Hepatisk hydrothorax förekommer hos 5-10 procent av patienterna med cirros (1). Nästan alla patienter med hepatisk hydrothorax har också ascites. Mekanismen för hepatisk hydrothorax verkar vara passage av ascitisk vätska genom defekter i diafragman. Eftersom trycket i pleurarummet är lägre än trycket i bukhålan rör sig vätska in i pleurarummet, och många patienter med hepatisk hydrothorax har hela hemithorax fylld med vätska. Detta kan leda till försvagande dyspné. Pleuravätskan finns vanligen på höger sida (1).

När man står inför en patient med cirros och en pleurautgjutning är det viktigt att ta prover på både ascitisk vätska och pleuravätskan för att fastställa diagnosen hepatisk hydrothorax. I en serie av 60 patienter med cirros och pleurautgjutning fastställdes en annan diagnos än hepatisk hydrothorax hos 18 patienter (2). Alternativa diagnoser omfattade spontan bakteriell pleurit hos nio, tuberkulos hos två, adenokarcinom hos två, parapneumonisk effusion hos två och odiagnostiserade exudat hos tre patienter (2). De flesta patienter med hepatisk hydrothorax kommer att ha en transudativ pleurautgjutning enligt Light’s kriterier, men en studie (3) rapporterade att pleuravätska från 18 (18 %) av 102 hepatiska hydrothorax uppfyllde Light’s exudativa kriterier. Light’s kriterier uppfylldes endast av en liten del, och de flesta patienterna hade en gradient mellan serum och pleuravätska som var större än 3,1 g/dL (3).

I patienter med ascites och pleurautgjutning är det viktigt att utesluta en spontan bakteriell infektion i pleurarummet. Jag föredrar att kalla denna entitet för spontan bakteriell pleurit (4), och den är i viss mån analog med spontan bakteriell peritonit. I en serie av 18 fall av spontan bakteriell pleurit fanns det samtidig bakteriell peritonit i 14 fall (5). Kriterier för diagnosen är bland annat positiva bakterieodlingar och ett neutrofilantal i pleuravätska större än 250 celler/mm3 eller ett neutrofilantal i pleuravätska större än 750 celler/mm3 (6). Behandlingen av spontan bakteriell pleurit är antibiotika. Thoraxtuber är inte nödvändiga.

Hanteringen av hepatisk hydrothorax är svår. Den initiala behandlingen bör vara en saltfattig diet plus diuretika. Den bästa diuretikabehandlingen är förmodligen kombinationen av furosemid och spironolakton (7). Ungefär 25 % av patienterna är dock refraktära mot denna regim och ytterligare behandling är indicerad (1). Den slutgiltiga behandlingen är levertransplantation (8), men många patienter är inte kandidater för denna behandling.

Den näst bästa behandlingen av hepatisk hydrothorax är att implantera en transjugulär intrahepatisk portal-systemisk shunt (TIPS) (9). I en studie (9) randomiserades 60 patienter med refraktär hydrothorax till TIPS eller upprepad thoracentes med stor volym. Patienterna som fick TIPS-förfarandet levde längre och färre hade ascites vid uppföljningen, medan incidensen till hepatisk encefalopati var likartad i de två grupperna.

Om levertransplantation och TIPS inte är tillgängliga, vilka är då de terapeutiska alternativen? Upprepad thoracentes med stor volym är säkerligen sämre än TIPS. Ett annat alternativ är videothorakoskopi med stängning av diafragmatiska defekter och pleurodos (10). I en serie av 18 patienter (10) som utsattes för detta förfarande var den genomsnittliga sjukhusvistelsen 15 dagar, och dödligheten var 30 % inom tre månader efter ingreppet.

Pleurodesis har försökts för behandling av hepatisk hydrothorax, men det är relativt ineffektivt. När 11 serier med sammanlagt 189 patienter som utsattes för pleurodesis tabellerades var den totala framgångsfrekvensen 50 %, och den genomsnittliga längden på dränering med bröstkorgsrör var 9 dagar (1). Bättre alternativ vore förvisso önskvärt.

Implantationen av en tunnelformad pleurakateter som finns i denna månads nummer av AnnalsATS av Chen och medarbetare (s. 862-866) tycks vara ett sådant alternativ (11). De satte in de 25 invällda pleurakatetrarna hos 24 patienter med hepatisk hydrothorax och rapporterade att ingen patient krävde något pleuraförfarande därefter. Imponerande nog inträffade spontan pleurodos hos 8 (33 %) av 24 patienter, och den genomsnittliga tiden till spontan pleurodos var 132 dagar. Alla åtta katetrar avlägsnades framgångsrikt utan att pleuravätska åter ackumulerades.

Det fanns betydande biverkningar i samband med de kvarliggande pleurakatetrarna. Fyra (16,7 %) patienter utvecklade infektion i pleuravätskan och katetern avlägsnades hos tre av dessa patienter. En av dessa tre patienter genomgick därefter en upprepad placering av en invälld pleurakateter och utvecklade en spontan pleurodos.

Den bristande biverkningarna är något förvånande, eftersom en tidigare studie (12) rapporterade betydande biverkningar när en bröstkorgskateter placerades för hepatisk hydrothorax. I den studien fick 17 patienter ett brösttubus placerat för hepatisk hydrothorax, och 16 hade komplikationer. Komplikationerna omfattade akut njurskada hos 11, pneumothorax hos sju, empyem hos fem, encefalopati hos tre och lunginflammation hos tre patienter (12).

Det finns vissa brister med den aktuella studien. För det första inkluderades endast patienter som ansågs vara kandidater för levertransplantation eller TIPS. Därför är det okänt om placering av en tunnelad pleurakateter för permanent bruk skulle vara ett bra alternativ för patienter som inte är kandidater för levertransplantation eller TIPS. För det andra nämner författarna inte hur mycket vätska som dränerades och om patienterna utvecklade akut njurskada eller onormala elektrolyter, vilket hände när bröstkorgslangar sattes in. För det tredje fanns det ingen kontrollgrupp för jämförelse. För det fjärde var urvalet litet.

Sammanfattningsvis visar studien av Chen och medarbetare (11) att patienter med hepatisk hydrothorax som är refraktära mot diuretikabehandling kan hanteras med en invälld tunnelerad pleurakateter. Behandling med en invälld kateter kan fungera som en brygga till lungtransplantation eller TIPS. Införandet av en pleurakateter för permanent bruk är definitivt mindre invasivt än videothorakoskopi med reparation av diafragmadefekter och pleurodos. Infektionsfrekvensen på 16,7 % är oroande, men infektionerna verkar vara hanterbara. Jag tror att det är troligt att insättning av en tunnelerad pleurakateter med invällning kommer att bli standardbehandling för hepatisk hydrothorax.