Abstract

Användningen av intramedullära spikar för att behandla trokanterfrakturer i lårbenet har ökat i takt med den äldre befolkningens ökande storlek. Tredje generationens Gamma-spik är för närvarande en av de mest populära anordningarna för behandling av trokanterfrakturer. Spikbrott är en sällsynt komplikation, möjligen till följd av utmattningsbrott i implantatet. Vi presenterar det första rapporterade fallet av brott på en tredje generationens Gamma-spik som inte användes för att behandla en patologisk fraktur. En 83-årig kvinna med en instabil trokanterfraktur i lårbenet behandlades med en tredje generationens Gamma-spik. Hon remitterades till vårt sjukhus 14 månader postoperativt med spikbrott vid öppningen för lagerskruven. Brytningen var sekundär till nonunion, vilket troddes bero främst på otillräcklig reduktion av frakturen. Den trasiga spiken avlägsnades och patienten genomgick en cementerad bipolär hemiartroplastik. Vid uppföljningen 18 månader senare var hon rörlig med rullator och asymptomatisk utan några komplikationer. Det här fallet visar att otillräcklig operation, t.ex. otillräcklig reduktion av trokanterfrakturen, kan leda till nonunion och implantatbrott, även om man använder ett höghållfast och välkonstruerat implantat.

1. Introduktion

Trokantärfrakturer i lårbenet är vanliga hos äldre personer med osteoporos och behandlas vanligtvis kirurgiskt för att underlätta tidig rehabilitering . Många anordningar har utvecklats för att fixera dessa frakturer, där de mest använda är den glidande höftskruven (SHS) och den intramedullära spiken. När det gäller lastskjuvning har den intramedullära spiken en biomekanisk fördel jämfört med SHS på grund av dess kortare hävstångsarm . Användningen av intramedullära spikar ökar och de är nu de vanligaste fixeringsanordningarna, särskilt för behandling av instabila trokanterfrakturer .

Gamma-spiken introducerades i slutet av 1980-talet och var den första allmänt tillgängliga intramedullära anordningen som användes för fixering av trokanterfrakturer, särskilt för instabila trokanter- och subtrokanterfrakturer . Implantatet består av en glidande fördröjningsskruv som passerar genom en kort intramedullär spik och två distala låsskruvar som passerar genom spikspetsen för att fästa den vid lårbensskaftet. De teoretiska fördelarna med denna anordning jämfört med SHS är bl.a. den minimalt invasiva implantationsmetoden med minskad skada på mjukvävnaden, en lägre sannolikhet för infektion, en möjlighet till kortare operationstid och dess mekaniska överlägsenhet . Utmärkta resultat har rapporterats med användningen av denna anordning . En rad olika komplikationer har dock rapporterats. En ökad förekomst av sekundära lårbensaxelfrakturer har rapporterats vid användning av den första generationens Gamma-spik jämfört med SHS. Dessa frakturer tillskrivs till stor del den första generationens konstruktionsegenskaper och ledde till ändringar, bland annat en minskning av spiken. Den andra generationens Gamma-spik introducerades 1997 och hade minskad valgusförskjutning, spikdiameter och antal distala låshål samt kortare längd. Den tredje generationens Gamma-spik introducerades 2003 och har minskad proximal spikdiameter, lagerskruvdiameter med en ny skruvtrådsdesign och distal låsskruvdiameter.

Och även om dessa modifieringar har minskat förekomsten av komplikationer är Gamma-spiken fortfarande förknippad med komplikationer, t.ex. utskjutning av lagerskruven och nonunion och implantatbrott . Implantatbrott är sällsynt, och såvitt vi vet har endast två tidigare fall av brott på tredje generationens Gamma-naglar rapporterats, vilka båda användes för att behandla patologiska trokanterfrakturer .

Vi presenterar ett sällsynt fall av brott på tredje generationens Gamma-nagel på grund av otillräcklig reduktion av en instabil trokanterfraktur. Vi går också igenom litteraturen och diskuterar incidensen, orsakerna och behandlingen av implantatfel.

2. Fallrapport

En 83-årig kvinna presenterades initialt på ett annat sjukhus med en instabil trokanterfraktur (Orthopaedic Trauma Association-klassificering 31-A2.2) i sitt högra lårben efter att ha fallit från stående höjd (Figur 1). Hon var överviktig med en längd på 148 cm, en vikt på 56 kg och ett kroppsmasseindex på 25,6 kg/m2. Hon hade en historia av hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och hjärtarytmi. Hon genomgick kirurgisk behandling med hjälp av en kort Gamma 3-spik (Stryker, Tokyo, Japan) med en cervikal-diafysär vinkel på 125°, en distal diameter på 10 mm, en U-lag-skruv och en distal statisk skruv. Postoperativ radiografi visade otillräcklig reduktion av frakturen, med varusposition av femurhuvudet (figur 2). Full viktbäring med en rullator tilläts omedelbart efter operationen, och hon återfick rörlighet med en rullator.

Figur 1

Radiografi som visar en instabil trokanterfraktur i höger lårben som klassificeras som 31-A2.2 enligt Orthopaedic Trauma Associations klassificering.

Figur 2

Radiografi som visar otillräcklig reducering av trokanterfrakturen efter implantation av Gamma 3-spik.

Tidigare än 14 månader efter operationen remitterades hon till vår institution efter att ha känt plötslig smärta i låret utan något fall eller trauma och inte kunnat stå. Röntgenbilder visade att spiken gick sönder vid öppningen för lagerskruven, vilket resulterade i varusangulering mellan spiken och lagerskruven (figur 3). Frakturen visade tecken på nonunion med sklerosering av benändarna.

Figur 3

Radiografi som visar spikbrott vid öppningen för lagerskruven 14 månader efter operationen. Frakturen visar tecken på nonunion med sklerosering av benändarna.

Den brutna spiken avlägsnades och en cementerad bipolär hemiartroplastik utfördes (figur 4). Den hämtade Gamma-spiken hade en horisontell frakturlinje, utan några uppenbara skador på grund av borrning eller skruvinsättning (Figur 5). 18 månader efter den andra operationen visade röntgenbilderna en god implantatjustering utan tecken på lossning. Patienten var mobil med rullator och asymptomatisk utan komplikationer.

Figur 4

Revisionskirurgi med cementerad bipolär hemiartroplastik.

3. Diskussion

Gammaspiken är en av de mest använda anordningarna för behandling av trochanterfrakturer i lårbenet, särskilt instabila frakturer . På grund av materialstyrkan och den mekaniska fördelen är implantatfel i Gamma-spiken sällsynta . Vi presenterar ett fall av brott på en tredje generationens Gamma-nagel som användes för att behandla en instabil trokanterfraktur, vilket troddes huvudsakligen bero på otillräcklig reduktion av frakturen.

Den vanligaste orsaken till spikbrott är metallutmattning sekundärt till försenad union eller nonunion . Även om intramedullära spikar som Gamma-nageln är lämpliga anordningar för behandling av instabila trochanterfrakturer är de tillfälliga implantat med en begränsad förväntad livslängd under kontinuerliga dynamiska stressbelastningar. I fall av försenad union eller nonunion kan man förvänta sig metallutmattning som orsakas av överdriven dynamisk belastning. Tillräcklig reduktion för att säkerställa stabilitet är därför nödvändig för instabila frakturer. I det aktuella fallet var huvudorsaken till att Gamma-nageln gick sönder att frakturen inte gick ihop på grund av otillräcklig reducering med varusposition av lårbenshuvudet, så att spikens ingångspunkt inte var vid spetsen av den större trochanter, utan vid frakturstället lateralt till spetsen. Den bristande föreningen resulterade i metallutmattning på grund av den kontinuerliga överbelastningen och slutligen i att spiken gick sönder. Andra möjliga orsaker till brottet är att förkortningen av fördröjningsskruvens ände utanför det laterala lårbenet resulterade i en längre hävstångsarm och tidig postoperativ full viktbäring. Patientens övervikt och diabetes kan också ha bidragit till nonunionen. Oavsett de andra inblandade faktorerna bör kirurgerna vara medvetna om att noggrann reduktion och fixering är viktigt för att undvika nonunion och spikbrott.

Den rapporterade incidensen av brott på Gamma-naglar i metaanalyser, inklusive långa Gamma-naglar, varierar från 0,2 % till 5,7 % (tabell 1) . Såvitt vi vet har 40 fall av brytning av Gamma-naglar rapporterats i litteraturen, inklusive 20 Gamma-naglar av första generationen, 2 Gamma-naglar av andra generationen, 2 Gamma-naglar av tredje generationen, 14 långa Gamma-naglar och 2 fall med okänd nageltyp . Den rapporterade frekvensen av brott på första generationens Gamma-naglar varierar från 0,2 % till 0,4 % och den på långa Gamma-naglar varierar från 1,0 % till 5,7 %. Incidensen av brott på andra och tredje generationens Gamma-naglar har inte rapporterats. Två fall av brott på tredje generationens Gamma-naglar har tidigare rapporterats; båda fallen gällde patienter med en patologisk fraktur, vilket är en känd riskfaktor för nonunion och misslyckade implantat . Vi presenterar det första fallet av brott på en tredje generationens Gamma-nagel som inte användes för att behandla en patologisk fraktur.

Naglar kan gå sönder på olika ställen. Bland de 40 rapporterade fallen av brott på Gamma-naglar inträffade brottet vid öppningen för lagerskruven i 22 fall, vid den distala låsskruven i 3 fall och längs spikskaftet i 4 fall; tidpunkten för brottet varierade från 3 månader till 2 år efter implantationen . I 11 fall beskrevs inte platsen för brottet. Alla fall av brott längs nagelaxeln inträffade i långa Gamma-naglar. Öppningen för lagerskruven verkar vara den svagaste punkten, eftersom den har en relativt liten tvärsnittsdiameter . Detta är den kritiska zon där krafter från lårbenshalsen överförs till spiken i diafysen . Det har rapporterats att olämplig borrning av spiken på denna plats på grund av en felaktigt placerad guide eller en ocentrisk introduktion av lagerskruven kan skada spiken och bidra till att spiken går sönder . Även om diametern minskade i den tredje generationens Gamma-spik har hållfastheten visat sig vara jämförbar med den för andra generationens Gamma-spik. I det aktuella fallet inträffade brott i denna svaga punkt 14 månader efter operationen, utan någon uppenbar skada på grund av borrning eller skruvinsättning. Dessa fynd tyder på att brottet berodde på utmattningsbrott av spiken på grund av att trokanterfrakturen inte hade gått ihop.

Lösning av misslyckad fixering av trokanterfrakturer uppnås genom intern fixering eller arthroplastik . Valet av räddningsprocedur bör ta hänsyn till flera faktorer, bland annat den anatomiska platsen för nonunionen, kvaliteten på det kvarvarande benet och ledbrosket samt patientfaktorer som ålder och aktivitetsnivå. Hos yngre patienter med en välbevarad höftled innebär behandlingen vanligtvis revision av intern fixering med eller utan osteotomi eller bentransplantation. Hos äldre patienter är dock artroplastik indicerat för att hjälpa till att återställa funktionen och lindra smärta när det finns dåligt benbestånd eller en svårt skadad höftled , även om artroplastik vanligtvis kräver hantering av den diskontinuerliga större trochanter. Andra faktorer som trasig hårdvara, deformitet och defekter i lårbensbenet måste också beaktas. Hos vår patient utförde vi en cementerad bipolär hemiartroplastik på grund av behovet av att ta bort det trasiga implantatet och otillräckligt benmaterial i lårbenshuvudet. Detta förfarande möjliggör tidigare mobilisering hos äldre patienter jämfört med revision av intern fixering.

Sammanfattningsvis rapporterar vi ett sällsynt fall av spikbrott i tredje generationens Gamma-nagel som behandlades med bipolär hemiartroplastik. Detta fall visar att otillräcklig operation såsom otillräcklig frakturreducering kan resultera i nonunion och implantatbrott, även vid användning av ett höghållfast och väldesignat implantat.

Interessentkonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.