Trattbröstet är den vanligaste deformationen av bröstkorgen, som förekommer hos 0,06-0,3 % av den allmänna befolkningen. Även om patienter med trattformad bröstkorg i allmänhet är asymtomatiska, upplever vissa med allvarlig deformitet bröstsmärta och kardiopulmonell dysfunktion . Under de senaste årtiondena har den kirurgiska behandlingen av trattbröst förändrats. Behandlingen omfattade tidigare sternal turnover, som innebär att revbenen skärs av och bröstbenet vänds, och Ravitch-förfarandet, som innebär att brosket deformeras. Dessa två förfaranden är dock relativt invasiva på grund av de långa snitt som skapas på det främre bröstet. Nuss-metoden, som rapporterades av Nuss et al. 1998, innebär att den främre bröstväggen rekonstrueras med en metallstång i främre mediastinum och att bröstbenet vänds uppåt. Stången måste stanna kvar i patienten i några år för att hjälpa till att rekonstruera bröstbenets form. Även om stången måste avlägsnas senare, minskar ingreppet den massiva kirurgiska påfrestningen. När esofaguscancer uppstår med trattbröst gör det trånga arbetsutrymmet i mediastinum som orsakas av trattbröstet det svårt att utföra intrathoraxkirurgi, vilket är nödvändigt för behandlingen. Vi rapporterar det första fallet av avancerad esofaguscancer komplicerad av allvarlig funnel chest som behandlades med Nuss-metoden och radikal thorakoskopisk esofagektomi .
Fallpresentation
En 59-årig man presenterade sig på kliniken med svårigheter att svälja. En endoskopisk undersökning avslöjade en ulcerös esofagustumör 36-40 cm från de övre incisorerna, och biopsiresultatet visade på skivepitelcancer. Han hade också svår trattformad bröstkorg och hans bröstben var nästan fäst vid kotbenet (bild 1a). Han hade tidigare lagt märke till denna bröstdeformitet men hade inga symtom som t.ex. bröstsmärta; därför hade han inte genomgått någon läkarundersökning för detta tillstånd. Haller-indexet (dvs. avståndet mellan den inre bröstkorgen dividerat med avståndet mellan bröstkorgsklyftan och kotan) var 9,9 (fig. 2a). Enligt UICC-TNM-klassificeringen (version 7) var den slutliga preoperativa diagnosen stadium IIIA, skivepitelcancer (cT3, cN1, cM0) (fig. 2b, c). Även om han hade svår trattformad bröstkorg visade den preoperativa undersökningen att hans tillstånd var allmänt gott och att han var lämplig att genomgå operation i allmän anestesi. Två kurer med 5-FU (800 mg/m2)/cisplatin (80 mg/m2) gavs som neoadjuvant standardkemoterapi. Därefter planerade vi att utföra en trattbröstkirurgi (Nuss-metoden) före esofagektomi, för att uppnå en lämplig bredd i mediastinum för att möjliggöra thorakoskopisk kirurgi.
Fysisk undersökning av patienten a Före operation. Funnel chest var uppenbart vid fysisk undersökning. b Efter operation.
Tomografiundersökning av bröstkorg a Funnel chest (Haller-index, 9,9).b Förtjockning av matstrupen. c Den svullna lymfkörteln (röd cirkel). d Efter en operation av trattbröstet (Nuss-metoden).
Först fördes två konvexa metallstänger in under bröstbenet genom små bilaterala bröstkorgsincisioner. Stängerna sattes in med konvexiteten vänd bakåt. När stängerna var på plats vändes de om för att rekonstruera bröstbenet och vidga mediastinum så att esofagektomi kunde utföras (fig. 1b). Radikal thorakoskopisk esofagektomi med trefältig lymfkörteldissektion utfördes med patienten i vänster decubitusläge, följt av rekonstruktion av gastric conduit genom den bakre mediastinumvägen. Operationen genomfördes utan komplikationer och det postoperativa förloppet var händelselöst. Patologisk stadieindelning enligt UICC-TNM-klassificeringen (version 7) visade på stadium IIIA (pT3, pN1, cM0). Metallstängerna avlägsnades 1 år efter operationen. Patienten var i gott skick vid uppföljningsundersökningen efter 2 år.
Diskussion och slutsats
Den trattformade bröstdeformiteten skapar ett smalt operationsutrymme i mediastinum. När funnel chest förekommer samtidigt med esofaguscancer skapar detta smala utrymme svårigheter att utföra intrathoraxkirurgi, vilket är nödvändigt för behandlingen. Såvitt vi vet finns det endast ett fåtal rapporter om patienter med funnel chest som har genomgått esofagektomi. Iwata et al. rapporterade ett fall av esofaguscancer med trattbröst (Haller-index, 4,6) som behandlades med radikal esofagektomi och höger thorakotomi efter att Ravitch-proceduren utförts för att behandla trattbröst. Takemura et al. rapporterade ett liknande fall (okänt Haller-index) som behandlades med videoassisterad thorakoskopisk esofagektomi efter sternal vändning med patienten i höger decubitusläge, för att behandla funnel chest. Detta utfördes eftersom rekonstruktion med hjälp av en magkanal genom den bakre sternumvägen inte var möjlig utan reparation av trattbröstet. Dessa två ingrepp är relativt invasiva på grund av de långa snitt som skapas på främre bröstkorgen. Sato et al. rapporterade ett liknande fall (Haller-index, 4,83) som behandlades med videoassisterad thorakoskopisk esofagektomi utan reparation av trattbröstet. I vårt fall var det dock omöjligt att utföra thorakoskopisk kirurgi utan funnel chest repair eftersom bröstkorgsdeformiteten var så allvarlig; hans bröstben var nästan fäst vid kotbenet, vilket gjorde det svårt att visualisera operationsfältet, särskilt det mellersta till nedre mediastinum (fig. 3a). Därför utfördes samtidigt en trattbröstkirurgi (Nuss-metoden) och thorakoskopisk esofagektomi. Eftersom Nuss-metoden gjorde det möjligt för patienten att befinna sig i decubitusläge efter ingreppet var sikten på mediastinum lämplig och vi kunde utföra thorakoskopisk esofagektomi (fig. 2d och 3b). Intressant nog verkar normal bröstkorg och trattformad bröstkorg inte ha några skillnader när det gäller synlighet och opererbarhet i övre mediastinum .
Intraoperativa thorakoskopiska fynd a Vy av främre mediastinum före trattformad bröstkorgskirurgi, som visar det trånga utrymmet i mediastinum. RIPV: Right inferior pulmonary vein. b Intraoperativa fynd vid radikal thorakoskopisk esofagektomi.
Nyligen har thorakoskopisk esofagektomi utförts med patienten i liggande ställning på många centra på grund av dess låga förekomst av respiratoriska komplikationer . Liggande läge är dock inte lämpligt omedelbart efter Nuss-förfarandet eftersom metallstängerna skulle glida ut på grund av kompression av bröstväggen. Dessutom rekommenderas inte höger thorakotomi eftersom snittlinjen skulle ligga över metallstängerna; utan den omgivande vävnaden skulle bröstbenet vända tillbaka till dorsalsidan.
Anterior thoracic, posterior sternum och posterior mediastinum routes används för rekonstruktion vid kirurgisk behandling av esofaguscancer. Den bakre sternumvägen väljs ofta eftersom den ger lättare åtkomst vid läckage jämfört med den bakre mediastinumvägen, och den har bättre cosmesis jämfört med den främre thorakala vägen. Denna rekonstruktionsväg är dock olämplig för patienter som har genomgått Nuss-metoden eftersom metallstängerna sätter sig bakom bröstbenet. Kontakt och avlägsnande av metallstängerna skulle öka risken för skador på rekonstruktionskanalen. Därför valdes den bakre mediastinumvägen i vårt fall.
Och även om eventuell infektion orsakad av metallstången var ett bekymmer, var det inte lämpligt att endast utföra en trattbröstkirurgi och skjuta upp esofagektomi på grund av risken för esofaguscancerprogress. Dessutom skulle det ha varit svårt att göra en exakt utvärdering av esofaguscancer med hjälp av datortomografi efter att metallstången hade satt sig i den främre bröstkorgen. Därför planerade vi att utföra samtidig trattbröstkirurgi och radikal esofagektomi. För att undvika infektion på grund av anastomosläckage valdes McKeown-esofagektomi för rekonstruktion. Dessutom placerades metallstången på den främre bröstkorgen, som låg långt från anastomosplatsen. Även om möjligheten till infektion kvarstod, antog vi att denna möjlighet inte var stor.
Vi rekommenderar samtidig trattbröstkirurgi (Nuss-metoden) och thorakoskopisk esofagektomi med patienten i vänster decubitusläge tillsammans med rekonstruktion med hjälp av den bakre mediastinumvägen för esofaguscancerpatienter med svår trattbröst.