นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Långvarig feber med anemi och trombocytopeni มาพบแพทย์ได้รับการทำ benmärgsaspiration พบ myeloblast > 50 %, flödescytometri för AML: positiv ได้ใส่สาย PICC-line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabin และ idarubicin และให้ยา intratekalt metotrexat และ cytarabin หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febril neutropeni จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dos IV q 8 tim เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี blododling: Ingen tillväxt จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC-line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Fysisk undersökning

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktiv, alert, väl medvetet

HEENT: inget munsår, inga injicerade farynx och tonsiller

Hjärta: inget blåsljud

Lungor: normal andningsljud, inget adventivt ljud

Abdomen: mjuk utan ömhet, ingen massa, ingen vaksamhet, ingen återkommande ömhet

Hud: inget utslag, ingen rodnad vid insättningsstället för PICC

Neuro: intakt

Laboratorieundersökningar

Koloskopi: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 celler/mm3 (för lågt för att differentiera), trombocyter 37,000/mm3

Hantering

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febril neutropeni ได้รับการรักษาด้วย empirisk antibiotika เป็น cefepim 50 mg/kg/dos IV q 8 tim ผล blododlingar (PICC och perifer): Granulicatella adiacens (tid till positiv odling 11,6 timmar และ 12.8 hr) (Sense to penicillin, ceftriaxone, vancomycin) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomycin 20 mg/kg/dos IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล blood culture หลังได้รับ vancomycin: ingen tillväxt

Granulicatella-infektion

Nutritionally variant Streptococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก fallrapport endokardit (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genus Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA-gensekvensering

Granulicatella เป็น katalasnegativ, oxidasnegativ, fakultativ anaerob, Gram-positiva cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น nutritionally variant Streptococci เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamin B6) เพิ่มลงใน standardmedia ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น oral flora และพบใน dental plack1

Kliniskt signifikant

Endokardit

พบว่ากลุ่ม näringsvarianter av Streptokocker นั้นเป็นสาเหตุของ endokardit จากเชื้อในกลุ่ม Streptokocker ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endokardit มีโอกาสเกิด återfall ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Bloodstream infection

พบว่า G. adiacens มักพบใน tidig neonatal sepsis โดยมีการ kolonisering ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น protesmaterial, CNS-infektion, septisk artrit เป็นต้น

Identifiering

ในปัจจุบัน การ identifiera Granulicatalla-arter นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biokemiska tester และ molekylär bekräftelse อย่างไรก็ตามการ identifiera เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobkultur มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobkultur เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biokemiska เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekylära bekräftelse จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positiva cocci รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescens in situ-hybridisering, oligonukleotidarrays และ MALDI-TOF

Känslighet

การตรวจ antibiotikakänslighet ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี diskdiffusion แต่ควรใช้วิธี broth microdilution มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ antibiotikakänslighetstest นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotika แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomycin, meropenem, ceftriaxon, penicillin และ rifampicin6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Definition av den normala bakteriefloran i munhålan. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endokardit orsakad av sällsynta och krävande bakterier. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella- och Abiotrophia-arter från kliniska prover från människor. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS och Nelson KE. Endokardit på grund av näringsfattiga streptokocker: terapeutiskt dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimikrobiell känslighet hos Abiotrophia adiacens och Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.