Fetala takyarytmier förekommer hos cirka 0,4-0,6 % av alla foster.1-3 Normal hjärtfrekvens hos foster varierar mellan 120-160 slag per minut (bpm), med frekvenser som är högre än 180 bpm som tecken på takykardi.4-7 Vanligtvis är fetala arytmier isolerade fynd, men 5 % av fostren har också medfödda hjärtsjukdomar,8,9 såsom Ebsteins anomali, atrioventrikulär kanal, hypoplastiskt vänster hjärtsyndrom eller intrakardiella tumörer. De flesta arytmier är intermittenta, men mer ihållande arytmier kan leda till fetal hjärtsvikt eller icke-immun hydrops fetalis;4,10 utveckling till hydrops kan ses i upp till 40 % av fallen med ihållande takykardi.11 Hydrops ses med kammarfrekvenser som är högre än 230 bpm och som varar i över 12 timmar.2,5,12 Tidiga ekokardiografiska bevis på hemodynamisk kompromiss innefattar biatrial förstoring och atrioventrikulär valvarregurgitation; senare fynd innefattar kardiomegali och minskad systolisk funktion. Diagnosen hydrops ställs genom ekokardiografiska fynd av ascites, perikardutgjutning, pleurautgjutning och subkutant ödem. Prognosen för hydrops i samband med fetal arytmi är dålig med en dödlighet så hög som 50-98 %,4,13 jämfört med 0-4 % i fall utan tecken på signifikant fel.6
Det primära målet för fetal terapi är att förhindra eller lösa hydrops.14,15 Detta kan uppnås genom: konvertering till sinusrytm eller kontroll av ventrikelfrekvensen.8,12,16 Användningen av fetal ekokardiografi, M-mode och pulsvågsdoppler har lett till förbättrad diagnostik av fetala arytmier och förblir hörnstenen i diagnostiken.1,6 Foster magnetokardiografi, en icke-invasiv metod för att diagnostisera komplexa fetala arytmier, finns tillgänglig vid begränsade centra.1,8
Initial medicinsk terapi levereras transplacentärt genom att ge mediciner till modern oralt eller intravenöst. Eftersom det finns rapporter om allvarliga biverkningar hos modern rekommenderas att modern förblir inlagd på sjukhus och övervakas under inledandet av behandlingen.4,15,17 Om transplacental behandling misslyckas finns det andra modaliteter (dvs. direkta fetala terapier) för behandling, bland annat intramuskulära, intra-amniotiska, intra-peritoneala, intra-umbilikala och intra-kardiella fosterinjektioner.14 Det finns en högre dödlighet för foster som genomgår dessa ingrepp;16 det är oklart om den ökade dödligheten beror på ingreppet eller på svårighetsgraden av det underliggande tillståndet.14
Succesfull kardioversion till sinusrytm inträffar från 65-95 % vanligen en vecka in i behandlingen hos det hydropiska fostret,13 eller inom 48 timmar hos det icke-hydropiska fostret; långtidsprognosen efter kardioversion är god.5 Neurologiska komplikationer har rapporterats postnatalt hos hydropiska foster, möjligen relaterade till perioder av cerebral ischemi i samband med hypotension.9,13,18
Supraventrikulär takykardi
Supraventrikulär takykardi (SVT), den vanligaste fetala takyarytmi, står för 70-80 % av fetal takykardi.7 Den diagnostiseras ofta runt 28-32 veckors gestationsålder men kan ses tidigare.5,7 Mekanismen för SVT är vanligtvis atrioventrikulär re-entrerande takykardi (AVRT) från en accessorisk väg, där vänstersidiga vägar är vanligast.7 Flera vägar kan ses under det prenatala livet,5,7 och 25 % av fostren har noterats ha preexcitation efter födseln.6,7 Vid ekokardiografi finns det en 1:1 atrioventrikulär ledningsförmåga med ett kort VA-intervall.4-7,19 Frekvensen för SVT är vanligtvis högre än 250 bpm och är regelbunden,5 med liten variabilitet från slag till slag. Denna rytm kan vara intermittent (se figur 1) eller oavbruten, vilket leder till fetal hydrops.5 Den totala mortaliteten för ihållande SVT hos foster är 8,9 %,7,11 och högre hos hydropiska foster.5
Första linjens behandling hos ett icke-hydropiskt foster är digoxin;4,8,10,14,17,19,20 men hos hydropiska foster har det begränsad användbarhet.21 Digoxin (graviditetskategori C) verkar för att öka AV-nodens refraktäritet8 och dess terapeutiska effekt beror på dess negativa kronotropa och positiva inotropa effekter.11,14 Foster med dålig ventrikelfunktion svarar kanske inte så bra på digoxin. De fetala digoxinnivåerna är lägre än de maternella nivåerna på grund av varierande absorption, stor distributionsvolym och snabb clearance av läkemedlet.4,7,8 Modern måste behandlas med höga terapeutiska doser digoxin, vilket kan resultera i maternella biverkningar, inklusive GI- och CNS-störningar och hjärtarytmier (för tidiga slag, AV-block).8,14,20 Intramuskulär fetal digoxinbehandling har också varit effektiv vid behandling av det refraktära hydropiska fostret.5,7
Propranolol (graviditetskategori C), en β-blockerare, används främst i kombinationsterapi. Verkningsmekanismen är att öka AV-knutens refraktäritet.20 Som negativ inotrope kan ventrikelfunktionen påverkas.4 Biverkningar inkluderar hypoglykemi och låg födelsevikt.7,20 Amiodaron (graviditetskategori D), ett klass III-antirytmiskt medel som blockerar natrium-, kalium- och kalciumkanaler,8 har använts med framgång för att behandla fetal takykardi med associerad hydrops.8,14,16 Det har använts ensamt och i kombination med digoxin och/eller sotalol.22
Den vanligaste biverkningen, fetal hypotyreos, är i allmänhet övergående och behandlingsbar utan några långsiktiga komplikationer.7,22 Andra rapporterade biverkningar är trombocytopeni och utslag.8 Ofta administreras amiodaron transplacentärt, men har använts vid direkt behandling av fostret.Det har inte rapporterats några dödsfall med amiodaron i monoterapi;7,20 däremot finns det rapporter om intrauterin död med amiodaron och flecanid.22 Flecanid (graviditetskategori C) verkar på accessoriska vägar och blockerar ledningen genom natriumkanaler.4,8 Det är effektivt i den hydropiska populationen.10 Vissa institutioner använder flecanid som förstahandsbehandling, med/utan digoxin, för denna grupp.13,17,19 Den utmärkta biotillgängligheten för fostret,14 även i närvaro av hydrops, gör flecanid attraktivt för transplacental behandling. Det finns rapporter om fosterdöd hos patienter som behandlats med flecanid, men det är oklart om dödsorsaken var proarytmi eller hjärtsviktens svårighetsgrad.14 Flecanid bör undvikas vid fetalt förmaksfladder och hos mödrar med strukturell eller ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati eller bradykardi.8 De viktigaste biverkningarna är proarytmi hos modern och QRS-förlängning.8,20 Prokainamid (graviditetskategori C) verkar också på nivån för den accessoriska banan; specifikt genom att blockera natrium- och kaliumkanaler. Det har också prövats hos hydropiska foster; prokainamid är dock en livmoderirriterande substans och kan leda till för tidig förlossning.4,7 Det har rapporterats om intrakordal adenosin (graviditetskategori C). Det har använts både diagnostiskt (för att avslöja förmaksflimmer3) och terapeutiskt. Det finns en oro för dosberoende sammandragning av placentakärlen med en potentiell minskning av blodflödet.4
Atrial flutter
Atrial flutter (AFL), den näst vanligaste takyarytmi11 , står för 25 % av de fetala takyarytmierna.5 Den typiska presentationstidpunkten är runt 32 veckors gestationsålder men kan noteras vid förlossningen.5 Den elektrofysiologiska mekanismen för takykardi är intra-atriell makro-re-entry, som liknar AFL hos vuxna.6 Den totala dödligheten i samband med AFL är 8 %,11 men kan vara så hög som 30 % hos hydropiska foster.
Diagnosen ställs när det finns en regelbunden snabb förmaksfrekvens på cirka 400 bpm med varierande AV-konduktion. Hos 80 % av patienterna är ledningen 2:111 (se figur 2), vilket resulterar i ventrikelfrekvenser på 200 bpm.4 AFL kan utvecklas till 3:1-block eller alternativt utveckla intermittent 1:1-ledning.1 Rytmen är oregelbunden och ihållande och är associerad med fetal hydrops i 7-43 % av fallen.1 AFL kan vara förknippad med medfödd hjärtsjukdom eller kromosomala avvikelser.5
Som vid behandling av fetal SVT används digoxin som förstahandsbehandling för icke-hydropisk fetal AFL.11 Studier har visat att sotalol (graviditetskategori B; antiarytmisk klass III) är effektivt vid behandling av fetal AFL,2,6 och mindre effektivt för SVT. Det bidrar inte till intrauterin tillväxthämning.18 Biverkningar inkluderar ventrikulära arytmier, särskilt Torsades de Pointes.8 Sotalol har mindre negativa inotropa effekter än andra β-blockerare,23 och passerar lätt placenta, vilket återspeglar fetala blodnivåer i ett 1:1-förhållande till de maternella nivåerna.2,14
Andra 1:1 A:V takykardier
Ectopic atrial tachycardia (EAT) är en sällsynt automatisk takykardi som orsakas av ett ektopiskt förmaksfokus som genererar impulser snabbare än SA-noden.4,6,8,12 Typiska frekvenser varierar från 210-250bpm.6,12 Den har ett karakteristiskt ”uppvärmnings”-fenomen med accelererad frekvens.7 EAT är svårare att kontrollera än AVRT; medicinsk kombinationsterapi används ofta. Persistent junctional reciprocating tachycardia (PJRT) är en långsam form av AVRT. den accessoriska banan har en mycket långsam retrograd konduktionsledning6 med den vanliga obligatoriska 1:1 atrioventrikulära associationen som ses vid snabbare AVRT.7 Denna ovanliga arytmi har frekvenser på omkring 180-220bpm.7,8 Eftersom den generellt sett är oupphörlig kan hydrops vara förknippad med denna arytmi. Kongenital Junctional Ectopic Tachycardia (JET), en sällsynt takyarytmi hos foster, är en långsammare men ändå oupphörlig takykardi med hastigheter på 180-200 bpm.20 Denna arytmi kan vara 1:1 eller ha en snabbare ventrikelfrekvens än förmaksfrekvens och kan ha en familjär förekomst.24
Ventrikulär takykardi (VT)
Fetal VT är också ganska sällsynt,11 med ventrikelfrekvenser från 170-400bpm. Ofta finns det mer ventrikulär dysfunktion än vad som ses vid AVRT.7 Det finns atrioventrikulär dissociation med en snabbare ventrikel- än förmaksfrekvens.4 VT är vanligen paroxysmal och kan ses under förlossningen;1,4 den kan vara förknippad med myokardit, komplett hjärtblock eller medfött långt QT-syndrom.7 Prognosen beror på den underliggande mekanismen. Propranolol och amiodaron har använts för behandling av fetal VT. Intravenöst lidokain (graviditetskategori B) har använts med viss framgång,4,7 och magnesium (graviditetskategori A) har rapporterats för behandling av fetala torsader.7
Slutsats
Diagnostik av fetal takykardi är beroende av en noggrann ultraljudsbedömning av fostrets hjärtfrekvens och förhållandet mellan förmaket och ventrikeln.Terapin väljs baserat på närvaron eller frånvaron av hydrops samt på den förmodade mekanismen för takykardi. Långtidsprognosen för fetal takykardi är god, trots sjukdomens svårighetsgrad vid presentationstillfället, särskilt om konvertering eller frekvenskontroll kan uppnås in utero21 och hydrops undviks. En för tidig förlossning av ett hydropiskt foster är nästan alltid dödlig och bör undvikas. Målet med anti-arrhythisk behandling av foster är en termisk förlossning av ett icke-hydropiskt barn.