Problem: Metadon, en syntetisk opioid som ofta förskrivs för avgiftning och underhåll av narkotikamissbruk, har stadigt vunnit i popularitet som ett behandlingsalternativ för måttlig till svår kronisk smärta. När metadon används för behandling av narkotikamissbruk måste det förskrivas av en läkare som är registrerad hos DEA som deltagare i ett narkotikabehandlingsprogram och ges ut av ett godkänt apotek eller ett statligt godkänt underhållsprogram. Men när metadon används som smärtstillande medel kan metadon förskrivas av vilken vårdgivare som helst som har tillstånd att förskriva kontrollerade substanser enligt förteckning II och som tillhandahålls av vilket godkänt apotek som helst.

Metadon skiljer sig från andra opioider på flera viktiga sätt:

• Interpatienternas variabilitet i läkemedlets absorption, metabolism och relativa smärtstillande effekt kräver ett mycket individuellt tillvägagångssätt vid förskrivningen med särskild vaksamhet vid behandlingsstart och titrering.1
• Inkomplett korstolerans mellan metadon och andra opioider gör doseringen under opioidomvandling komplicerad. En hög grad av tolerans mot andra opioider eliminerar inte risken för metadonöverdosering.1
• Men även om metadons analgetiska verkningstid för enstaka doser (4-8 timmar) närmar sig morfinets, är läkemedlets halveringstid betydligt längre än morfinets (8-59 timmar jämfört med 1-5 timmar).1
• Halveringstiden för metadon hos en patient som är opioidtolerant är cirka 24 timmar; halveringstiden hos en patient som är opioidnaiv är cirka 55 timmar. Därför förlängs verkningstiden hos en opioidnaiv patient.2
• Med kronisk användning kan metadonet behållas i levern och sedan långsamt frisättas, vilket förlänger verkningstiden trots låga plasmakoncentrationer.1
• På grund av den långa halveringstiden kan fulla analgetiska effekter inte uppnås förrän efter 3-5 dagars användning; läkemedlet måste därför titreras långsammare än andra opioider.1
• Metadons toppeffekter av andningsdepressivitet uppträder vanligen senare och kvarstår längre än dess toppeffekter av analgetika.1
• Om metadon inte tas under tre dagar i följd kan patienten förlora tolerans mot metadonet och riskera att få en överdos om den vanliga dosen tas.2

Baserat på metadons komplicerade dosering och andra bidragande faktorer har FDA, USP, ISMP och ISMP-Canada flera rapporter om medicineringsfel som involverar metadon och som har resulterat i allvarlig patientskada, inklusive ett flertal dödsfall.

Doseringsfel. Förskrivare som beställer metadon mot smärta, och patienter som tar detta läkemedel, kan underskatta risken för potentiellt skadliga händelser i samband med detta läkemedel. I november 2006 (uppdaterad i juli 2007) utfärdade FDA ett folkhälsoråd3 för att varna sjukvårdspersonal och konsumenter om rapporter om dödsfall och livshotande biverkningar – särskilt andningsdepression, QT-förlängning och Torsades de Pointes – hos patienter som tar metadon. Dessa biverkningar inträffade hos patienter som precis börjat med metadon för smärtkontroll och hos patienter som övergått till metadon efter att ha behandlats för smärta med andra opioider. För att nämna flera exempel känner ISMP till två dödsfall och ett nära dödsfall som berodde på att en för hög dos skrevs ut till patienter som tidigare hade tagit höga dagliga doser av OXYCONTIN (oxycodon med kontrollerad frisättning) eller VICODIN (hydrokodon och paracetamol). I dessa fall beaktades inte ackumuleringen av metadon vid kronisk administrering, vilket ledde till en uppbyggnad av toxiska nivåer.

Fel i samband med nomenklaturen. ISMP och FDA har fått flera rapporter om förvirring mellan metadon och andra läkemedel med liknande namn, särskilt metylfenidat (METADATE CD, METADATE ER), dexmetylfenidat (FOCALIN) och MEPHYTON (vitamin K). ISMP fick till exempel en rapport om en 17-årig patient med traumatisk hjärnskada som fick 25 mg metadon BID i stället för metylfenidat. Med hjälp av sjukhusets datoriserade system för inmatning av recept hade läkaren ökat patientens metylfenidatdos från 20 till 25 mg, men han valde av misstag en tablettstyrka på 2,5 mg, som fanns tillgänglig på sjukhuset (1/2 tabletter av styrkan 5 mg förpackades rutinmässigt av apoteket). Under verifieringen av beställningen redigerade farmaceuten beställningen för att ange att tabletter med en styrka på 10 mg skulle användas, men han ändrade av misstag beställningen från metylfenidat till metadon. Mnemonikerna för dessa läkemedel var nästan identiska: metadon 10 mg = METH10 och metylfenidat 10 mg = METH10T. Datorsystemet uppmärksammade inte farmaceuten på att han av misstag hade ändrat den beställda medicinen, snarare än styrkan på de tabletter som användes för att förbereda dosen. Patienten drabbades av andningsstopp efter att ha tagit två doser metadon; lyckligtvis kunde han återupplivas.

Förväxling mellan mL- och mg-doser. ISMP Canada fick flera rapporter om doseringsfel med den orala flytande formen av metadon. I en rapport fick en inlagd patient en stor överdos av metadon. Före intagningen hade patienten tagit 13 mg/dag metadon, som hade beretts på hans kommunala apotek med metadon i en koncentration på 1 mg/mL. Den behandlande läkaren antog att sjukhuset hade samma koncentration och ordinerade 12 mL metadon dagligen utan att ange dosen i mg. Beställningen registrerades i sjukhusapotekets datasystem och fylldes av en tekniker som använde en 10 mg/mL lagerlösning av metadon. Den kontrollerande farmaceuten upptäckte inte felet, eftersom sjukhuset endast hade 10 mg/mL koncentration och patientens metadondos inte signalerade något problem eftersom doserna är ganska varierande. Läkemedlet skickades till vårdenheten och administrerades till patienten. Patienten fick 120 mg metadon – ungefär nio gånger mer än sin vanliga dos. Lyckligtvis kräktes han det mesta av medicinen. Senare samma dag upptäcktes felet när en besökare rapporterade att patienten var mer sömnig än vanligt.

Rekommendationer för säker praxis

För att förhindra livshotande fel med metadon bör hälso- och sjukvårdspersonalen överväga följande riskreducerande åtgärder.

Förskrivning

• Förskriv inte läkemedlet om du inte är bekant med metadons toxicitet och unika farmakologiska egenskaper.
• Utvärdera patientens risk att missbruka läkemedlet och hans eller hennes förmåga att följa metadons administreringsanvisningar. Överväg alternativa smärtmediciner om patienten anses utgöra en risk.
• Om du förskriver metadon mot smärta, överväg att beteckna alla patienter som opioidnaiva i syfte att införa metadon, oavsett hur mycket opioidmedicin de tidigare har tagit. Överväg till att börja med en konservativ omvandlingstakdos på högst 20 mg/dag (10 mg/dag för äldre eller svaga patienter).4
• Justera inte doserna oftare än en gång i veckan. Låt ett stabilt tillstånd av metadonplasmanivåer utvecklas och utvärdera patienterna med avseende på oönskade effekter innan du titrerar dosen uppåt. Var noga med att fråga patienterna om biverkningar innan du ökar dosen.
• Förskriv orala vätskedoser av metadon i mg, aldrig enbart i mL eftersom det finns flera koncentrationer.
• Inkludera indikationen för användning när du förskriver metadon och metylfenidat.
• Ange den exakta tidpunkten/tidpunkterna för administrering; även dagliga doser kan, om de tas på kvällen en dag och på morgonen nästa dag, leda till överdosering.
• Undvik samtidig användning av metadon med andra narkotiska preparat, bensodiazepiner och lugnande medel, eftersom dessa avsevärt ökar risken för en oönskad händelse. Om patienterna måste ta dessa läkemedel samtidigt kan startdosen och titreringshastigheten för metadon behöva justeras nedåt.
• Överväg att begränsa beställningsrättigheterna för metadon till förskrivare med expertis inom behandling av kronisk smärta och narkotikamissbruk.
• Kontrollera noggrant patienter som får metadon, särskilt under behandlingsstart och dosjusteringar.

Dispensering

• Lagera endast en koncentration av oralt flytande metadon på apoteket om det är möjligt. Om mer än en koncentration krävs för att hantera patienterna på lämpligt sätt, ska framträdande varningsetiketter användas för att skilja produkterna åt.
• Acceptera beställningar av metadon endast när dosen är ordinerad i mg.
• Använd kommersiellt tillgänglig(a) metadonlösning(ar) för att förhindra sammansättningsfel. Om beredning är nödvändig ska läkemedlet beredas enligt en skriftlig standardformel och beredningen dokumenteras i en tillverkningslogg.
• Behov av att en farmaceut kontrollerar patientens ålder, kontrollerar patientens medicineringsprofil med avseende på andra lugnande läkemedel och självständigt dubbelkontrollerar alla metadonbeställningar och doser innan de delas ut.
• Märk alla enhetsdoser med den exakta dosen (inklusive styrka och total volym om det är fråga om ett flytande läkemedel) och datum/tid för administrering.
• Inkludera metadon och metylfenidat i sjukhusets förteckning över namnpar med likadana läkemedelsnamn och vidta åtgärder för att undvika förväxling. Konfigurera till exempel mnemonics i orderinmatningssystem för att förhindra förväxling mellan metadon och andra läkemedel som börjar med ”met…”, särskilt sådana med liknande styrka.
• Separera förvaringen av metylfenidatprodukter och metadon.

Administrering

• Administrera inte metadon förrän en farmaceut har granskat beställningen.
• Lagra inte metadon i automatiska dispenseringsskåp eller enhetslager om inte en patient får läkemedlet. När patienten skrivs ut ska du skicka tillbaka läkemedlet till apoteket omedelbart.
• För att administrera den första dosen metadon till en patient som har fått läkemedlet i öppen vård ska du kontrollera när den senaste dosen togs genom att fråga patienten eller ringa till det apotek i samhället där patienten har fått läkemedlet. Om en dos inte har tagits på tre på varandra följande dagar, kontakta förskrivaren för en dosjustering för att förhindra en överdos.
• Håll dig till standardtiderna för läkemedelsadministration. Om en dos missas, kontrollera med läkaren innan den administreras senare än den schemalagda tiden.
• Var medveten om tecken på metadonöverdosering (t.ex. andningsdepression, letargi, yrsel, förvirring).

Vad man ska berätta för patienterna

• Smärtlindring från metadon varar inte så länge som läkemedlet finns i kroppen. Ta inte mer metadon än vad som föreskrivs eftersom det kan ansamlas i kroppen och orsaka döden.
• Metadon kan orsaka livshotande förändringar i andning och hjärtslag. Sök läkarvård om du upplever dessa symtom: yrsel, långsam eller ytlig andning, förvirring, trötthet, oförmåga att tänka, prata eller gå normalt.
• Tag metadon exakt enligt ordinationen. Prata med din läkare om du inte upplever den önskade effekten av läkemedlet efter 3-5 dagars användning.
• Ta eller sluta inte ta andra mediciner eller kosttillskott utan att tala med din vårdgivare.
• Drick inte alkoholhaltiga drycker när du tar metadon.

ISMP tackar ISMP Canada för att de beviljat tillstånd att använda utvalt innehåll från en artikel som tidigare publicerats i ISMP Canada Safety Bulletin (se referens 2).

1. Ordningsinformation för metadon (Dolophine).
2. ISMP Canada. Metadon: inte en typisk narkotika! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, tillgänglig på: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Förskrivning av metadon på ett säkert sätt, tillgänglig på: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.