PDF

Int J Med Sci 2011; 8(6):510-513. doi:10.7150/ijms.8.510

Fallrapport

Jingyao Liu, Jiguo Gao, Chunkui Zhou

Department of Neurology, Jilin University First Hospital, Changchun 130031, China.

Angiostrongylus cantonensis är den vanligaste orsaken till eosinofil meningit hos människor. Den orsakas vanligen av intag av råa eller otillräckligt tillagade mellanvärdar eller livsmedel som är kontaminerade med infektiva larver i tredje stadiet. Vi beskriver ett fall av eosinofil meningit orsakad av A. cantonensis hos en manlig kinesisk patient. Patienten hade en historia av att äta rå fisk och snigel. Vi beskriver patientens kliniska egenskaper, den diagnostiska processen och behandlingar. Vi ger också en kort uppdatering för läkare om egenskaper, diagnos och behandling av eosinofil meningit orsakad av A. cantonensis, med särskild tonvikt på uppdatering av prevalens och behandling av sjukdomen i Kina.

Nyckelord: eosinofil meningit, angiostrongyliasis, diagnos, Kina

Introduktion

Angiostrongyliasis, den vanligaste infektiösa orsaken till eosinofil meningit, är resultatet av en infektion med den parasitiska nematoden Angiostrongylus cantonensis1. Här presenterar vi ett fall av eosinofil meningit på grund av A. cantonensis.

Fallrapport

En tidigare frisk 24-årig man kom till vårt sjukhus med huvudvärk i tre dagar den 3 april 2009. Patienten var kock och arbetade i Jilinprovinsen i Kina. Tre dagar före sjukhusvistelsen hade patienten feber (37,5-38ºC) och en kontinuerlig huvudvärk med illamående men inga kräkningar. Han hade ingen myotoni eller kramper. Han remitterades till neurologiavdelningen med huvudvärk av okänd orsak och undersöktes med rutinprov. En lumbalpunktion visade ett öppningstryck på 240 mmH2O. CSF var färglös och transparent och innehöll 730 x 106/L vita blodkroppar, 0,73 g/L protein, 1,80 mM glukos och 125,4 mM klorid. Testning av CSF gav följande resultat: eosinofiler 34 %, lymfocyter 60 % och monocyter 6 %. Indirekt hemagglutinationstest med blodserum och CSF var negativt. Patienten behandlades för viral meningit med antivirala och antiinflammatoriska läkemedel som acyklovir och dexametason i sex dagar. Efter behandlingen lindrades patientens huvudvärk och kroppstemperaturen var normal. Han avskedades från vårt sjukhus på sin begäran. Han har inte haft någon huvudvärk eller feber sedan han lämnade sjukhuset. Vid en uppföljningsundersökning den 16 april 2009 visade lumbalpunktionen ett tryck på 180 mmH2O. CSF var färglös och transparent och innehöll 1520 × 106 vita blodkroppar, 1,26 g/L protein, 1,70 mM glukos och 124,8 mM klorid. Man fastställde också att det fanns 28 % eosinofiler, 7 % lymfocyter och 2 % neutrofiler. Han remitterades sedan till neurologiavdelningen med diagnosen meningit för andra gången.

Epidemiologi

Patienten hade arbetat i två år på en fisk- och skaldjursrestaurang som kock. Han tyckte om att äta råa skaldjur och innan han blev sjuk åt han ofta snigel.

Fysisk undersökning

Patienten hade inga brister i talet. Binoptiska papiller visade tydliga gränser. Ögonrörelsen var normal i alla riktningar. Det fanns ingen nystagmus. Patienten hade inga tecken på meningeal irritation och inga skador på kranialnerven. Muskelstyrka, tonus och känsel var normala. Ryckreflexerna i hans lemmar var symmetriska och den patologiska reflexen var negativ.

Auxiliär undersökning

Flera lumbalpunktioner avslöjade att eosinofilnivåerna var högre än det normala intervallet (upp till 34 %, se figur 1), vilket stämmer överens med eosinofil inflammation. Hematologiska tester visade ett ökande antal eosinofiler (tabell 1). Lever- och njurfunktionerna var normala. Erytrocytsedimentationshastigheten låg också inom det normala intervallet. Patienten var negativ för humant immunbristvirus, syfilis, cysticercos och avföringsundersökning. En datortomografi (CT) av huvudet visade inga tecken på avvikelser. CSF var negativ för syrafast färgning och Indian-ink färgning och innehöll inga antikroppar mot cysticercus eller herpes simplex virus.

Behandlingar

Då patienten hade intrakraniell hypertoni behandlade vi honom med cerebral dehydrering för att sänka det intrakraniella trycket. Han behandlades också med 10 mg/d av dexametason (ett syntetiskt glukokortikoidhormon) och vätskeinfusion. Efteråt minskade antalet eosinofiler, vilket visades av hematologiska tester och undersökningar av CSF (tabell 1). Mängden dexametason minskades gradvis. Patienten kände sig bättre och hade ingen huvudvärk, yrsel eller feber. Han skrevs ut från vårt sjukhus efter 15 dagar då han var tillbaka till normal status.

Diskussion

De kliniska stadierna av eosinofil meningit omfattar ett latent stadium som varar 3 till 36 dagar (i genomsnitt 15 dagar), utan tydliga kliniska tecken. Symtomen i det följande prodromalstadiet är milda och kan omfatta feber, huvudvärk, yrsel, bukvärk, diarré och kraftlöshet. Hos vissa patienter kan symtomen försvinna utan någon behandling. I nästa, akuta skede har patienterna svår feber och huvudvärk med illamående, kräkningar och onormala känslor i huden (t.ex. domningar, smärta, stickningar, brännande). Vissa patienter har stel nacke, domningar i ansikte eller lemmar, fotofobi och diplopi. Symtomen i det akuta skedet kan pågå från en vecka till två månader eller ännu längre. I återhämtningsfasen börjar symtomen försvinna och patienterna återfår gradvis sitt normala tillstånd. Återhämtningen kan pågå i flera veckor, beroende på individen. Vissa mätningar (t.ex. antal eosinofiler, CSF-tryck, positiva MRT-signaler i huvudet och lungskugga) och lindrigt onormala förnimmelser kan pågå längre.

Angiostrongyliasis är mycket sällsynt i norra Kina2, inklusive Jilin-provinsen där vårt sjukhus är beläget. Eftersom larverna dessutom dör kort efter att de nått det centrala nervsystemet är det mycket osannolikt att hitta definitiva bevis (nämligen larverna) i CSF. En immunologisk diagnostikmetod har utvecklats, men den har inte fått någon stor spridning3. Gnathostoma-infektion är en annan orsak till eosinofil meningit4. På Kuba, i Ecuador och i andra länder använder man sig av reibergram som ett hjälpmedel vid diagnosen5. Därför hade vi begränsad erfarenhet av denna sjukdom. Patienten var dock kock och han tyckte om att äta rå fisk och rå snigel, som är potentiella vektorer för A. cantonensis. Utifrån detta och undersökningarna ställde vi diagnosen att patienten hade angiostrongyliasis.

Standardbehandlingen av eosinofil meningit orsakad av A. cantonensis-infektion har varit kontroversiell6. Angiostrongyliasis behandlas vanligtvis med albendazol. Ett binjurebarkhormon i kombination med dehydrering och neurotrofisk behandling kan också användas. Kombinerad behandling med albendazol och dexametason har också visat sig vara effektiv7. Ibland fanns det ingen skillnad i sjukdomens längd eller svårighetsgrad hos patienter som behandlades med enbart analgetika, analgetika och glukokortikosteroider eller analgetika och antibiotika8. Den patient som beskrivs här svarade väl på dexametason. Vi gav honom också med uttorkningsbehandling. Patienten var helt återställd efter 15 dagars behandling. Sammanfattningsvis kunde vi diagnostisera och framgångsrikt behandla en patient med eosinofil meningit orsakad av A. cantonensis, baserat på kliniska tecken och hans matvanor. Behandlingen av patienten var effektiv.

Och även om A. cantonensis och dess vektorer är endemiska i Sydostasien och Stillahavsbäckenet har globaliseringen möjliggjort dess spridning och fler resenärer stöter på parasiterna9. Det är inte en vanlig sjukdom i norra Kina och det kan vara så att sjukdomen sprids på samma sätt som i Sydamerika5. För att förhindra feldiagnostik bör läkare för patienter med ett högt antal eosinofiler i blod och CSF överväga angiostrongyliasis och skilja den från sjukdomar som cerebral cysticercos och tuberkulös meningit.

Intressekonflikter

Författarna har förklarat att det inte finns några intressekonflikter.

1. Lo Re V3rd, Gluckman SJ. Eosinofil meningit. Am J Med. 2003;114:217-223

2. Li H, Xu F, Gu JB, Chen XG. En allvarlig eosinofil meningoencefalit orsakad av infektion med Angiostrongylus cantonensis. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:568-570

3. Eamsobhana P, Yong HS. Immunologisk diagnos av mänsklig angiostrongyliasis på grund av Angiostrongylus cantonensis (Nematoda: Angiostrongylidae). Int J Infect Dis. 2009;13:425-431

4. Catalano M, Kaswan D, Levi MH. Större räckvidd för parasiter som orsakar eosinofil meningit. Clin Infect Dis. 2009;49(8):1283

5. Dorta-Contreras AJ, Padilla-Docal B, Moreira JM. et al. Neuroimmunologiska fynd vid Angiostrongylus cantonensis meningit hos ecuadorianska patienter. Arq Neuropsiquiatr. 2011;69(3):466-469

6. Tsai HC, Lai PH, Sy CL. et al. Encefalit orsakad av Angiostrongylus cantonensis efter att ha ätit råa grodor blandade med vin som ett hälsotillskott. Intern Med. 2011;50(7):771-774

7. Diao Z, Chen X, Yin C. et al. Angiostrongylus cantonensis: effekt av kombinationsbehandling med albendazol och dexametason på Th cytokin genuttryck i PBMC från patienter med eosinofil meningit. Exp Parasitol. 2009;123:1-5

8. Punyagupta S, Juttijudata P, Bunnag T. Eosinofil meningit i Thailand: kliniska studier av 484 typiska fall som troligen orsakats av Angiostrongylus. Am J Trop Med Hyg. 1975;24:921-931

9. Luessi F, Sollors J, Torzewski M. et al. Eosinofil meningit orsakad av Angiostrongylus cantonensis i Tyskland. J Travel Med. 2009;16:292-294

Author contact