Abstract

Background: Tumorile cu celule granulare (GCT) sau tumorile lui Abrikossoff sunt neoplasme rare cunoscute ca provenind din celulele Schwann din sistemul nervos periferic. Aceste leziuni sunt de obicei benigne; malignitatea apare doar în 1-2% din cazuri. Rezecția chirurgicală este metoda tradițională de tratament pentru TCG-uri, dar prezintă mai multe riscuri și dezavantaje legate de incompatibilitatea chirurgicală a pacientului, timpul de recuperare prelungit și șansa de recidivă. Crioablația devine o metodă de tratament din ce în ce mai favorizată pentru tumori, atât benigne, cât și maligne, datorită invazivității sale minime, proprietăților analgezice naturale și capacității de a stimula imunitatea antitumorală. Crioablația poate contribui la prevenirea creșterii secundare și metastatice a tumorii în cazurile de malignitate prin păstrarea moleculelor antigenice asociate tumorii pentru recunoașterea de către imunitatea mediată de celule. Metode: Acest articol descrie o metodă nouă de tratament al TCG prin crioablație. Această tehnică expune țesutul tumoral la temperaturi extrem de scăzute, distrugând în mod eficient celulele tumorale prin compromiterea ireversibilă a membranelor plasmatice ale acestora. Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport din literatura de specialitate privind utilizarea tehnicilor de crioablație pentru TCG. Rezultate: Crioablația acestei mase a fost un succes, fără complicații. Imaginile CT din timpul procedurii au demonstrat acoperirea circumferențială a întregii leziuni, fără leziuni ale țesuturilor înconjurătoare. Concluzie: Crioablația poate fi utilizată ca o alternativă la intervenția chirurgicală pentru tratarea TCG-urilor maligne. Această procedură este minim invazivă, mai puțin dureroasă și potențial eficientă în promovarea imunității antitumorale.

© 2019 Autorul (autorii) Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Tumorile cu celule granulare (GCT), cunoscute și sub numele de tumorile lui Abrikossoff, sunt neoplasme rare descoperite pentru prima dată în 1926 de către Abrikossoff și despre care s-a crezut inițial că apar din țesutul muscular neted . În deceniile care au urmat, studiile imunohistochimice și ultrastructurale ale celulelor afectate au arătat că acestea sunt, de fapt, de origine neuronală, derivate din celulele Schwann, care sunt în mod normal responsabile de producerea de mielină în jurul axonilor neuronali din sistemul nervos periferic . TCG sunt de cele mai multe ori benigne, doar 1-2% din cazuri fiind maligne, și apar de obicei la femeile de vârstă mijlocie . TCG-urile pot fi găsite oriunde în organism, dar zonele frecvent afectate includ limba, capul, gâtul și țesuturile subcutanate. Celulele granulare din TCG sunt caracterizate histopatologic prin granulație citoplasmatică care se manifestă sub formă de microtubuli, microvezicule, structuri mielinice și regiuni de înaltă densitate . Componenta mielinică a granulelor, marcată de prezența sfingomielinei și a lipoproteinelor, este un indicator al faptului că TCG provin din celulele Schwann . Celulele granulare au fost, de asemenea, testate pozitiv pentru proteina S-100, asociată cu neurodegenerarea, și enolază specifică neuronilor, ceea ce oferă un sprijin suplimentar pentru afilierea TCG-urilor la celulele Schwann .

TGC-urile pot fi diagnosticate ca fiind maligne pe baza unui număr de trăsături caracteristice, inclusiv pleomorfism, activitate mitotică crescută, metastaze distale sau recidivă rapidă după rezecție . Tratamentul tradițional pentru TCG a constat în principal în rezecția chirurgicală, dar tehnicile noninvazive și ablative mai recente au prezentat grade diferite de succes. Autorii unei analize a literaturii de specialitate privind TCG din arborele traheobronșic au sugerat că rezecția chirurgicală este prima alegere de tratament pentru TCG traheobronșice mai simptomatice și mai mari (>8 mm), dar că tehnicile noninvazive, cum ar fi terapia cu laser cu neodimiu/titru-aluminiu-garnet (Nd-Yag) sau electrocauterizarea sunt eficiente pentru cazurile mai puțin severe . Chirurgia micrografică Mohs a fost, de asemenea, utilizată ca o metodă mai simplă și mai precisă de îndepărtare a nodulilor solitari subcutanați . Tehnicile ablative au fost utilizate pentru a trata TCG sub forma cauterizării bipolare endoscopice, a injecțiilor submucoase de polidocanol, a laserului Nd-Yag și a injecției endoscopice de alcool deshidratat .

Acest raport demonstrează utilitatea crioablației pentru o femeie în vârstă de 58 de ani cu antecedente medicale de hiperplazie ductală atipică post-lumpectomie care s-a prezentat la serviciul de urgență cu dureri în flancul drept, disurie și hematurie microscopică. A fost diagnosticată cu o infecție a tractului urinar (ITU) și ulterior a fost supusă unei urograme CT cu și fără contrast IV. Imagistica în secțiune transversală a evidențiat o masă de țesut moale incidentală în grăsimea subcutanată a flancului drept, continuă cu musculatura oblică externă. Masa era rotundă, cu o atenuare omogenă a țesuturilor moi (medie: 52 unități Houndsfield), măsurând 1,8 × 1,7 × 1,7 cm (transversal × craniocaudal × anteroposterior). Masa s-a intensificat (medie: 85 HU) în faza nefrografică de intensificare (o întârziere de 75 de secunde după injectare) (Fig. 1a). Nu s-a observat nicio denaturare a mușchiului contiguu sau a strandingului de grăsime subcutanată adiacentă.

Pe baza incidentalomului observat la CT, pacienta a fost programată pentru o biopsie ghidată prin imagine (Fig. 1b). Celulele tumorale erau mari și conțineau granule eozinofile intracitoplasmatice, considerate a reprezenta lizozomi (Fig. 2a). Nucleii individuali erau mici și regulate, cu nucleoli puțin vizibili. De asemenea, puteau fi observate picături eozinofile mari, care erau pozitive la acidul periodic Schiff (PAS) (Fig. 2b). Celulele tumorale erau difuz pozitive (pozitivitate citoplasmatică și nucleară) pentru S-100, evidențiind originea lor schwanniană (Fig. 2c). Biopsia nu a demonstrat caracteristici maligne, cum ar fi atipia celulară sau figuri mitotice anormale. Prin urmare, s-a stabilit că leziunea a fost benignă. În mod tradițional, tratamentul recomandat pentru TCG benigne constă în rezecția chirurgicală curativă . Cazurile de TCG benigne de obicei nu fac metastaze și foarte rar devin maligne. Cu toate acestea, TCG-urile au o rată de recurență de 20% atunci când marginile de rezecție nu sunt libere de infiltrarea tumorală și de 2-8% chiar și atunci când aceste margini sunt complet libere . Crioablația poate reduce recidiva prin stimularea imunității antitumorale sistemice . Pacienta a dorit un tratament minim invaziv și a optat pentru crioablația percutanată în detrimentul intervenției chirurgicale.

Materiale și metode

Pentru biopsia ghidată prin CT, un ac de introducere coaxial de calibru 17 a fost poziționat în masă, cu pacientul în poziție culcată în gantry-ul CT. În total, au fost obținute 3 probe de biopsie nucleară din masă cu ajutorul unui ac BioPince de calibru 18 (Argon Medical Devices, Frisco, TX, SUA) și au fost trimise direct la anatomopatolog.

Pentru crioablația ghidată prin CT, pacientul a fost poziționat în decubit ventral în gantry-ul CT și pregătit în mod steril obișnuit. Au fost obținute imagini CT limitate pentru a delimita masa de țesut moale din flancul drept care se sprijină pe musculatura oblică și pentru planificarea procedurii. Pielea a fost marcată. Utilizând ghidajul CT, 3 ace de crioablație IceRod CX de 1,5 IceRod CX de calibru 17 (Galil Medical, Arden Hills, MN, SUA) au fost introduse prin fluoroscopie CT directă în masa subcutanată rotundă, omogenă, care încadrează tumora, două în porțiunea superomedială și superolaterală a tumorii și al treilea în porțiunea inferioară a tumorii. Soluție salină caldă într-o mănușă sterilă a fost plasată pe pielea de deasupra zonei de crioablație pentru a ajuta la prevenirea degerăturilor.

Rezultate

Imagini CT limitate au fost obținute la intervale de 5 și 9 minute pentru a evalua progresia bilei de gheață (Fig. 3a, b). Aceasta a demonstrat acoperirea circumferențială a întregii mase. După îndepărtarea sondelor de crioablație, s-a efectuat o CT limitată, care a evidențiat o nouă hipodensitate interpusă între masă și musculatura oblică, în concordanță cu bila de gheață (Fig. 3c). Nu s-a observat nicio hemoragie sau leziune a structurilor înconjurătoare. La urmărirea de 6 săptămâni, imagistica a evidențiat o reducere semnificativă a dimensiunii leziunii și nicio intensificare internă, dovadă că țesutul tumoral a fost făcut invizibil prin procedura de crioablație (Fig. 4).

Discuție

În timp ce rezecția chirurgicală a fost mult timp considerată metoda primară de tratament pentru TCG, metodele minim invazive și ablative sunt din ce în ce mai mult folosite ca alternative mai practice. Există multe avantaje unice asociate cu crioablația, care nu pot fi obținute prin rezecție chirurgicală și alte tehnici ablative. De exemplu, crioablația este o procedură minim invazivă, ceea ce o face o opțiune sigură și eficientă pentru o gamă mai largă de pacienți. Timpul de recuperare este mai scurt, iar procedura este mai puțin dureroasă datorită proprietăților analgezice intrinseci ale gheții . S-a demonstrat, de asemenea, că această tehnică reprezintă o amenințare minimă la adresa arhitecturii țesutului periarticular nețintă din cadrul marginilor de tratament în timpul ablației osoase percutanate . În cele din urmă, s-a demonstrat că crioablația împreună cu embolizarea preablație crește rentabilitatea procedurii; această metodă facilitează micșorarea tumorii înainte de ablație, reducând astfel numărul de sonde necesare în timpul procedurii propriu-zise .

Cercetarea anterioară a evidențiat o corelație pozitivă între supraviețuire și funcția imunitară înainte de tratament, furnizând dovezi pentru activarea eficientă a răspunsului imunitar provocat de crioterapie . În timp ce o serie de tehnici ablative, inclusiv ablația prin radiofrecvență (RFA) și ablația cu microunde, au fost asociate cu efecte imunomodulatoare benefice, crioablația pare să ofere un avantaj unic prin salvgardarea integrității structurale a moleculelor antigenului asociat tumorii (TAA), supunând în același timp membranele celulelor tumorale la daune ireversibile . Prin urmare, crioablația are ca rezultat un procent mai mare de celule dendritice activate după tratament în comparație cu RFA. S-a demonstrat că RFA și ablația cu microunde induc necroza coagulativă, păstrând în același timp membranele celulelor tumorale, ceea ce duce la o șansă mai mare de recidivă în comparație cu crioablația.

Beneficiile imunității antitumorale ale crioablației provin din capacitatea sa de a maximiza raportul necroză/apoptoză, protejând în același timp moleculele TAA, care ar fi distruse prin tehnici termice . Se postulează că maximizarea raportului necroză/apoptoză servește ca un semnal de pericol pentru sistemul imunitar, facilitând o eliminare imunologică a antigenelor incriminate și reducând anergia în liniile clonale de celule T specifice tumorii .

Studii recente au încercat să explice mecanismul care stă la baza imunității antitumorale sistemice induse de crioablație. Un studiu experimental a arătat că, în comparație cu excizia, tehnicile crioablative inhibă rata de creștere a tumorilor secundare și metastatice; acest lucru a fost asociat cu niveluri plasmatice crescute de citokine (IL-1α și TNF-α) după crioablație, care pot contribui la stimularea unui răspuns imunitar sistemic . Autorii au concluzionat că aceste rezultate au oferit motive pentru a atribui inhibarea timpurie a creșterii tumorale la răspunsuri imune nespecifice, cum ar fi eliberarea de citokine, mai degrabă decât la un răspuns specific dependent de celulele T. Cu toate acestea, un alt studiu, folosind analiza repertoriului de receptori de celule T și profilul imunitar după crioablație, a demonstrat expansiunea unui mic subset de celule T în țesutul tumoral, precum și în sângele periferic, indicând din nou un răspuns imunitar sistemic împotriva leziunilor secundare la distanță induse de crioablație .

Există tot mai multe dovezi că rezecția chirurgicală a țesutului tumoral poate promova de fapt recidiva și creșterea tumorală secundară, oferind un motiv în plus pentru a opta pentru tehnici minim invazive, dacă este posibil . De exemplu, manipularea intraoperatorie a tumorii contribuie la diseminarea sau însămânțarea celulelor tumorale prin stimularea embolizării metastatice și forțarea celulelor tumorale în limfatice, unde pot intra apoi în circulație . Interacțiunile celulă-plachetă care formează agregate de celule pot favoriza recidiva, deoarece acestea sunt capabile să protejeze celulele tumorale reziduale în timpul și după excizie . S-a demonstrat că excizia tumorală poate modifica, de asemenea, proprietățile celulelor neoplazice, crescând tumorigenicitatea lor, permițând astfel activarea celulelor tumorale anterior latente . Acest lucru este susținut de observațiile privind scăderea apoptozei și proliferarea crescută în urma extirpării tumorii primare, precum și de o creștere a mai multor factori transmiși prin sânge care potențează creșterea tumorală.

Un studiu privind influența procedurilor chirurgicale asupra metastazelor cancerului mamar primar a arătat că rana chirurgicală a favorizat creșterea tumorii și metastazarea pulmonară a celulelor canceroase . În cele din urmă, răspunsul de stres postoperator induce imunosupresie imediat după intervenția chirurgicală prin reducerea rapidă a activității celulelor naturale ucigașe și a celulelor ucigașe activate de limfocite, care joacă de obicei un rol semnificativ în supravegherea imună antitumorală . Celulele tumorale sunt apoi capabile să ocolească răspunsul imunitar al gazdei, creând o fereastră imunologică de oportunitate pentru o tumorigeneză accelerată.

În schimb, potențialele beneficii imunomodulatoare ale crioablației sunt deosebit de utile în cazurile de metastaze, deoarece pot induce un răspuns antitumoral sistemic care ajunge în toate regiunile afectate și împiedică creșterea secundară ulterioară . Deși malignizarea și metastazarea ulterioară în cazul TGE sunt extrem de rare, există cazuri raportate de metastaze atât la TGE maligne (în special la nivelul esofagului), cât și la TGE histologic benigne . Prin urmare, există posibilități de aplicare a crioablației și a posibilelor beneficii imunitare ale acesteia în tratarea specifică a TCG-urilor, în special a celor metastatice sau maligne. Mai mult, crioablația poate fi utilizată în viitor pentru a trata tumorile care nu pot fi atinse percutanat, având în vedere că sunt accesibile și nu obstrucționează structurile vitale.

Concluzie

Crioablația este o opțiune viabilă pentru tratarea TCG-urilor datorită invazivității sale minime, proprietăților analgezice și stimulării imune antitumorale. Imagistica de urmărire pentru pacientul nostru a arătat o reducere a dimensiunii leziunii și nicio intensificare internă, adică nu a existat nicio dovadă de viabilitate. Ca alternativă favorabilă la rezecția chirurgicală tradițională, crioablația și tehnicile oncologice intervenționale sunt promițătoare pentru tratamentul tumorilor maligne și metastatice.

Declarație de etică

Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut de la pacient înainte de studiu. A fost protejată intimitatea și confidențialitatea informațiilor personale ale pacientului. Prezentarea protocolului de cercetare la o comisie de evaluare instituțională nu este necesară pentru un singur caz în instituția noastră. Cercetarea a fost efectuată din punct de vedere etic în conformitate cu Declarația de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale.

Declarație de dezvăluire

Autorii declară că nu există conflicte de interese.

Contribuții ale autorilor

Lauren Derstine a scris rezumatul, introducerea, discuția, concluzia și referințele. Erik Soule a fost editor senior. Naudare Shabandi a scris Materiale și metode, Rezultate și legendele figurilor pentru imaginile CT. Zarina Arutyunova a furnizat imagini patologice și a scris legendele pentru imaginile patologice. Chandana Lall a asistat la revizuire. Christopher Scuderi, medicul de îngrijire primară, a asistat la revizuire. Jerry Matteo, chirurgul curant, a conceput studiul și a ajutat la scrierea rezumatului și la revizuirea generală.

Coffey JC, Wang JH, Smith MJ, Bouchier-Hayes D, Cotter TG, Redmond HP. Chirurgia excizională pentru vindecarea cancerului: terapie cu un cost. Lancet Oncol. 2003 Dec;4(12):760-8.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Fisher B, Fisher ER. Transmigrarea ganglionilor limfatici de către celulele tumorale. Science. 1966 Jun;152(3727):1397-8.

Resurse externe

Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Nguyen DX, Bos PD, Massagué J. Metastaza: de la diseminare la colonizarea specifică a organelor. Nat Rev Cancer. 2009 Apr;9(4):274-84.

Resurse externe

Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Zhao T, Xia WH, Zheng MQ, Lu CQ, Han X, Sun YJ. Excizia chirurgicală favorizează creșterea tumorii și metastazele prin promovarea expresiei MMP-9 și VEGF într-un model de cancer de sân. Exp Oncol. 2008 Mar;30(1):60-4.

Resurse externe

Pubmed/Medline (NLM)

Da Costa ML, Redmond HP, Finnegan N, Flynn M, Bouchier-Hayes D. Laparotomia și laparoscopia accelerează diferențiat creșterea tumorilor experimentale de flanc. Br J Surg. 1998 Oct;85(10):1439-42.

Resurse externe

Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contacte autor

Detalii articol / publicație

Licență Acces Deschis / Doze de medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale, precum și orice distribuire de materiale modificate necesită permisiunea scrisă. Dozajul medicamentului: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a proprietății care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.