Abstract

En frisk 45-årig japansk kvinna utvecklade höger pleurautgjutning, ascites och en bäckenmassa. Bilateral salpingo-oforektomi löste pleurautgjutningen och ascites. Histopatologisk undersökning av äggstockarna visade bilaterala Krukenberg-tumörer med signet-ringcellscancer (SRCC). Omfattande undersökningar inklusive övre och nedre gastrointestinal endoskopi och helkroppsavbildning upptäckte inte den primära lesionen. Sex månader efter bilateral salpingo-oforektomi utvecklade patienten multipla osteoblastiska benförändringar i ryggraden, bäckenet och lårbenen. En biopsi av benmärgen visade SRCC. Vi administrerade fyra cykler med S-1 och cisplatin, vilket resulterade i att de osteoblastiska lesionerna krympte; hon förblev stabil i ett år. Därefter utvecklade hon disseminerad intravaskulär koagulation med sjukdomsprogression i benen. Trots att hon behandlades med paclitaxel fortskred den disseminerade intravaskulära koagulationen och hon avled inom en månad. Under obduktionen visade mikroskopisk undersökning fyra foci av intramukosal gastrisk SRCC och friska makroskopiska magslemhinnor.

1. Introduktion

Metastatiska tumörer i äggstocken är vanliga och står för cirka 7-21 % av alla maligna äggstockstumörer . En Krukenberg-tumör avser i allmänhet ett metastaserat karcinom i äggstocken och kännetecknas av förekomsten av mucinfyllda signetringceller som utgör minst 10 % av tumören . Enligt en studie av en stor serie Krukenbergtumörer består primärtumörerna av gastriska (76 %), kolorektala (11 %), bröst (4 %), gallvägar (3 %) och andra (6 %) . Eftersom hanteringen och prognosen varierar beroende på primärtumören är det viktigt att identifiera den primära lesionen. I många fall kan den primära tumören dock inte hittas förrän vid diagnosen av en Krukenberg-tumör, och ibland hittas den aldrig. Sådana fall diagnostiseras med en ”primär Krukenbergtumör” . När den primära tumören inte hittas är det svårt att skilja mellan en metastatisk tumör från en ockult cancer och en primär Krukenbergtumör. I detta fall styrs behandlingen av histopatologiska fynd.

Vi beskriver en patient med en metastatisk Krukenberg-tumör orsakad av en ockult primär magsäckscancer som hittades vid en obduktion.

2. Fallpresentation

En 45-årig japansk kvinna, som var en frisk asymptomatisk bärare av hepatit B-virus, besökte vårt sjukhus i juli 2011 och klagade på en massa i nedre delen av buken. Hon tog inga mediciner och hade inga kända läkemedelsallergier. Hennes far hade haft tjocktarmscancer.

Vid fysisk undersökning framstod hon som en frisk smal kvinna. Hennes vikt var 43,3 kg, blodtryck 94/60 mmHg, pulsfrekvens 70 slag per minut, andningsfrekvens 18 andetag per minut och kroppstemperatur 36,5 °C. Det fanns en stor icke ömma palperbar massa i underlivet. Laboratoriefynden var okej med undantag för en förhöjd CA125-nivå (117 U/mL). CEA (2,1 ng/mL) och CA19-9-nivån (14,3 U/mL) var normala. Datortomografi (CT) av bröstet, buken och bäckenet visade en 28 × 22 × 5 cm stor vänster äggstocksmassa, höger pleurautgjutning och ascites (figurerna 1(a) och 1(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

Fynd vid preoperativ datortomografi (CT). (a) CT av bäckenet visar en vänster ovarietumör 16 cm i diameter. (b) Bilateral pleurautgjutning och ascites.

En preliminär diagnos av Meigs syndrom ställdes, och hon genomgick bilateral salpingo-oforektomi (BSO) med upplösning av pleurautgjutning och ascites. Vid histopatologisk undersökning av det resecerade provet var vänster och höger äggstockar 15,5 × 12 × 8 cm respektive 5,5 × 4,5 × 3,5 cm (figurerna 2 a och 2 b). Resultaten av den mikroskopiska analysen av båda äggstockarna visade invasiv proliferation av ett signet-ring-cellkarcinom (SRCC) med framträdande lymfovaskulär invasion inom det desmoplastiska stromat (figurerna 2 c och 2 d). Immunohistokemisk analys visade att dessa tumörceller testades positivt för CK7, CK20 (svagt), MUC5AC, MUC6, CDX2 (fläckvis), CEA och CA19-9 och negativt för MUC2, ER och PgR.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

Makroskopiska och mikroskopiska fynd i de resecerade äggstockstumörerna. (a) Vänster tumör. (b) Höger tumör. (c) Mikroskopisk bild av huvudtumören (hematoxylin- och eosinfärgning (H&E), ×100). (d) Invasiv proliferation av signetringceller; det desmoplastiska stroma (H&E, ×200).

Och även om de histopatologiska fynden stämde överens med metastaser från ett gastriskt adenokarcinom, fanns det inga tecken på en gastrisk cancer. Den upprepade esofago-gastro-duodenala endoskopin visade endast atrofisk magslemhinna, men det fanns inga ytterligare slemhinneavvikelser som skulle kunna tyda på tidig magsäckscancer eller några lesioner som kunde tyda på avancerad magsäckscancer. En slumpmässig biopsi visade endast kronisk gastrit utan tumörceller. För att utesluta andra möjliga maligna tumörer utförde vi flera tester enligt följande: koloskopi, magnetisk resonanstomografi (MRT) och datortomografi av en tunn skiva av bukspottkörteln och gallträdet, ultraljud av bröstet och MRT av bröstet, men resultaten var alla negativa. Patienten var under observation utan systemisk behandling. Sex månader efter BSO utvecklade hon asymtomatiska multipla osteoblastiska lesioner på kotorna, bäckenbenet och de bilaterala lårbenen. En benmärgsbiopsi visade spridd signetringcellsinfiltration (figurerna 3(a) och 3(b)).

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figur 3

Mikroskopiska fynd i benmärgen. (a) Hematoxylin- och eosinfärgning (H&E), ×200. (b) PAS-färgning avslöjar infiltration av signet-ring-celler.

Vi behandlade henne med en japansk standardkur för magcancer med cisplatin (60 mg/m2 dag 8) och S-1 (80 mg/m2 dag 1-21) i fyra cykler, och dessa osteoblastiska lesioner krympte lindrigt. Efter ungefär ett års stabil sjukdom utvecklade hon svåra ryggsmärtor. Laboratorietesterna visade en minskad hemoglobinnivå (7,6 g/dL), trombocytantal (4,2 × 104/μL) och fibrinogennivå (43 mg/dL). Det fanns schistocyter på ett perifert blodutstryk. Protrombintiden (INR 1,62) och den aktiverade partiella tromboplastintiden (38,9 s) var förlängda, och D-dimernivån (>36,0 μg/mL) var förhöjd. Nivåerna av plasmin-α2-plasminhämmarkomplexet (20,4 μg/mL), trombin-antitrombinkomplexet (>60,0 ng/mL) och laktatdehydrogenas (814 IU/L) var kraftigt förhöjda. CT visade progression av multipla benmetastaser. Hon diagnostiserades med disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) med progression av karcinomet. Hon behandlades med paclitaxel (80 mg/m2 per vecka) som andrahandsbehandling och stöd med blodprodukter men avled efter en månad med progression av DIC.

Autopsin avslöjade följande. Vid makroskopisk undersökning var magslemhinnan erosiv, men det fanns ingen tumör (figur 4(a)). Med en omfattande noggrann mikroskopisk undersökning (sektioner framställda från 89 block) av magsäcken kunde vi ändå upptäcka fyra små fynd av SRCC inom den atrofiska slemhinnan i den större och mindre krökningen av den nedre magsäckskroppen (figur 4(b)). Diametern på alla fyra lesionerna var mindre än 1 mm. Även om lymfatisk invasion inte sågs fanns lymfatiska kärl nära ytepitelet. Immunohistokemisk analys (IHC) visade att dessa tumörceller testades positivt för CK7, CK20 (svagt), MUC5AC, CEA och CA19-9 och negativt för MUC2, MUC6 och CDX2. Benmärgen i kotpelaren, bröstbenet och iliakbenet var i stor utsträckning påverkad av cancern. Det fanns också utbredda lymfkörtelmetastaser i Virchows, pulmonell hilar, perigastriska, peripankreatiska och retroperitoneala regioner. Det fanns lymfangitiska metastaser i lungan och tumörcellsinfiltration av livmoderhalsen med dilatation av bilaterala hjärtkamrar, leverstockning, benmärgsnekros, multipla hemorragiska erosioner i hela mag-tarmkanalen, diffusa alveolära skador i lungorna och svullnad i njurarna. Dessa fynd tyder på kongestiv hjärtsvikt, chock och DIC.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

Makroskopiska och mikroskopiska fynd i magmaterialet vid obduktionen. (a) Makroskopisk analys av magsäcken visar att det inte finns någon tumör; röda ringar visar de cancerförändringar som upptäckts mikroskopiskt. (b) Mikroskopiska fynd; signetringceller finns endast på ytan i slemhinnan.

3. Diskussion

Vi hanterade ett fall av en Krukenbergtumör. Vi identifierade intramukosala gastriska SRCC under obduktionen. Dessa små tumörer antogs vara ursprunget till Krukenbergtumören eftersom post mortem-undersökningen inte visade någon annan primärtumör än den i magsäcken. Såvitt vi vet är detta den första rapporten om en Krukenberg-tumör som hanterats enligt ett antagande om förekomsten av ett ockult gastriskt karcinom, vilket senare bevisades under obduktionen.

För att identifiera den primära platsen utförde vi omfattande tester, inklusive en upprepad esofago-gastro-duodenal endoskopi, men dessa resultat var alla negativa. Faktum är att de tumörer som hittades under obduktionen var avsevärt små för att kunna upptäckas makroskopiskt.

Och även om flera metoder inte hjälpte oss att identifiera den primära platsen, så tydde vissa kännetecken på att det här fallet var en metastaserande tumör från en primär plats i magsäcken. Ovarietumörerna hade vissa relevanta kännetecken, till exempel signetringcellskomponent, bilateralitet, nodulärt utseende vid grov undersökning och omfattande lymfkärlsinvasion. En studie visade att dessa egenskaper är specifika för en metastaserande ovarietumör . Dessutom talade immunohistokemisk färgning av äggstockstumören (CDX2, CK7, CK20, MUC5AC och MUC6 påvisades och MUC2 påvisades inte) för metastaser från en gastrisk SRCC . På grundval av dessa observationer beslutade vi att hantera sjukdomen som ett gastriskt karcinom.

Ett intramukosalt gastriskt karcinom metastaserar sällan, men vissa rapporter beskrev en Krukenberg-tumör från en tidig gastrisk cancer . Det finns en fallrapport om en Krukenberg-tumör orsakad av en magslemhinnetumör med en diameter på 3 mm . Vårt fall gäller en av de minsta gastriska lesioner som hittills rapporterats som ursprung till metastaser från äggstockarna. Risken för lymfkörtelmetastaser i ett odifferentierat intramukosalt gastriskt karcinom är högre än i en differentierad typ (4,2 % jämfört med 0,4 %) . Atrofisk gastrit som komplikation är också en riskfaktor för metastaser eftersom lymfatiska kapillärer kommer närmare slemhinneytan hos sådana patienter, och följaktligen kan de intramukosala cancercellerna lättare infiltrera de lymfatiska kapillärerna . I vårt fall fanns lymfatiska kärl nära tumörcellerna nära ytan på den atrofiska magslemhinnan. Det odifferentierade histologiska utseendet hos dessa gastriska karcinom och atrofi av bakgrundsslemhinnan kan öka sannolikheten för metastaser.

”Primary Krukenberg tumors” granskades av Joshi . En obduktion som inte avslöjade någon primär tumör med undantag för äggstocken fungerade som ett kriterium för diagnosen primär Krukenbergtumör i hans genomgång. Precis som i vårt fall krävs dock i vissa fall en mikroskopisk undersökning av hela sektioner av magsäcken för att hitta karcinomet. Tidigare rapporterade Kraus ett fall där den primära platsen hittades först efter analys av skivor från mer än 200 sektioner . I Joshis översikt beskrevs inte hur den detaljerade undersökningen utfördes för att utesluta ett ockult magkarcinom i varje enskilt fall. Vårt fall får oss att tro att diagnosen ”primär Krukenberg-tumör” inte kan ställas utan en detaljerad obduktion i syfte att utesluta ett ockult primärt karcinom.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.