Abstract

Bakgrund. ICH-poängen är ett validerat verktyg för att förutsäga 30-dagars morbiditet och mortalitet hos patienter med intracerebral blödning. Syfte och/eller hypotes. Syftet med denna studie är att fastställa om ICH-poängen beräknad 24 timmar efter intagningen är en bättre prediktor för mortalitet än ICH-poängen beräknad vid intagningen. Metoder. Patienter som kom till vårt center med ICH från 7/08-12/10 identifierades retrospektivt från vårt prospektiva stroke-register. ICH-poäng beräknades baserat på initial Glasgow coma scale (GCS) och akut datortomografi (CT) av huvudet vid första presentationen och räknades om efter 24 timmar. Resultat. Totalt 91 patienter av 121 hade fullständiga data för intagning och 24-timmars ICH-poäng. ICH-poängen förändrades hos 38 % från baslinjen till 24 timmar. Efter justering för ålder, NIHSS vid intagningen och glukos var ICH-poängen efter 24 timmar en signifikant, oberoende prediktor för mortalitet (OR = 2,71, 95 % CI 1-19-6,20, och ), men ICH-poängen vid intagningen var det inte (OR = 2,14, 95 % CI 0,88-5,24, och ). Slutsats. Tidig bestämning av ICH-poängen kan felaktigt uppskatta allvarlighetsgraden och det förväntade resultatet efter ICH. Beräkningar av ICH-poängen 24 timmar efter intagningen förutsäger bättre tidiga utfall.

1. Introduktion

Intracerebral hemorrhage (ICH) score utvecklades som ett prediktivt verktyg för mortalitet vid trettio dagar efter hemorragisk stroke . ICH-poängen är en 6-punktsberäkning baserad på fem kliniska indikatorer: ålder > 80 år, Glasgow coma scale (GCS), hematomvolym på grundscanningen, lokalisering (infratentoriell eller supratentoriell) och förekomst av intraventrikulär utbredning. ICH-poängen har också validerats för 30-dagars och ett års funktionellt utfall i ytterligare studier . I dessa studier mättes GCS vid intagningen på intensivvårdsavdelningen (ICU) eller i operationssalen oavsett när symtomen uppstod.

Nästan 40 % av patienterna med hjärnavbildningar som erhållits under de första tre timmarna efter att symtomen på ICH uppstod drabbas av hematomutvidgning, och detta är i hög grad förknippat med neurologisk försämring . Nya studier visar ett starkt samband mellan kontrast extravasering på datortomografi (CTA) och hematom expansion och sämre resultat.

2. Syfte och/eller hypotes

Vi antar att, på grund av den dynamiska karaktären av tidig ICH, med hög risk för hematom expansion, ny IVH och sjunkande medvetandegrad, ett fördröjt mått på ICH score skulle vara mer användbart för att förutsäga resultat. På vårt center beräknas ICH-poängen när alla fem kliniska indikatorer är tillgängliga, vilket är typiskt vid den tidpunkt då baslinje-CT:n utförs, snarare än när patienten gick till operationssalen eller den neurologiska intensivvårdsavdelningen (ICU). Vi försökte fastställa tillförlitligheten hos den ICH-poäng som beräknas under den första timmen efter ankomsten jämfört med tillförlitligheten hos den ICH-poäng som beräknas 24 timmar senare.

3. Metoder

En retrospektiv journalgranskning av alla patienter som lades in med ICH från juli 2008 till december 2010 genomfördes. Patienterna som ingick i studien var spontana, icke-traumatiska ICH utan strukturell underliggande defekt. Patienter som inte hade de variabler som behövdes för att beräkna ICH-poängen vid intagningen och 24-timmarspoängen för ICH exkluderades. ICH-volymen beräknades med hjälp av den tidigare publicerade ABC/2-metoden . Den initiala ICH-poängen beräknades på grundval av huvud-CT vid intagningen och GCS vid intagningen på sjukhuset. Upprepade ICH-poäng beräknades med hjälp av uppföljningsbilder och GCS inom 24 ± 1 timme efter intagningen . Vi jämförde resultaten med hjälp av ICH-poäng vid intagningen jämfört med ICH-poäng efter 24 timmar. Vårt primära utfall av intresse var dåligt funktionellt utfall (mRS 5-6) vid tidpunkten för utskrivning från sjukhus. Vårt sekundära utfall var dödlighet på sjukhus av alla orsaker. Rå och justerade logistiska regressionsmodeller användes för att bedöma dåligt funktionellt utfall och dödlighet med ICH-poäng vid inskrivning och 24-timmars ICH-poäng som prediktorer. De justerade logistiska regressionsmodellerna tog hänsyn till kovariater som tidigare visat sig vara störande (ålder, NIHSS vid intagningen och glukos).

4. Resultat

Av de 119 patienter som var berättigade uppfyllde 89 av dem inklusionskriterierna. Fjorton patienter hade mild stroke eller hade subakuta presentationer (median baseline ICH score 0) och övervakades antingen inte på den neurologiska intensivvårdsavdelningen eller med rutinmässig uppföljnings-CT. Femton patienter hade en katastrofal stroke och antingen avled före 24 timmar eller fick ingen uppföljnings-CT (medianvärdet för ICH-poäng 3 vid baslinjen) inom den angivna tidsramen. En patient var på operationssalen för evakuering och hade ingen GCS tillgänglig under den angivna tidsramen. Tabell 1 ger en sammanfattning av de demografiska grunddata för de patienter som ingick i den här studien.

Men medan den initiala ICH-poängen låg mellan 0 och 3 (median 1) låg ICH-poängen efter 24 timmar mellan 0 och 5 (median 1). Vid intagningen hade 21 (23,5 %) patienter en ICH-poäng på 0, 33 (37 %) patienter en ICH-poäng på 1, 19 (21,3 %) patienter en ICH-poäng på 2 och 16 (18 %) patienter en ICH-poäng på 3. Ingen av de patienter som ingick i den här studien hade en ICH-poäng på 4, 5 eller 6 vid intagningen.

Fördelningen av ICH-poäng och frekvenser av försämrad, förbättrad eller oförändrad ICH-poäng efter 24 timmar presenteras i tabell 2. Trettiosex procent av patienterna med ICH-poäng 1 vid intagningen försämrades vid 24-timmarspoängen medan 38 % av patienterna med ICH-poäng 3 vid intagningen förbättrades vid 24-timmarspoängen. ICH-poängen förändrades under de första 24 timmarna för 38 % av patienterna med spontan ICH (figur 1).

I den råa modellen var oddskvoten för dåligt funktionellt utfall (OR = 5,975, 95 % KI, och ) och död (OR = 3,562, 95 % KI, och ) baserat på 24-timmars ICH-poängen större än oddskvoterna för ICH-poängen vid intagningen för både dåligt funktionellt utfall (OR = 3,369, 95 % KI, och ) och död (OR = 2,933, 95 % KI, och ). Efter justering för ålder, NIHSS vid baslinjen och glukos vid intagningen var ICH-poängen vid baslinjen inte en oberoende prediktor för dåligt funktionellt utfall (OR = 1,904, 95 % KI 0,937-3,869, och ) eller död (OR = 1,580, 95 % KI 0,684-3,649, och ). I den justerade modellen var 24-timmars ICH-poäng en oberoende prediktor för dåligt funktionellt utfall (OR = 4,672, 95 % CI 1,996-10,939, och ) och död (OR = 2,712, 95 % CI 1,187-6,195, och ) (tabell 3). Det var en försämring av GCS som resulterade i en försämring av ICH-poängen vid 24 timmar i de flesta fall (), följt av volymkategoriökning () och utveckling av IVH (). På samma sätt, bland patienter med förbättrad ICH-poäng vid 24 timmar, förbättrades GCS i majoriteten av fallen () och volymen minskade efter evakuering i de övriga ().

5. Diskussion

Vår studie visade att 24-timmars ICH-poäng var en bättre prediktor för funktionellt utfall och mortalitet på kort sikt än initial ICH-poäng. Mer än en tredjedel av patienterna hade en förskjutning i ICH-poängen efter 24 timmar med liknande proportioner av patienter med låga poäng som försämrades och höga poäng som förbättrades, främst relaterade till förändringar i GCS-kategorin. Även om ICH-poängen visades vara prediktiv för utfallet är det inte känt exakt när ICH-poängen beräknades från tidpunkten för symtomdebut. Med tanke på att komponenterna i ICH-poängen är dynamiska strax efter ICH-debut, särskilt med hematomexpansion eller ingrepp och förfaranden som aktivt förändrar ICH-volym, GCS och IVH, ökar nyttan av att använda ett prediktivt poängsystem vid 24 timmar i stället för vid intagningen för att förutsäga utfallet, vilket ökar poängsystemets prediktiva värde. ICH-poängen efter 24 timmar är mer exakt. Under denna hyperakuta fas kan ICH-poängen vid intagningen underskatta strokeens svårighetsgrad eftersom en ICH-poäng kan ändras snabbt på grund av att GCS sjunker eller att hematomet expanderar. På samma sätt kan tidiga interventionsterapier förbättra resultatet med hematomtömning, hemikraniektomi och lämplig hantering av intrakraniellt tryck eller intraventrikulär vävnadsplasminogenaktivator. Våra data stöder att tidig prognostisering av utfall bör undvikas när det är möjligt, och att använda en ICH-poäng som beräknas vid en senare tidpunkt under ICH-intagningen är en bättre indikator på patientens utfall, efter det att hematomet har stabiliserats och slutgiltiga terapier har tillhandahållits.

Dessa resultat stöder ytterligare hur avgörande behandlingen av en patient inom de första timmarna efter utveckling av ICH är, särskilt när det gäller interventioner inriktade på förebyggande av hematomexpansion genom blodtryckskontroll, övervägande av hemostatiska medel och evakuering av hematom eller hemikraniektomi när det är lämpligt, samt förebyggande av komplikationer som aspiration. ICH-poängen är inte en prediktor för utfallet för en enskild patient utan en populationsbaserad vägledning som kan hjälpa till att förutsäga potentiella utfall för ICH-patienter. Dessa resultat ger fortsatta bevis för att behandlande läkare bör förbli vaksamma med patientvård för ICH-patienter och tillhandahålla aggressiva åtgärder tills förloppet förklaras.

Vår studie begränsades av liten urvalsstorlek och vår förmåga att justera för andra faktorer, såsom blodtryckskontroll och interventionsprocedurer, som båda kan påverka resultatet. Utvärdering av patienter med allvarligare blödningar (ICH-poäng 4, 5 och 6) var inte möjlig på grund av otillgängliga data inklusive uppföljning av ICH-volym och/eller GCS, vilket väcker frågan om en självuppfyllande profetia med tidigt tillbakadragande av aggressiva åtgärder. Detta är dock en studie av den tidiga utvecklingen av ICH-poängen bland patienter med en rimlig chans till överlevnad. Det är möjligt att vissa patienter med ICH-poäng på 4 eller 5 i utgångsläget skulle kunna omvandlas till lägre ICH-poäng, men vi kunde inte bedöma detta i vår population på grund av att informationen inte var tillgänglig. Ytterligare undersökningar i ett större urval behövs för att validera våra resultat. En prospektiv studie av effekten av tiden från symtomdebut till beräkning av ICH-poängen kan vara motiverad för att fastställa när, efter ICH, ICH-poängen blir tillförlitlig.

Offentliggörande

Det beskrivna projektet har fått stöd från Awards nos. 5 T32 HS013852-10 från Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 från National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), och 13PRE13830003 från American Heart Association. Innehållet är enbart författarnas ansvar och representerar inte nödvändigtvis AHRQ:s, AHA:s eller NIH:s officiella åsikter.