Klinisk betydelse

D-D-Dimer för lungemboli (PE)

Lungemboli är en blodpropp som är belägen i lungkärlen och som resulterar i en minskning av blodflödet nedströms från proppen. Medan vissa patienter kan ha små lungembolier som orsakar få symtom, kan andra ha stora lungembolier som blockerar den eller de viktigaste lungartärerna. När en lungemboli är belägen i de huvudsakliga lungartärerna bilateralt kallas den för en sadelemboli. En patient med en sadelemboli löper stor risk att drabbas av hjärt- och lungstillestånd och dö. Att ta fram en D-Dimer kan hjälpa till att utforska differentialdiagnosen hos patienter som uppvisar symtom eller tecken som bröstsmärta, andnöd eller hypoxi.

Baserat på Wells-kriterierna kan patienterna riskstratifieras i låg risk, måttlig risk eller hög risk för PE. Wells-kriterierna tar hänsyn till olika riskfaktorer eller symtom på PE, inklusive tecken eller symtom på djup ventrombos (DVT), klinisk misstanke om PE, förekomst av takykardi, nyligen genomförd immobilisering (nyligen genomförd operation), tidigare diagnostiserad PE eller DVT, hemoptys och malignitet. Ett annat poängsystem är Geneva Score eller reviderad Geneva Score (rGeneva). Det klassificerar patienter som lågrisk, intermediär risk eller hög risk för PE. Denna poäng tar hänsyn till patientens ålder (om den är äldre än 65 år), tidigare PE eller DVT, nyligen genomförd operation eller fraktur i nedre extremitet, aktiv malignitet, hemoptys, subjektiv smärta i unilateral extremitet, ömhet vid palpation i unilateral extremitet och förhöjd hjärtfrekvens.

Vidare om huruvida man ska beställa D-Dimer efter att ha poängsatt en patient med Wells-kriterierna eller Geneva/rGeneva-poängen och vad man ska göra med resultaten, se bifogade tabeller 1 och 2.

Sammanfattningsvis bör dock en D-Dimer beställas på lågriskpatienter, och en negativ D-Dimer kan rimligen utesluta PE hos lågriskpatienter. Hos högriskpatienter (vilket inkluderar de patienter hos vilka man har hög klinisk misstanke om PE) bör bilddiagnostik erhållas i stället för att gå igenom D-Dimer som ett screeningtest. Hos patienter med måttlig risk kan man antingen få en D-Dimer (negativ D-Dimer skulle utesluta PE) eller gå direkt till bildtagning om den kliniska misstanken förblir hög.

Bildtagning för vidare utvärdering när det gäller en patient som har hög risk för PE eller en patient som har en positiv D-Dimer bör inkludera antingen CT-angiografi eller ventilations- och perfusionsskanning.

Det finns ytterligare ett poängsystem som är utformat för att utesluta lungemboli hos dem som bedöms ha låg risk för PE och som kallas Pulmonary Embolism Rule-Out (PERC)-regeln. Om en patient inte har någon av de egenskaper eller tecken som anges i PERC-regeln behöver man inte ta en D-Dimer för att utesluta PE. Om man eliminerar behovet av att ta D-Dimer hos dessa patienter kommer man att minska antalet falskt positiva resultat och därmed minska antalet patienter som behöver utsättas för strålningsexponering för att genom röntgen utesluta lungemboli.

D-D-Dimer för djup ventrombos (DVT)

En DVT är en blodpropp som finns i det djupa venösa systemet i armar eller ben. De är oftast lokaliserade i benen. Symtom på DVT kan vara erytem, smärta, svullnad och ökad värme i den drabbade extremiteten. Det finns också en riskstratifieringspoäng för DVT, som är Wells-kriterierna för DVT. Detta poängsystem tar hänsyn till nyligen inträffad malignitet, nyligen inträffad immobilisering (inklusive nyligen inträffad operation), asymmetrisk bensvullnad, förekomst av kollaterala vener, ömhet längs den plats där den misstänkta venen finns, tidigare diagnostiserad DVT och hög klinisk misstanke om DVT. Med detta poängsystem kan man antingen klassificeras som DVT ”trolig” eller ”osannolik” eller delas ytterligare in i låg risk, måttlig risk eller hög risk. I båda fallen kan en DVT uteslutas med en negativ D-Dimer i lågrisk- eller ”osannolik”-grupperna. I grupperna med måttlig risk, hög risk eller ”sannolik” är det vid en positiv D-Dimer nödvändigt att ta bilder med ultraljud för att undersöka om det finns DVT. Om det finns en hög klinisk misstanke om DVT kan man dock beställa ultraljud utan att ta fram en D-Dimer.

D-Dimer för Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC)

Disseminerad intravaskulär koagulation beror på ett problem med koagulationskaskaden. Detta kan antingen leda till överdriven koagelbildning om det utvecklas långsamt eller till blödning om processen är akut i början. DIC har en hög dödlighet. En D-Dimer är en av de många olika undersökningar som kan beställas vid den diagnostiska utredningen av DIC. En D-Dimer kommer att vara betydligt förhöjd om en patient har DIC. Andra laboratorier som man kan överväga att beställa är fibrinogen (nedsatt till normalt), trombocytantal (lågt), PT/INR (normalt till förlängt) och PTT (normalt eller förhöjt). Dessa laboratorier kan också hjälpa en att övervaka svaret på behandlingen av DIC eftersom de bör utvecklas tillbaka mot normala värden med förbättring och förhoppningsvis DIC.