Abstract

Bakgrund. Den kliniska presentationen av desmoplastiskt melanom är ofta utmanande. Vi rapporterar erfarenheten från melanomavdelningen vid Spedali Civili universitetssjukhuset i Brescia, Italien. Metod. Studiedeltagarna valdes ut från 1770 patienter med histologiskt bekräftat melanom. Inom denna grupp utvecklades desmoplastiskt melanom hos 5 patienter. För varje diagnostiserat melanom utvärderades histologiska egenskaper, behandling och resultat. Resultat. Av de 5 patienterna som beskrivs i denna studie var 2 män och 3 kvinnor. Medelåldern var 62,4 år och varierade mellan 56 och 68 år. Breslows tjocklek varierade från 2,1 till 12 mm med en genomsnittlig tjocklek på 5,8 mm. Den primära behandlingen av 5 patienter omfattade en bred lokal excision av deras primära lesioner. Slutsatser. Desmoplastiskt melanom är en sällsynt neoplasm som kliniskt kan efterlikna andra tumörer eller kutana infiltrat av osäker betydelse. Diagnosen är hiastopatologisk och radikal resektion är nödvändig.

1. Bakgrund

Desmoplastiskt melanom (DM) är en sällsynt variant av malignt melanom som först beskrevs av Conley et al. 1971 som ett invasivt melanom bestående av spindelceller omgivna av rikligt med kollagen . Den kliniska presentationen av desmoplastiskt melanom är ofta utmanande. Vanligtvis har det ett oskyldigt kliniskt utseende och beskrivs som en indurerad discoid papel, plack eller nodul. Det uppstår oftast i kroniskt solskadad hud. I sällsynta fall kan DM uppträda på en slemhinneyta. Vi beskriver vår erfarenhet vid Melanoma Unit of Spedali Civili University Hospital i Brescia, Italien, av patienter vars melanom rapporterades vara desmoplastiskt.

2. Material och metoder

Studieobjekten drogs retrospektivt från 1770 patienter med histologiskt bekräftat melanom, inklusive melanom in situ, mellan den 1 januari 1984 och den 1 januari 2009. Dessa patienter följdes upp av melanomenheten vid Spedali Civili University Hospital i Brescia, Italien. Alla patienter gav ett informerat samtycke till att ingå i databasen. Totalt identifierades 5 patienter (0,3 %) som hade fått en histologiskt bekräftad diagnos av kutant desmoplastiskt melanom (tabell 1). Alla patienter fick en stadieindelning enligt American Joint Committee on Cancer (AJCC). Patientens kön, etniska ursprung, ålder och Fitzpatrick-hudtyper vid diagnosen registrerades. För varje diagnostiserat melanom utvärderades histologisk klassificering, anatomiskt läge, tumörtjocklek (Breslow-metoden), Clarks anatomiska invasionsnivå, ulceration, regression, neurotropism, lymfatisk invasion och antal mitoser per kvadratmillimeter. Melanom klassificerades som lokaliserade i huvud och hals, bål (inklusive bröst, rygg, buk och skinkor), övre extremitet (inklusive arm, underarm och hand) och nedre extremitet (inklusive lår, ben och fot). Behandling och resultat undersöktes också.

3. Resultat

Under perioden mellan den 1 januari 1984 och den 1 januari 2009 identifierades 5 patienter med kutant desmoplastiskt melanom. Incidensen av desmoplastiska melanomfall i vår population var 0,3 % (5/1770). Av de 5 utvärderade patienterna var 2 män och 3 kvinnor. Alla patienter var kaukasier. Medelåldern var 62,4 år och varierade mellan 56 och 68 år. Av de 5 dokumenterade patienterna var procentandelarna av Fitzpatricks hudtyper följande: II 60 % (3 pz) och III 40 % (2 pz). Primära melanom hittades på olika kroppsställen: 1 (20 %) på bålen, 2 (40 %) på övre extremiteten och 2 (40 %) på nedre extremiteten. Inget av våra 5 fall hade en dokumenterad familjehistoria av melanom. Breslows tjocklek varierade från 2,1 till 12 mm med en genomsnittlig tjocklek på 5,8 mm. En patient hade en lesion med neurotropism (fall 5). Den primära behandlingen av 5 patienter omfattade bred och djup lokal excision av deras primära lesioner. 4 av 5 patienter genomgick en biopsi av sentinell lymfkörtel (SLNB) och ingen patient visade sig ha en positiv sentinell lymfkörtel. Uppföljningen varierade från 2 till 113 månader, med ett genomsnitt på 49 månader, och under uppföljningsperioden hade ingen patient sjukdomsprogression eller utvecklade lokalt återfall.

4. Slutsatser

Incidensen av desmoplastiska melanomfall i vår population var 0,3 % (5/1770). Av de 5 utvärderade patienterna var 2 (40 %) män och 3 (60 %) kvinnor. Denna kvinnliga dominans i könsfördelningen stämmer inte överens med tidigare fallserier . Medianåldern vid diagnosen för DM är cirka 10 år högre än för konventionellt melanom . I vårt fall var medelåldern 62,4 år och varierade mellan 56 och 68 år. Huvudet och halsen är den föredragna platsen för DM; i serien från Massachusetts General Hospital förekom 75 % av tumörerna på denna anatomiska plats . Inget av våra fem fall hade ett primärt melanom i huvudet och halsen. Den kliniska presentationen av desmoplastiskt melanom är ofta utmanande. Vanligtvis har det ett oskyldigt kliniskt utseende och det beskrivs som en indurerad discoid papel, plack eller nodul. Pigmentering saknas ofta (figur 1), även om en lentigo eller lentigo maligna-liknande missfärgning i anslutning till knölen inte är ovanlig . De diagnoser som misstänks kliniskt varierar från godartade (ärr, dermatofibrom, melanocytärt nevus) till maligna (basalcells- eller skivepitelcancer, sarkom eller amelanotiskt melanom) lesioner. I en serie på 113 fall av desmoplastiskt melanom var melanom den initiala kliniska diagnosen i endast 27 % av fallen .

Figur 1

Kliniskt utseende av desmoplastiskt melanom (patienten ): rött plack på 5 3 cm på vänster ben. De diagnoser som misstänks kliniskt sträcker sig från basalcellscancer till dermatofibrosarcoma protuberans eller amelanotiskt melanom.

Det finns inga dermoscopiska kriterier för denna sällsynta neoplasm troligen på grund av att dermoscopisk undersökning inte utförs rutinmässigt innan man exciderar en lesion som ofta kliniskt sett inte betraktas som melanocytär. Debarbieux et al. rapporterade de dermoskopiska egenskaperna för sex fall av desmoplastiskt melanom. I denna korta serie uppvisade endast hälften av fallen ett klassiskt kännetecken för en melanocytär lesion medan andra fall erkändes på grundval av förekomsten av regressionsfigurer (alla sex) såsom vita ärrliknande och ”pepprande”, multipla (>4) färger (fem av sex) och melanomrelaterade kärlmönster (fem av sex) såsom linjärt-irregulära kärl och mjölkröda områden . Diagnosen av DM är histopatologisk; histologin för klassisk DM (figur 2 och 3) definieras som en dermalbaserad, paucicellulär proliferation av atypiska spindelceller i ett sklerotiskt eller neuromatöst stroma med tecken på melanocytär differentiering . Det finns en histologisk subklassificering av DM i två varianter: rent desmoplastiskt melanom (pDM) när desmoplasi är framträdande i hela tumören och blandat desmoplastiskt melanom (mDM) när desmoplasi endast utgör en del av ett i övrigt icke-desmoplastiskt invasivt melanom.

Figur 2

Desmoplastiskt melanom: atypiska spindelceller i en tät fibrös matris (hematoxylin och eosin; original förstoring 10).

Figur 3

Desmoplastiskt melanom: S-100 immunoreaktivitet i dermala spindelceller (ursprunglig förstoring 10).

Majoriteten av DM är större än 1 mm i tjocklek vid tidpunkten för diagnosen, och många tumörer mäter mer än 4 mm. Detta beror troligen på svårigheterna med den kliniska diagnosen. I vår serie varierade Breslow-tjockleken från 2,1 till 12 mm med en genomsnittlig tjocklek på 5,8 mm. SLNB:s roll i DM är inte heller definierad. Flera studier har visat att patienter med melanom av desmoplastisk typ har en lägre frekvens av sentinel node positivitet än patienter med icke-desmoplastiska melanom. Mot bakgrund av detta har vissa författare förespråkat att man ska undvika SLNB hos patienter med desmoplastiskt melanom . 4 av 5 patienter genomgick sentinel lymfkörtelbiopsi och ingen patient visade sig ha en positiv sentinel node. Vi anser dock att det är viktigt i sjukdomsstadiet när Breslow är lika med eller större än 1 mm. Bedömning av nodal involvering gör det möjligt att indentifiera patienter med risk för lokoregionalt återfall. Litteraturen om DM rapporterar en högre incidens av ”lokalrecidiv” än den för konventionellt melanom hos patienter med DM . Det är dock problematiskt att jämföra lokala återfallsfrekvenser mellan DM och konventionella melanom. I de flesta serier av återkommande melanom görs inget försök att exakt definiera lokalrecidiv och skilja mellan persisterande melanom och kutana metastaser . Hos våra patienter varierade uppföljningen från 2 till 113 månader, med ett genomsnitt på 49 månader, och under uppföljningsperioden hade ingen patient sjukdomsprogression eller utvecklade lokalt återfall. DM är en sällsynt neoplasm som kliniskt kan efterlikna andra tumörer eller kutana infiltrat av osäker betydelse. De kliniska dragen kan i själva verket likna melanom men kan också vara helt annorlunda. Diagnosen är hiastopatologisk och radikal resektion är nödvändig. Aktuella kontroverser om lokoregionala behandlingsstrategier motiverar ytterligare undersökningar.