„Există, de asemenea, o teorie bazată pe constatarea că există unele anomalii de sincronizare a ritmurilor circadiene la mulți pacienți depresivi și că, deoarece lumina poate corecta anomaliile de sincronizare, ar putea funcționa”, a adăugat el. „Până în prezent, există dovezi în favoarea ambelor teorii și dovezi împotriva ambelor teorii. Nu cred că baza teoretică este încă stabilită. Cu toate acestea, tratamentul a încercat și funcționează.”

Numeroase studii din Europa, Japonia și Statele Unite indică faptul că lumina puternică este benefică în tratarea depresiei non-sezoniere, precum și a depresiei sezoniere (Dietzel și colab., 1986; Kjellman și colab., 1993; Levitt și colab., 1991; Peter, 1986; Yamada și colab, 1995), a subliniat Kripke.

„Răspunsul este destul de rapid, adesea în decurs de o săptămână sau două, ceea ce este mai rapid decât răspunsul la medicamente antidepresive sau la psihoterapie”, a spus el.

(Alte studii au găsit un beneficiu modest sau nici un beneficiu clar al terapiei cu lumină puternică pentru depresia non-sezonieră -Ed.)

Kripke și colegii săi au efectuat, de asemenea, studii clinice cu lumină puternică. Încă din 1981, el a raportat că lumina strălucitoare a avut un efect antidepresiv în rândul pacienților cu tulburări depresive majore nonsezoniere. Deși o singură oră de tratament cu lumină a produs doar o reducere de aproximativ 12% a ratingurilor de depresie în comparație cu placebo, rezultatul a fost semnificativ din punct de vedere statistic la primii șapte pacienți.

În 1992, Kripke și colegii săi au raportat despre studiul lor de o săptămână asupra veteranilor cu depresie care au fost spitalizați într-un centru medical al Veterans Affairs. Veteranii aveau tulburări depresive majore nesezonale sau forme depresive de tulburare bipolară. În plus, majoritatea pacienților aveau comorbidități, cum ar fi tulburările legate de consumul de substanțe. Douăzeci și cinci de pacienți au fost repartizați aleatoriu la un tratament cu lumină albă strălucitoare (între 2.000 și 3.000 de lux) și 26 de pacienți au fost repartizați aleatoriu la un tratament de control placebo cu lumină roșie slabă.

„În decurs de o săptămână de tratament cu lumină strălucitoare, cei 25 de pacienți și-au redus scorurile de depresie cu aproximativ 18%, în timp ce cei 26 de pacienți cu placebo nu s-au îmbunătățit deloc”, a spus Kripke.

În prezent, un studiu este realizat de colegul lui Kripke, Richard Loving, Ph.D., R.N., din cadrul departamentului de psihiatrie al Universității din California San Diego. Loving a studiat pacienți unipolari cu depresie non-sezonieră în regim ambulatoriu care sunt tratați cu antidepresive împreună cu o jumătate de noapte de privare de somn urmată de administrarea terapiei cu lumină puternică.

„Există dovezi că o jumătate de noapte de privare de somn poate crește răspunsul la lumina puternică”, a spus Kripke. „Într-adevăr, Loving a constatat că, în cazul acestei triple combinații, pacienții cărora li s-a administrat lumina strălucitoare au avut o ameliorare de 30% în decurs de o săptămână, în comparație cu grupul tratat cu lumină placebo și, în rest, cu aceeași medicație și privare de somn. Acesta este un răspuns foarte dramatic, de o magnitudine similară sau mai mare decât se poate obține cu Prozac în 12-16 săptămâni. Acel studiu este foarte mic și este încă în curs de desfășurare, dar seamănă cu studiul făcut de Neumeister la Universitatea din Viena pe pacienți internați cu aproximativ aceleași rezultate.”

Pentru pacienții cu tulburare depresivă majoră, Neumeister și colegii săi au studiat dacă terapia cu lumină care începe dimineața după o privare parțială de somn este capabilă să prevină o recidivă după privarea de somn. (La unii pacienți cu tulburare depresivă majoră, privarea parțială de somn duce la o scădere pronunțată a simptomelor depresive. Cu toate acestea, efectul benefic este de obicei pierdut după o noapte de recuperare a somnului). În cadrul studiului, toți pacienții au primit un medicament antidepresiv, care a fost menținut constant înainte și în timpul perioadei de studiu. Neumeister și colegii au constatat că lumina puternică a prelungit efectele antidepresive ale privării parțiale de somn timp de până la șapte zile.

Bazându-se pe aceste studii, Kripke crede că „un clinician ar fi înțelept să meargă mai departe cu terapia standard și să adauge lumina puternică”. El a adăugat: „Aș recomanda utilizarea luminii luminoase doar pentru pacientul care, dintr-un anumit motiv, nu a vrut să accepte sau nu a putut tolera tratamentul standard. Femeile însărcinate, copiii mici ai căror părinți sunt nervoși în legătură cu începerea unui regim medicamentos sau pacienții care au avut reacții alergice sau alte efecte secundare cu antidepresivele ar fi exemple comune.”

Un alt grup candidat ar putea fi persoanele deprimate care nu primesc în prezent tratament, a sugerat Kripke.

„Știm că majoritatea americanilor care sunt deprimați nu cer să primească tratament. Așadar, există o parte foarte mare a populației depresive care, din motive filozofice, nu dorește să se folosească de tratamentul standard, dar ar putea fi mai dispusă să folosească lumina strălucitoare.”

Pentru propriii săi pacienți care suferă de o tulburare depresivă sezonieră sau ne-sezonieră recent diagnosticată, Kripke a spus că ar oferi tratamentul standard (medicament antidepresiv și ceva psihoterapie), precum și terapia cu lumină strălucitoare.

„Dacă situația este destul de gravă și nevoia de răspuns este urgentă, aș putea sugera ca pacientul să se trezească în mijlocul nopții în ziua dinaintea primului tratament cu lumină”, a spus el. Deși recunoaște că „partea cu privarea de somn are nevoie de mai multe studii”, a spus Kripke, „adăugarea luminii la tratamentul standard este gata să fie folosită de clinicieni”

„Există acum o mulțime de dovezi că adăugarea luminii va ajuta pacientul cel puțin în prima săptămână sau două de tratament, atunci când medicamentele antidepresive nu fac de fapt atât de mult”, a spus el.

Kripke nu are cunoștință de niciun fel de date controlate în cazul tulburărilor afective sezoniere sau al populațiilor depresive non-sezoniere care să arate că adăugarea terapiei cu lumină puternică la tratamentul standard îmbunătățește rezultatul, deși a spus că fiecare modalitate „funcționează singură”. Mulți clinicieni, a adăugat el, care folosesc terapia cu lumină pentru a trata pacienții cu tulburare afectivă sezonieră includ în cele din urmă medicamente.

Luminoterapia cu lumină puternică trebuie să fie în concordanță cu obiceiurile pacientului, potrivit lui Kripke.

„Cele mai importante decizii sunt dacă să oferiți pacientului lumină puternică prin ieșirea în aer liber, prin schimbări în iluminarea camerei sau prin cumpărarea unei cutii de lumină”, a spus el.

Consilierea pacienților să petreacă mai mult timp în aer liber poate funcționa bine în sudul Californiei, dar nu și în zonele cu climă mai aspră, a spus Kripke. În multe circumstanțe, este posibil, de asemenea, să se mărească iluminarea obișnuită a camerei și, uneori, acest lucru va fi de un beneficiu considerabil.

Pentru a clarifica, Kripke a subliniat că, într-o zi însorită în aer liber, iluminarea ar putea fi de aproximativ 10.000 de lux privind spre orizont. Cu toate acestea, oamenii își petrec cea mai mare parte a timpului în interior, în medii cu iluminare între 50 și 500 lux. Seara, sufrageria medie ar putea fi luminată cu aproximativ 15 lux, dar unii oameni se uită la televizor în camere cu o luminozitate de doar 1 lux, ceea ce este aproximativ la fel ca lumina lunii pline.

„Avem dovezi că oamenii care stau în aer liber cel puțin o oră pe zi sunt mai puțin deprimați și raportează mai puține plângeri legate de somn în rândul populației generale. Un astfel de studiu nu dovedește cauzalitatea, dar din moment ce am demonstrat efecte benefice în studiile experimentale, este rezonabil să credem că un segment mare al populației, care nu se află la lumina zilei nici măcar o oră pe zi, își cauzează probleme.”

Într-un capitol de carte, „The Uses of Bright Light in an Office Practice”, Kripke a subliniat faptul că există o tendință ca persoanele care au experimentat o iluminare mai puțin puternică să raporteze mai multă depresie (Kripke, 1998b). Prin urmare, el prescrie o cutie de lumină specială care este disponibilă prin intermediul mai multor producători pentru aproximativ 200-400 de dolari (Tabelul). În general, cutiile de lumină conțin becuri fluorescente, care folosesc mai puțină electricitate și radiază mai puțină căldură decât luminile cu incandescență.

„Deoarece cutiile de lumină fluorescentă produc o lumină destul de difuză, vă puteți uita direct la ele, în timp ce în cazul luminii incandescente foarte strălucitoare, cum ar fi cea produsă de becurile cu halogen, lumina provine dintr-un punct foarte mic, care este într-adevăr prea strălucitoare pentru a o privi direct cu siguranță”, a spus el.

În general, 200 până la 300 de wați de lumină fluorescentă care luminează un difuzor luminos la aproximativ un metru de ochi va da aproximativ 2.000 până la 3.000 de lux. Unele cutii de lumină mai mari, cu o putere mai mare, plasate la 12 până la 18 centimetri de ochii pacientului, vor da 10.000 lux.

Kripke a abordat, de asemenea, strategiile de dozare în acest capitol. „La fel ca în cazul oricărui tratament medical, variați doza de care au nevoie”, a spus el. Cantitățile de lumină necesare sunt undeva în intervalul necesar pentru a aduce o persoană deprimată peste media de expunere zilnică la lumină, a scris Kripke. Acest lucru poate fi obținut cu doar 15 până la 30 de minute de lumină foarte puternică (apropiindu-se de 10.000 de lux) sau cu câteva ore de lumină de 2.000 până la 3.000 de lux (cum ar fi o zi înnorată la umbră).

Pentru depresia ușoară care însoțește faza avansată a somnului la persoanele în vârstă, cantități modeste de lumină pot fi suficiente, a scris el. Dar pentru cazurile de depresie severă, o lumină mult mai slabă de 2.000 de lux nu este probabil să fie eficientă fără multe ore de expunere zilnică.

Pentru mulți pacienți, lumina puternică în orice moment al zilei ajută depresia, potrivit lui Kripke, dar există unele dovezi că pacienții cu tulburări afective sezoniere (SAD) se pot descurca puțin mai bine cu lumina de dimineață (Ruhrmann et al., 1998). Acest lucru se poate datora în parte tendinței pacienților cu SAD de a dormi târziu, mai degrabă decât sezonalității depresiei lor, a scris Kripke.

Programul de somn este cel care oferă cel mai util indiciu pentru momentul optim, a adăugat el. Pacienții a căror depresie este legată de hipersomnie tind să se descurce cel mai bine cu lumină dimineața. Pentru astfel de pacienți, ora imediat după trezire este cel mai eficient moment pentru a folosi lumina puternică. Pentru pacientul care ațipește devreme seara și nu poate rămâne treaz pentru orele de maximă audiență la televizor, Kripke a recomandat lumina puternică de seară.

Dacă medicul are un pacient care ar putea fi bipolar, Kripke a spus că ar putea fi mai sigur să folosească lumina de seară, deoarece riscul de manie pare să fie mai mic cu lumina de seară decât cu cea de dimineață. „Nu recomand utilizarea luminii puternice pentru pacienții bipolari deprimați, cu excepția cazului în care aceștia primesc un stabilizator al dispoziției, deoarece în 1% sau 2% din cazuri, lumina puternică va declanșa o manie gravă la un pacient bipolar”, a precizat el. „Durata tratamentului cu lumină puternică la un pacient bipolar deprimat trebuie să fie individualizată.”

În studiile privind terapia cu cutie de lumină, Kripke a spus că unele efecte secundare minore (de ex, greață, dureri de cap și iritații oculare) au fost raportate, dar acestea „în general nu implică niciun risc permanent și, de obicei, nu un disconfort suficient de mare pentru a necesita întreruperea tratamentului.”

(Când terapia cu lumină adjuvantă a fost utilizată cu trimipramină , Muller et al. au raportat unele efecte secundare, cum ar fi agravarea sedării și scăderea apetitului – n.r.)

În ceea ce privește durata terapiei cu lumină puternică, Kripke a scris că multe persoane care beneficiază de ea trebuie să o folosească ani de zile.

„Dacă întrerup folosirea luminii, după câteva săptămâni, pot recidiva din nou în depresie. Unii oameni constată că au nevoie de mai puțin timp cu cutia de lumină pentru a evita recidiva decât au avut nevoie pentru a face ca depresia să dispară la început”, a scris el. „Prin urmare, după cel puțin două-trei luni de remisiune, ar putea fi rezonabil să se încerce reducerea lentă a dozei de lumină, pentru a vedea dacă simptomele reapar.”

Pentru a ghida clinicienii în utilizarea terapiei cu lumină, Kripke a recomandat următoarele resurse: cartea Sleep Disorders editată de Poceta și Mitler, în care Kripke are un capitol; articolul său din 1998 în Journal of Affective Disorders; un capitol despre terapia cu lumină al doctorului Norman Rosenthal, care lucrează la Clinical Psychobiology Branch din cadrul National Institute of Mental Health, în In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); și mai multe articole publicate în Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); și în Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Pe baza activității sale extinse cu terapia cu lumină puternică, Kripke crede că aceasta este o completare eficientă și rentabilă a asistenței medicale moderne:

„Este un lucru minunat să poți oferi pacienților acest tratament simplu și sigur și să îi vezi cum devin mai fericiți mai repede.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Efecte de alertare și activare. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volumul 2. Treatment of Major Depression (Tratamentul depresiei majore). Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Constatări polisomnografice, psihometrice și neuroendocrinologice. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Proprietăți de bază ale fiziologiei circadiene și ale reglării somnului. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states: Swedish experiences in latitude 59 north. În: L: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Wetterberg L, Ed. Stockholm: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy and combined treatment. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Cum să vă iluminați pacienții. În: The New York Times: Tulburări de somn: Diagnoses and Treatment, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Mecanisme fotoperiodice pentru depresie și tratamentul acesteia. În Biological Psychiatry 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect of bright white light on nonseasonal depressive disorder. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Terapia cu lumină strălucitoare stabilizează efectul antidepresiv al privării parțiale de somn. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Terapia cu lumină. În Treatment of Psychiatric Disorders (Tratamentul tulburărilor psihiatrice), Gabbard GO, Ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc., pp. 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Efectul fototerapiei asupra situsurilor de legare a 3H-imipraminei la pacienții cu SAD, non-SAD și la controalele sănătoase. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. IV. Tulburări ale fazei și duratei somnului. J Biol Rhythms 10(2):135-147.

.