Nu cu mulți ani în urmă, atunci când un pacient primea un diagnostic de cancer care se răspândise dincolo de zona primară, medicii aveau puține de oferit. Acum, aceștia au la dispoziție un număr tot mai mare de terapii, sprijin emoțional și financiar și o calitate a vieții îmbunătățită. Anii de cercetare dau roade sub forma unor medicamente mai active și a unor tratamente mai eficiente pentru a face față bolii metastatice. Multe cancere metastatice se îndreaptă spre a deveni boli cronice ușor de gestionat, iar pentru câteva tipuri de cancer, vindecarea este chiar posibilă.

La vârsta de 30 de ani și fără să fi fumat niciodată, Anne Marie Cerato a primit un diagnostic de cancer pulmonar în stadiul 3 în aprilie 2009. Locuitoarea din Toronto a făcut împreună chimioterapie și radioterapie, urmate de o intervenție chirurgicală, dar cancerul a revenit în mai 2011. Celulele canceroase se răspândiseră și la celălalt plămân. Radiația și intervenția chirurgicală nu mai erau opțiuni – medicii i-au spus să aștepte până când va fi simptomatică, moment în care o vor trata cu chimioterapie.

Dar pentru Cerato, „a merge acasă și a sta și a aștepta și a privi nu era suficient de bine”, spune ea. Ea a început să-și investigheze opțiunile și a găsit un studiu clinic pentru un medicament experimental, cunoscut acum sub numele de Xalkori (crizotinib). A vorbit cu oncologul ei, care a trimis-o la un centru din apropiere care participa la acest studiu. Analiza celulelor sale tumorale a arătat că acestea purtau o mutație neobișnuită în gena ALK, care produce o proteină care duce la creșterea și răspândirea celulelor canceroase și care este blocată de Xalkori. Ea s-a înscris într-un studiu de fază 3 în care a primit tratamentul experimental. Cerato a luat medicamentul timp de un an. „Scanările mele sunt clare, totul este stabil, iar până acum nu există nicio dovadă de boală în plămânii mei, ceea ce este grozav”, spune ea.

Cerato spune că, deși primirea diagnosticului de boală metastatică (stadiul 4) a fost devastatoare, într-un fel a fost, de asemenea, eliberatoare.

„Mi-a dat permisiunea de a realiza că viața mea nu va fi niciodată cu adevărat normală”, spune Cerato, „și mi-a permis să aleg să îmi trăiesc viața pentru mine și nu pentru altcineva.”

O acțiune pe care a găsit-o terapeutică a fost să își facă tatuaje, care a fost „un mod de a exercita controlul asupra propriului meu corp”, spune ea. Deși Cerato spune că știe că Xalkori nu este un leac, „mi-a oferit o tabula rasa complet curată și multă, multă speranță, deoarece răspund atât de pozitiv, iar alții la fel.”

mi-a dat permisiunea de a realiza că viața mea nu va fi niciodată cu adevărat normală și mi-a permis să aleg să-mi trăiesc viața pentru mine și nu pentru altcineva.

Obiectivul tratamentului pentru cancerul în stadiu avansat variază, în funcție de tipul de cancer. În unele cazuri, o vindecare poate fi posibilă cu terapiile actuale, chiar și atunci când cancerul s-a răspândit dincolo de locul primar. În alte cazuri, deși este posibil să nu se poată obține o vindecare, terapiile noi și mai bune prelungesc timpul în care pacienții pot trăi cu boala lor, menținând în același timp o calitate bună a vieții. Câteva cancere devin chiar boli cronice care pot fi stabilizate și gestionate cu o succesiune de tratamente diferite.

Cancerul testicular este un model de succes, cu una dintre cele mai mari rate de vindecare dintre toate tumorile solide. În ultimele patru decenii, rata de vindecare a crescut de la 25 la sută la aproximativ 80 la sută pentru pacienții cu boală metastatică. Această îmbunătățire spectaculoasă a fost rezultatul descoperirii faptului că cancerele testiculare erau deosebit de sensibile la medicamentul chimioterapic cisplatin, iar regimurile care conțin acest medicament au devenit un pilon de bază al tratamentului. Pentru pacienții care recidivează, o vindecare poate fi încă posibilă cu alte terapii.

Câteva forme de limfom pot fi vindecabile și în stadii avansate. În general, limfomul Hodgkin are o rată de vindecare de 80 la sută, în timp ce aproximativ două treimi dintre pacienții cu limfom difuz cu celule B mari pot fi în prezent vindecați. Pentru pacienții cu limfom a căror boală revine după o remisiune, o opțiune potențială este un tratament mai agresiv cu chimioterapie în doze mari, urmat de un transplant de celule stem pentru a reface celulele sanguine esențiale care au fost distruse în timpul tratamentului. Cu toate acestea, acest tratament prezintă riscuri proprii și este adecvat doar pentru pacienții cu o stare generală bună de sănătate, dar poate fi curativ pentru limfomul recidivat, precum și pentru anumite alte tipuri de cancer al sângelui. Noi medicamente sunt, de asemenea, în curs de investigare pentru limfoamele rezistente, iar FDA a aprobat recent conjugatul medicamentos anticorp anti-CD30 Adcetris (brentuximab vedotin) pentru limfomul Hodgkin recidivat.

Limfomul folicular (FL) este un bun exemplu de cancer care nu poate fi vindecat cu medicamentele actuale, dar datorită evoluției lente a bolii și eficienței tratamentelor disponibile, cum ar fi chimioterapia plus anticorpul anti-CD20 Rituxan (rituximab), poate fi gestionat pentru perioade lungi de timp. De fapt, durata medie de supraviețuire este de 14 ani, iar unii pacienți trăiesc chiar mai mult. Deoarece mulți pacienți sunt mai în vârstă și vor muri probabil din alte cauze înainte de a ceda în fața cancerului lor, obiectivul principal al tratamentului în multe cazuri a trecut la menținerea calității vieții și la gestionarea simptomelor în timp ce trăiesc cu FL.

Cancerul de prostată este similar în unele privințe cu FL. Adesea, boala avansată poate fi controlată timp de ani de zile cu terapiile hormonale disponibile în prezent. Principala preocupare este gestionarea simptomelor bolii, precum și a efectelor secundare ale terapiei. Pentru pacienții a căror boală a dezvoltat rezistență după tratamentul fie cu terapii hormonale, fie cu chimioterapie standard, s-a demonstrat recent că o serie de medicamente pot prelungi și mai mult supraviețuirea, inclusiv Provenge (sipuleucel-T), un vaccin celular activ care preia celule imunitare de la pacient și le învață să recunoască și să distrugă celulele canceroase; Zytiga (abirateron), un medicament care blochează producția de androgeni, hormonii care alimentează celulele canceroase de prostată; și Jevtana (cabazitaxel), o nouă chimioterapie cu taxani. În cele din urmă, un alt medicament nou care inhibă semnalizarea receptorilor androgenici în celulele canceroase, Xtandi (enzalutamida), a îmbunătățit supraviețuirea la bărbații cu cancer de prostată rezistent la castrare și a fost aprobat de FDA la sfârșitul lunii august.

Cancerul de sân în stadiul 4 este un alt cancer din ce în ce mai ușor de gestionat (vezi caseta laterală, pagina 19). Pentru pacientele cu cancer cu receptori de estrogen pozitivi, există o varietate de terapii hormonale care pot fi utilizate, iar pacientele trec adesea prin mai multe dintre acestea înainte de a începe regimuri de chimioterapie mai toxice. Noi agenți țintiți continuă să fie testați în combinație cu terapiile hormonale pentru a fi testați în combinație cu terapiile hormonale pentru a depăși rezistența tumorală. Această abordare s-a dovedit recent a fi de succes. Adăugarea Afinitor (everolimus), un medicament care inhibă mTOR (o proteină care ajută la reglarea creșterii celulare) la exemestan (un inhibitor al aromatazei) a mai mult decât dublat timpul până când boala lor a progresat. Această combinație a fost aprobată de FDA în luna iulie.

Pentru femeile ale căror cancere de sân supraexprimă receptorul HER2 sau prezintă amplificarea genei HER2, introducerea Herceptin (trastuzumab) a marcat un punct de cotitură în tratament și a dus la o explozie de cercetări pentru terapii suplimentare care vizează HER2. Perjeta (pertuzumab), un anticorp care țintește receptorul HER2 într-un mod ușor diferit față de Herceptin, a fost adăugat recent la arsenalul pentru cancerul de sân HER2-pozitiv metastatic. O altă terapie nouă, T-DM1, utilizează anticorpul Herceptin pentru a administra un medicament chimioterapeutic puternic (emtansina) direct în celulele tumorale. Acest medicament prelungește, de asemenea, supraviețuirea fără progresie, precum și supraviețuirea globală, și este în prezent în curs de examinare de către FDA.

Deși cancerul colorectal a avut în mod tradițional o perspectivă proastă, progresele în tehnicile chirurgicale și terapiile sistemice au făcut de fapt posibilă vindecarea unor pacienți cu boală metastatică, în special dacă aceasta s-a răspândit doar la ficat. Utilizarea chimioterapiei înainte de operație poate fi capabilă să micșoreze unele tumori și să le facă operabile, extinzând și mai mult subgrupul de pacienți care pot fi tratați cu intenție curativă. Pentru pacienții cu metastaze mai răspândite, perspectivele s-au îmbunătățit, de asemenea, în mod semnificativ în ultimul deceniu. Introducerea agenților direcționați, cum ar fi Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) și Vectibix (panitumumumab), precum și perfecționări ale regimurilor standard de chimioterapie, au dus la o creștere a supraviețuirii mediane, de la opt luni la peste doi ani. Mai multe terapii noi sunt pregătite să intre în clinică, inclusiv două noi medicamente care, la fel ca Avastin, blochează formarea de vase de sânge în tumori. Zaltrap (ziv-aflibercept) a fost aprobat de FDA în august, în timp ce Stivarga (regorafenib) a fost aprobat în septembrie.

Anii de răbdare și de cercetare fundamentală încep, în sfârșit, să dea roade chiar și în cazul acelor cancere care au fost asociate în mod tradițional cu un prognostic foarte slab și cu lipsa de opțiuni de tratament. De exemplu, descoperirea faptului că cancerele pulmonare cu mutații în receptorul factorului de creștere epidermică erau mai sensibile la medicamentele care vizau acest receptor a declanșat începutul terapiei individualizate, cu țintă moleculară, pentru cancerul pulmonar fără celule mici. Mai recent, s-a descoperit că aproximativ 2 până la 7 la sută dintre cancerele pulmonare conțin o rearanjare a genei ALK (limfom kinaza anaplastică), ceea ce a dus la testarea și aprobarea rapidă a Xalkori (crizotinib), un medicament care vizează ALK, așa cum s-a menționat mai sus în povestea lui Cerato.

David Gandara, MD, director al programului de oncologie toracică la University of California-Davis Comprehensive Cancer Center din Sacramento, Calif, spune că cea mai mare schimbare a fost recunoașterea faptului că cancerul pulmonar nu este doar o singură boală, ci mai multe subtipuri care își au originea în plămâni. „Într-o anumită măsură, fiecare pacient reprezintă propriul subgrup”, spune Gandara, „și știm asta pentru că putem distinge biologia moleculară a acelui cancer – este ca o amprentă digitală, iar acea amprentă moleculară este aproape diferită pentru fiecare pacient în parte. Aceasta este ceea ce a schimbat terapia, gândindu-ne la pacienți ca indivizi.

„Cred că ceea ce pacienții pot aștepta cu nerăbdare în viitor este să vină în cabinetul oncologului lor cu propriul lor CV genetic – iată amprenta mea moleculară – și să lucreze cu medicul lor ca partener pentru a decide ce bifurcații ar trebui să ia”, spune Gandara.

Există eforturi de colaborare în curs de desfășurare pentru a studia genomul celor mai frecvente două subtipuri de cancer pulmonar (adenocarcinom și carcinom cu celule scuamoase).

Câteva tipuri de cancer, cum ar fi cel ovarian, abia încep să intre în era terapiei cu țintă moleculară. De la introducerea terapiei pe bază de platină, în urmă cu mai bine de 30 de ani, s-au înregistrat puține progrese în ceea ce privește îmbunătățirea rezultatelor supraviețuirii pacientelor cu cancer ovarian în stadiul 4 de la introducerea terapiei pe bază de platină în urmă cu mai bine de 30 de ani, dar eforturile de cercetare se concentrează acum pe direcționarea terapiilor către anumite subgrupuri de cancere. De exemplu, inhibitorii PARP (poli polimeraza), o enzimă implicată în repararea leziunilor ADN, sunt în curs de investigare pentru pacientele cu cancer ovarian, de sân și alte tipuri de cancer care sunt determinate de mutații moștenite în genele de reparare a ADN-ului BRCA1 sau BRCA2. Într-un studiu randomizat de fază 2, inhibitorul PARP olaparib a prelungit remisiunea cancerului ovarian după o chimioterapie pe bază de platină.

Niki Quasney din Munster, Ind. a primit un diagnostic de cancer ovarian în stadiul 4 când avea 33 de ani. Diagnosticul nu a venit ca un șoc – când o soră mai mare a dezvoltat cancer de sân la o vârstă fragedă, Quasney a fost testată pentru mutațiile BRCA. După ce a descoperit că era pozitivă pentru o mutație care crește riscul de cancer de sân și ovarian, ea a suferit o mastectomie profilactică, dar a amânat extirparea ovarelor. Medicii i-au spus întotdeauna că ar putea aștepta până la vârsta de 35-40 de ani pentru a-și îndepărta ovarele, iar ea a crezut că are timp. Dar apoi, un test de sânge bianual a indicat niveluri crescute de CA-125, un biomarker care este ridicat în cazul cancerului ovarian, precum și în cazul altor afecțiuni. Testele suplimentare au dezvăluit un cancer ovarian care se răspândise în tot abdomenul ei. Cea mai grea parte a diagnosticului a fost să-i spună familiei sale, în special pentru că tatăl ei se afla în ultimele stadii de cancer pancreatic.

Quasney a fost supusă unei intervenții chirurgicale și unei chimioterapii intensive, iar cancerul ei a intrat în remisie timp de doi ani înainte de a avea o recidivă. După ce intervenția chirurgicală și o altă rundă de chimioterapie i-au readus cancerul în remisie, Quasney s-a înscris într-un studiu clinic conceput pentru a testa dacă un alt inhibitor PARP experimental, veliparib, ar putea ajuta la menținerea remisiunii. Până în prezent, pare să funcționeze, deși nu există încă suficiente date despre acest medicament pentru a ști dacă îi va prelungi remisiunea.

În ciuda incertitudinii, Quasney pune în valoare această remisiune și își trăiește viața din plin – crescându-și fiica împreună cu partenerul ei, mergând pe bicicletă și participând la triatlonuri sprint, strângând fonduri pentru cercetarea cancerului ovarian și urmărind problemele de justiție socială de care este pasionată. Își face un test CA-125 la fiecare trei săptămâni pentru a monitoriza dacă există semne de revenire a cancerului. Quasney compară obținerea unor rezultate bune cu American Idol: „Mă simt ca și cum aș fi în siguranță pentru încă trei săptămâni. Încă nu am fost eliminată”. În cazul în care cancerul revine, Quasney spune: „Nu știu care este următorul pas, dar știu că există o mulțime de alte medicamente.”

Este foarte încurajator să știi că acești oameni își dedică munca și viața pentru a găsi leacuri pentru cancerul ovarian și noi medicamente.”

Un alt cancer care a fost în mod tradițional greu de tratat este cancerul pancreatic, dar chiar și acolo, noile tratamente încep în sfârșit să arate rezultate promițătoare. O nouă combinație de medicamente de chimioterapie, FOLFIRINOX (5-FU , leucovorin, irinotecan și oxaliplatin), a demonstrat recent că îmbunătățește supraviețuirea generală într-un studiu de fază 3.

„Supraviețuirea mediană este acum de peste 10 luni, aproape de un an, ceea ce este foarte încurajator, și începem să vedem pacienți care supraviețuiesc timp de doi ani, ceea ce nu am văzut niciodată înainte”, spune Ramesh Ramanathan, MD, profesor clinic la Translational Genomics Research Institute și director medical al programului de studii clinice de la Virginia G. Piper Cancer Center din Scottsdale, Ariz. Cercetătorii investighează, de asemenea, agenți direcționați, caută biomarkeri pentru a identifica pacienții care pot beneficia cel mai mult de Tarceva (erlotinib), un medicament deja aprobat, care vizează EGFR (receptorul factorului de creștere epidermică), și evaluează noi terapii care vizează genele supraexprimate sau mutante, cum ar fi inhibitorii PI3 kinazei, inhibitorii c-Met, inhibitorii IGF-1R și agenții care vizează stroma, țesutul nonmalign de susținere pe care celulele tumorale îl optează (sau îl recrutează) pentru a le ajuta să le susțină.

„Cred că în cancerul pancreatic trecem de la citotoxicele standard la examinarea profilurilor moleculare ale pacienților”, spune Ramanathan. „Cred că acesta este un mare progres pentru cancerul pancreatic.”

Ramanathan îi încurajează pe pacienți să întrebe despre noile abordări și studii clinice legate de îngrijirea lor individuală.

Cerato spune că, dacă cancerul ei nu mai răspunde la Xalkori, este deschisă să încerce unul dintre numeroasele tratamente noi aflate în prezent în curs de investigare.

„Este interesant ce urmează să se întâmple și este o perioadă interesantă”, spune ea.

„Studiile clinice sunt cele în care se vor găsi lucruri care vor face diferența”, spune Quasney. „Este foarte încurajator să știi că acești oameni își dedică locurile de muncă și viețile lor pentru a găsi leacuri pentru cancerul ovarian și noi medicamente.”

.