BEDSIDE MEDICINE

År : 2015 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 128-129

Adolf Kussmaul och Kussmauls tecken
Navreet Singh1, Devinder Singh Chadha2, Prashant Bharadwaj3, Naveen Agarwal1
1 Department of Cardiology, Command Hospital, Chandimandir, Panchkula, Haryana, India
2 Department of Cardiology, Military Hospital, Pune, Maharashtra, Indien
3 Department of Cardiology, Army Hospital, New Delhi, Indien

Korrespondensadress:
Navreet Singh
Command Hospital, Chandimandir – 134 107, Panchkula, Haryana
Indien

Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga

Check

DOI: 10.4103/2395-5414.166317

Kussmauls har gett oss tre viktiga tecken: Pulses paradoxus, Kussmauls tecken och Kussmauls andning. Denna artikel diskuterar Kussmauls tecken, dess upptäckt, första beskrivning, patofyiologi och undantag.

Nyckelord: Kussmauls tecken, pulsus paradoxus

Hur citerar man denna artikel:
Singh N, Chadha DS, Bharadwaj P, Agarwal N. Adolf Kussmaul and Kussmauls tecken. J Pract Cardiovasc Sci 2015;1:128-9

Definition

En paradoxal ökning eller förlust av det normala fysiologiska mönstret av sjunkande jugulärt venöst tryck (JVP) med inspiration brukar kallas Kussmauls tecken.

Klinisk relevans

Detta kliniska tecken indikerar förekomsten av en betydande perikardiell förträngning.

Historia

Adolf Kussmaul föddes den 22 februari 1822 i Wurzburg, Tyskland . Han var äldst av sju barn, eftersom både hans farfar och far var läkare, och han exponerades för medicin från tidig ålder. Han utmärkte sig i sina studier vid universitetet i Heidelberg och utnämndes till professor i medicin 1845 vid 23 års ålder. Han hade olika kliniska intressen och omfattade nästan alla aspekter av medicin.

Figur 1: Adolf Kussmaul (1822-1902). Klicka här för att visa

I sin uppsats från 1873 med titeln ”Ueber Schwielge Mediastinopericarditis und den Paradoxen Puls” (”Angående kallös mediastinopericarditis och den paradoxala pulsen”) beskrev han fenomenet, som ursprungligen upptäcktes av Greisinger 1854, där ”jugularvenerna svullnade upp avsevärt och vid varje inandning kunde man notera en liten ökning av dess innehåll.”
Han är också krediterad för den livliga beskrivningen av den onormala ansträngda andningen vid diabetisk ketoacidos, allmänt känd som Kussmauls andning. Kussmaul dog av koronar ateroskleros vid 80 års ålder den 28 maj 1902.
Adolf Kussmauls noggranna observationer och klinisk-patologiska korrelationer har gett oss ett arv av tre viktiga fysiska tecken: Pulsus paradoxus, Kussmauls tecken och Kussmauls andning Mer detaljer. Alla dessa används fortfarande vid den diagnostiska bedömningen av patienter trots den utökade tekniken för att bekräfta diagnoserna perikardietamponad, konstriktiv perikardit och metabolisk acidos.

Fysiologi och patofysiologi

Jugularvenuspulsen observeras med patienten i sittande eller halvt liggande ställning. En ljusstråle lyses sedan snett på den högra inre jugularvenen mellan de två huvudena av sternocleidomastoidmuskeln och den övre nivån bestäms. Den övre nivån av JVP:s övre nivå före och efter inandning observeras för att fastställa förekomsten eller frånvaron av Kussmauls tecken.
Hos friska individer är trycket i pleura-, perikard- och mediastinalhålan nästan lika stort, på grund av att pleura och perikard är följsamma. I ett sjukdomsfritt tillstånd skapar inspiration ett negativt intrapleuralt (intra-thorax) tryck, medan kontraktionen av diafragman skapar en ökning av det intraabdominella trycket. Denna tryckskillnad ökar hastigheten på det venösa återflödet till höger sida av hjärtat. Det högra förmaket, den högra ventrikeln (RV) och lungkärlen, som är lågtrycks- och följsamma kamrar, omfördelar det ökade återflödet under inspirationen utan en märkbar ökning av trycket i det högra förmaket. Hos patienter med konstriktiv perikardit är perikardiet däremot inte följsamt, vilket leder till en misslyckad omfördelning av det ökade systemiska venösa återflödet. Följaktligen stiger trycket i höger förmak mycket mer än fallet i pleuratrycket, vilket orsakar inspiratorisk distension av halsvenerna.
Denna paradoxala ökning av trycket i höger förmak är inte unik för perikardiell konstriktion utan ses i många patologier med nedsatt högerkammarfyllnad. Dessa observeras i följande tillstånd:

• Mekanisk oelasticitet och ”inkapsling” genom konstriktiv perikardit
• Plasticitet eller hypoelasticitet hos myokardiet genom fibros och infiltrativ (restriktiv) kardiomyopati
• Svårt nedsatt fyllning och funktion av höger ventrikel på grund av högersidig hjärtinfarkt, massiv lungemboli, högersidig hjärtsvikt och trikuspidalstenos.

Hartekamrarnas oförmåga att tillgodogöra sig ökat venöst återflöde, särskilt på höger sida och förhöjt förmaktstryck är förutsättningarna för att Kussmauls tecken ska kunna påvisas.
Hursomhelst, vid vänster hjärtsvikt som leder till kongestiva drag, bibehålls fortfarande den fysiologiska compliance och därmed är Kussmauls tecken negativt.

Varför inget Kussmauls tecken vid hjärttamponad?

Närvaron av Kussmauls tecken hos patienter med konstriktiv perikardit och/eller restriktiv kardiomyopati och inte hjärttamponad kan förklaras av fysiologiska skillnader i fyllningsmönster. Vid konstriktiv perikardit eller restriktiv kardiomyopati förhindras begränsningen av RV:s diastoliska fyllning av det fasta, mindre följsamma, begränsande perikardiet respektive myokardiet. Det vill säga, den effektiva ”elastansen” hos den tunnväggiga RV minskar vid högre fyllnadsvolymer. Dessutom överförs inte den inspiratoriska thorako-abdominella tryckgradienten till hjärtkamrarna på grund av det oelastiska perikardiet. Detta resulterar i den paradoxala ökningen av JVP vid inspiration. Vid hjärttamponad finns det en ”kopplad begränsning” för både vänster ventrikel (LV) och RV eftersom ökningen av det intraterga trycket i bröstkorgen överförs lika mycket genom perikardiet till båda ventriklarna och komprimerar hela hjärtat under inspirationen. På grund av det större ventrikulära ömsesidiga beroendet resulterar en ökad inspiratorisk fyllning av RV i en proportionell minskning av fyllningen av LV, vilket orsakar pulsus paradoxus och inte Kussmauls tecken.
Tyvärr finns det alltså, jämfört med den ”kopplade begränsningen” vid hjärttamponad, en ”frikopplad begränsning” vid konstriktiv perikardit, där den tunna högra ventrikeln begränsas mer än LV.
Hjärtsjukdomar med positivt Kussmauls tecken

• Konstriktiv perikardit
• Restriktiv kardiomyopati
• Högra. ventrikulär myokardinfarkt
• Massiv lungemboli
• Svår pulmonell hypertoni
• Svår pulmonell hypertoni
• Rätt hjärtsvikt
• Rätt-sido hjärttumörer
• Superior vena caval obstruktion.

Finansiellt stöd och sponsring
Noll.
Intressekonflikter
Det finns inga intressekonflikter.

	Meyer TE, Sareli P, Marcus RH, Pocock W, Berk MR, McGregor M. Mekanism som ligger till grund för Kussmauls tecken vid kronisk konstriktiv perikardit. Am J Cardiol 1989;64:1069-72.
	Takata M, Beloucif S, Shimada M, Robotham JL. Superior och inferior vena caval flöden under andning: Patogenes av Kussmauls tecken. Am J Physiol 1992;262(3 Pt 2):H763-70.
	Johnson SK, Naidu RK, Ostopowicz RC, Kumar DR, Bhupathi S, Mazza JJ, et al. Adolf Kussmaul: Utmärkt kliniker och medicinsk pionjär. Clin Med Res 2009;7:107-12.
	Bilchick KC, Wise RA. Paradoxala fysiska fynd som beskrivs av Kussmaul: Pulsus paradoxus och Kussmauls tecken. Lancet 2002;359:1940-2.
	Mansoor AM, Karlapudi SP. Bilder inom klinisk medicin. Kussmaul’s sign. N Engl J Med 2015;372:e3.

Figurer

.