidig bedömning av äldre kliniker med snabb tillgång till avancerad diagnostik för äldre fallare20 och vissa institutioner har utökat sina aktiveringskriterier till att även omfatta äldre patienter med huvud- eller bålskador från låga fall.21
Signifikant komorbiditet är mer troligt hos äldre patienter. Dödligheten hos äldre patienter som drabbas av ett stort trauma är mycket högre än hos deras yngre motsvarigheter,22 ,23 men med lämpligt utformade tjänster kan goda resultat uppnås.3 ,24 ,25 För många äldre patienter som drabbas av trauma och som genomgår icke-operativ behandling kan riktad rehabilitering på en särskild traumaenhet ge liknande mortalitetsfördelar som de som observerats på ortopediska traumaenheter med inbäddade ortogeriatriska tjänster.26 Identifiering och tidig aggressiv behandling av patienter som löper större risk att utveckla komplikationer, t.ex. patienter med trubbigt bröstväggstrauma 27, kan förbättra mortalitet och morbiditet samtidigt som sjukhusvistelsen minskas.