Det är välkänt att det finns en betydande fördröjning mellan den tidpunkt då resultaten av klinisk forskning först rapporteras och den tidpunkt då resultaten blir en integrerad del av den kliniska vården. Med tanke på att prevalensen och incidensen av diabetes ökar över hela världen och att de komplikationer som följer av detta är en viktig bidragande orsak till sjuklighet och dödlighet, skulle behovet av en snabbare klinisk översättning av forskningsresultat för diabetes inte kunna vara större.

Specifikt har en stor mängd kliniska forskningsdata rapporterats under den senaste tiden som är av stort intresse för den vårdgivare som tar hand om personer med diabetes. En stor del av forskningsbetoningen har ägnats åt att förstå hur hyperglykemi och dess behandling bidrar till makrovaskulära sjukdomar. Under det senaste decenniet har vi till exempel inte bara erkänt den centrala roll som kronisk hyperglykemi, som bedöms med A1C-nivåer, bidrar till utvecklingen av mikrovaskulära komplikationer, utan vi har också erkänt glykemins betydelse för att bidra till kardiovaskulära sjukdomar (CVD) (1,2). Observationer från storskaliga prospektiva studier under de senaste åren har rapporterat att intensiv behandling för att sänka A1C-nivåerna under föreslagna mål hos högriskpersoner kanske inte är fördelaktigt eller kan öka dödligheten (3-5). Men enligt observationer från dessa studier har vi också lärt oss att vissa undergrupper av patienter med typ 2-diabetes faktiskt kan gynnas av intensiv glykemisk kontroll (3). Den senaste analysen, som rapporterades i maj 2010, har nu föreslagit att dödligheten faktiskt kan vara större för dem som bibehåller en högre A1C-nivå trots försök till intensiv glykemisk kontroll (6). Intressant nog sågs överdödligheten i den grupp som randomiserats till intensiv glykemisk hantering endast vid A1C-nivåer över 7 % (6). Således fortsätter resultaten om A1C-mål för utvalda patientpopulationer med typ 2-diabetes att utvecklas än idag och förblir viktiga data för kliniker.

Förutom förståelsen av rollen för specifik behandling av hyperglykemi har en lika viktig observation skett med erkännandet av att icke-diabetisk hyperglykemi är förknippad med kardiovaskulär sjukdom. Ändå verkar detta forskningsområde inte ha fått lika mycket uppmärksamhet som de uppmärksammade prospektiva studierna om intensiv behandling av hyperglykemi för kardiovaskulär sjukdom hos personer som redan har diagnostiserats med typ 2-diabetes. I detta avseende har det varit känt i flera år att glykemi som anses ligga i det ”icke-diabetiska” intervallet, dvs. 2-h postprandiala glukosnivåer som definieras som nedsatt glukostolerans, har betydande kliniska konsekvenser i samband med ökad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar (7-12). Av stort intresse är en mycket färsk och kompletterande analys av Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) studie rapporterade otroligt provocerande data. Särskilt begränsade utredarna jämförelsen till personer med normoglykemi, dvs. genomsnittliga 2-h-glukosnivåer i en grupp män och kvinnor på cirka 78 respektive 81 mg/dl, jämfört med en andra grupp män och kvinnor med 2-h-värden på cirka 112 respektive 113 mg/dl (13). Även inom detta glykemiområde medförde förhöjt 2-h-postprandialglukos en ökad dödlighetsrisk för CVD men inte för icke-CVD, vilket tyder på att man bör vara orolig för icke-diabetisk hyperglykemi vid postprandiala nivåer som anses ligga inom det normala intervallet. Med dessa observationer skulle en relevant fråga kunna vara: Varför övervakas inte 2-h-glukos rutinmässigt av kliniker i syfte att stratifiera CVD-risken? Detta är uppenbarligen en komplicerad fråga där åsikterna varierar kraftigt och där det inte finns något enda rätt eller fel svar. Men, som elegant granskats, är det känt att utförandet och tolkningen av det orala glukostoleranstestet har visat sig vara inkonsekvent (14).

Med tanke på dessa problem med det orala glukostoleranstestet och med den nyligen utfärdade rekommendationen att A1C-testet (som ett objektivt test för kronisk glykemi) kan tjäna till att diagnostisera diabetes, är nästa logiska fråga om A1C kan tjäna till att stratifiera CVD-risken hos personer med ”icke-diabetisk” hyperglykemi. Detta är en viktig fråga och kan eventuellt signalera ett paradigmskifte när det gäller hur vi undersöker det ökande antalet personer som anses löpa stor risk för CVD. Dessutom skulle en tillförlitlig och stabil klinisk markör för sjukdomsrisk möjliggöra mer aggressiva kliniska åtgärder för att förhindra utveckling av de underliggande patologier som är relevanta för glykemi. I och med offentliggörandet av EPIC-Norfolk-data fick vi en av de första rapporterna där A1C-nivåer som ansågs ligga inom normalområdet associerades med sjukdomsutfall. A1C-nivån var kontinuerligt relaterad till efterföljande dödlighet av alla orsaker, kardiovaskulär och ischemisk hjärtsjukdom genom hela befolkningsfördelningen, med de lägsta nivåerna hos dem med A1C-koncentrationer under 5 % (15). Dessa observationer från över 9 år sedan utökas avsevärt genom en rapport i detta nummer av Diabetes. Matsushita et al. (16) rapporterar särskilt om det kontinuerliga sambandet mellan A1C i det icke-diabetiska intervallet och progression av hjärtsvikt. Författarna utvärderade A1C-nivåer i en mycket stor kohort med över 11 000 individer som en del av Atherosclerosis Risk in Communities Study. Efter justering för kovariater ökade riskförhållandet för incident hjärtinsufficiens i kohorten med A1C-nivåer på 5,5-6,0 % och ännu mer i den kohort som representerades av A1C-nivåer på 6,0-6,4 %. Ytterligare studier som nyligen rapporterats för denna kohort visade att den A1C-nivå som erhölls vid baslinjen var förknippad med negativa kardiovaskulära utfall (17). För A1C-värden på <5,0 %, 5,0 till <5,5 %, 5,5 till <6,0 %, 6,0 till <6,5 % och 6,5 % eller högre var de multivariabelt justerade hazardkvoterna för kranskärlssjukdom 0,96, 1,00 (referens), 1,23, 1,78 respektive 1,95. Eftersom en A1C-nivå på ≥6,5 % har föreslagits för diagnos för typ 2-diabetes, understryker den ökade risk som noterats hos personer som observerats ha ett A1C-värde på <6,5 % tydligt den ökade risk som tillskrivs glykemi som anses ligga i det ”icke-diabetiska” intervallet. Således stöder de senaste observationerna starkt sambandet mellan icke-diabetisk hyperglykemi och en ökad risk för CVD.

Med ovanstående uppgifter som beskriver den kliniska betydelsen av ”icke-diabetisk” hyperglykemi och att A1C-värdet verkar vara en rimlig markör i detta skede, är det då dags att utfärda bestämda rekommendationer till kliniker om att inleda interventioner för A1C i detta intervall? Om detta sker skulle det helt klart innebära ett enormt språng i den kliniska omsättningen av forskningsdata. Problemet är att vi inte har några bevis som tyder på att behandling av icke-diabetisk glykemi baserad på en enda A1C-nivå <6,5 % i slutändan kommer att ha en positiv effekt på CVD. För att samla in sådana bevis måste man genomföra prospektiva studier som kommer att ta flera år att genomföra, som kommer att omfatta ett stort antal försökspersoner och som kommer att ta betydande resurser i anspråk. För tillfället kan vi dock inte bortse från de senaste uppgifterna om att en A1C-nivå i det högnormala icke-diabetiska intervallet faktiskt kan fungera som en enkel klinisk markör som ökar vår medvetenhet om individer med ökad risk för CVD.

Med kännedom om denna information, borde inte vårdgivarna nu uppmuntras att tillhandahålla en omfattande utvärdering för andra komorbiditeter, dvs. hypertoni, fetma och dyslipidemi, som förekommer hos individer med A1C-nivåer som tyder på en ökad risk? Skulle det inte vara vettigt att starkt uppmuntra leverantörerna att aggressivt behandla dessa riskfaktorer på grundval av interventionsförsök som har visat sig vara effektiva? I detta skede, borde inte A1C i det högnormala icke-diabetiska intervallet också signalera behovet av omfattande utbildning av patienten om risken för hjärt-kärlsjukdomar och göra det möjligt att påbörja en effektiv livsstilsförändring? En sådan strategi verkar vara ett ytterst rimligt och rationellt tillvägagångssätt, och baserat på kända bevis kommer en sådan klinisk översättning av nuvarande A1C-data i det ”icke-diabetiska” intervallet till klinisk praxis verkligen att vara representativ för ”medicinens konst”.”

• © 2010 by the American Diabetes Association.