Monitorizarea potențialului evocat somatosenzorial (SSEP) al nervului median este indicată ori de câte ori se anticipează o manipulare chirurgicală a ICA sau a lobului temporal. Monitorizarea CN inferior nu este utilizată în mod obișnuit, deși poate fi utilă pentru identificarea nervilor atunci când tumora se află în imediata apropiere a nervilor. Monitorizarea nervului facial, cu toate acestea, este utilizată de rutină pentru abordurile transparotidiene sau transtemporale.

Diferiți factori influențează alegerea agentului anestezic și a tehnicii și, prin urmare, necesită o discuție amănunțită cu anestezistul. Acești factori includ (1) amploarea disecției intracraniene, (2) potențialul de leziuni cerebrale sau vasculare, (3) hemodinamica sistemică, (4) necesitatea monitorizării funcțiilor corticale și ale trunchiului cerebral (de exemplu, răspunsul evocat al trunchiului cerebral, SSEP, EEG) și (5) necesitatea monitorizării CN (de exemplu, CN VII, X-XII).

Securizați tubul endotraheal cu o ligatură de sârmă circumdentară sau circummandibulară (de exemplu, sârmă din oțel inoxidabil #26). Introduceți un drenaj spinal lombar atunci când se anticipează o disecție intradurală. Alte măsuri pentru a diminua presiunea intracraniană, cum ar fi hiperventilația, diurezele osmotice sau corticosteroizii, sunt utilizate în funcție de necesități. Se trece și se fixează o sondă nazogastrică și un cateter Foley. Se recomandă ciorapii de compresie secvențială antiembolică pentru a preveni trombozele venoase profunde.

Puneți capul pacientului pe un suport de cap în formă de potcoavă. Folosiți căptușeală de tip „egg-crate” sau gel pentru a evita ulcerațiile ischemice ale scalpului sau ale spatelui în timpul unei intervenții chirurgicale prelungite. Cel mai bine este să fixați capul cu un sistem de fixare a capului cu 3 pini atunci când se anticipează o intervenție chirurgicală prelungită sau o disecție neurovasculară intracraniană extinsă, sau când este necesară monitorizarea EMG (nu se poate folosi paralizia). Atunci când este necesar, sau chiar posibil, controlul proximal al ICA, poziționați capul în ușoară extensie pentru a facilita accesul la gât. Așezați suturile de tarsorafie pentru protecția ochilor. Radeți scalpul, urmând linia de incizie planificată (de exemplu, bicoronală), și infiltrați linia de incizie cu o soluție de lidocaină și epinefrină (1:100.000-1:400.000).

Pentru abordurile endoscopice, poziționați capul într-un sistem de fixare cu 3 pini și utilizați un sistem de navigație chirurgicală. Decongestionați nasul folosind oximetazolina 0,05%. Injectați lidocaină și soluție de epinefrină după cum se consideră necesar, dar respectați dozele maxime.

Abordarea preoriculară (subtemporală)

Realizați o incizie hemicoronală sau coronală prin țesutul subcutanat, galea și pericraniul, așa cum se vede în imaginea de mai jos. Peste zona temporală, incizia se extinde până la stratul profund al fasciei temporale. Pe partea afectată, extindeți incizia, urmărind pliul preauricular până la nivelul tragusului. Ori de câte ori este posibil, păstrați ramurile anterioare ale arterei temporale superficiale pentru a maximiza alimentarea cu sânge a lamboului de scalp. Pentru a asigura controlul proximal al ICA, prelungiți incizia în gât folosind un model de tip „lazy-S” sau folosiți o incizie orizontală separată care să urmeze un pliu la mijlocul gâtului. Ridicați scalpul de pe craniu urmând un plan subpericranian și separați atașamentele pericraniului de stratul profund al fasciei temporale.

Incizie bicoronală cu extensie preauriculară.

Straturile superficiale și profunde ale fasciei temporale profunde se atașează la suprafețele laterale și mediale ale arcului zigomatic. Pentru a expune zigomacul, se incizează stratul superficial al fasciei temporale profunde, urmând o linie imaginară de la marginea orbitală superioară până la rădăcina temporală zigomatică, așa cum se vede în imaginea de mai jos. Ridicați stratul superficial al fasciei temporale profunde și periostul cu lambou de scalp pentru a proteja ramurile frontale ale nervului facial și pentru a expune complexul orbitozigomatic. Această expunere permite disecția periorbitei de la pereții laterali ai orbitei (adică de la trohlee până la fisura orbitală inferioară).

Stratul superficial al fasciei temporale profunde a fost incizat, dezvăluind tamponul adipos temporal.

Utilizând electrocauterul, se secționează atașamentele fasciale rămase ale mușchiului temporal la fața medială a arcului zigomatic și la craniu și se ridică mușchiul de pe fosa temporală. În cazul în care mușchiul temporal va fi readus în poziția inițială, înșurubați o placă de titan curbată la linia temporală, lăsând câteva găuri pentru șuruburi goale pentru a facilita suturarea fasciei mușchiului temporal la placă. Imaginea de mai jos înfățișează complexul orbitozigomatic expus. Autorii au obținut rezultate mai bune cu această tehnică decât cea de a lăsa o manșetă fascială sau de a folosi găuri de foraj prin os pentru a reatașa mușchiul.

Expunerea complexului orbitozigomatic.

Apoi, disecați fascia maseterică de mușchiul maseter și ridicați glanda parotidă suprapusă cu un elevator periostal larg. Deși rareori este necesar, arcul de rotație al lambourilor scalpului poate fi mărit prin secționarea țesuturilor moi anterioare osului timpanic. Păstrați o manșetă de țesut moale în jurul trunchiului principal al nervului facial pentru a preveni lezarea prin tracțiune.

Dacă este necesar, arterele carotide interne, comune și externe, precum și IJV, sunt expuse, disecate și controlate folosind incizia cervicală. De asemenea, se identifică și se conservă CN X-XII. Efectuați osteotomii orbitozigomatice (1) posterior, la nivelul rădăcinii zigomatice; (2) superior, la nivelul suturii zigomaticofrontale; și (3) medial, la nivelul contrafortului zigomaticomaxilar la nivelul nervului zigomaticofacial. Un asistent protejează țesuturile moi ale orbitei cu ajutorul unui retractor maleabil sau orbital, în timp ce chirurgul plasează vârful fierăstrăului cu mișcare alternativă la aspectul cel mai lateral al fisurii orbitare inferioare. Efectuați această osteotomie prin eminența malară, urmând un plan sagital medial față de foramenul zigomaticofacial.

Ocazional apare intrarea accidentală în sinusul maxilar. Această intrare este lipsită de consecințe, cu excepția cazului în care intervenția chirurgicală implică o disecție intradurală, ceea ce ar deschide posibilitatea unei scurgeri de LCR, necesitând astfel închiderea antrostomiei cu ajutorul unei grefe libere de fascia și/sau pericraniu. Mențineți grefele de țesut liber la locul lor prin compresie împotriva deschiderii. Această compresie se realizează prin refacerea și placarea grefei osoase orbitozigomatice în poziția sa inițială.

Imaginea de mai jos descrie posibilele osteotomii orbitozigomatice. Toate aceste osteotomii pot fi modificate pentru a ține cont de implicarea tumorală a oricărei porțiuni a complexului orbitozigomatic. În cazurile care necesită atât expunere intracraniană, cât și extracraniană, efectuați osteotomiile superioară și laterală prin pereții orbital superior și lateral după finalizarea craniotomiei. În acest fel, pereții orbital superior și lateral pot fi păstrați în grefa orbitozigomatică. Utilizând atât expunerea intracraniană, cât și cea extracraniană, faceți osteotomii prin pereții orbital superior și lateral pentru a îndepărta segmentul osos orbitozigomatic.

Descriere a posibilelor osteotomii orbitozigomatice.

Cum s-a descris anterior, asistentul protejează și retrage țesuturile moi orbitare; un alt asistent protejează și retrage ușor lobul frontal, în timp ce chirurgul finalizează osteotomiile. Păstrați grefa osoasă în soluție salină până când tumora este îndepărtată. O coronoidectomie mandibulară mărește arcul de rotație al mușchiului temporalis. Apoi, disecați mușchiul temporal în sens inferior până când creasta infratemporală este complet vizibilă. Se urmează apoi un plan subperiostal medial pentru a diseca țesuturile moi din craniul infratemporal.

Disecția țesuturilor moi de la baza craniului infratemporal este de obicei asociată cu sângerări supărătoare care apar din plexul pterigoidian. Controlați sângerarea cu cauterizare bipolară, cauterizări cu bumbac umezit în oximetazolină 0,05%, împachetări cu Surgicel/Avitene, pastă de trombină/gelatină sau o combinație a acestora. Cauterizarea unipolară stimulează V3, provocând contracția mușchilor masticatori și aritmii cardiace ocazionale. Îndepărtarea bazei craniului la nivelul zonei subtemporale facilitează identificarea și disecția structurilor neurovasculare.

Se identifică anterior placa pterigoidă laterală. Relațiile anatomice care sunt utile pentru identificarea structurilor bazei craniene infratemporale includ (într-o direcție de la anterior la posterior) (1) fața posterioară a plăcii pterigoide laterale, care este aliniată cu foramenul oval, (2) foramenul spinosum și (3) coloana vertebrală a osului sfenoid. Aceste structuri se află într-o linie dreaptă de vedere care este laterală față de canalul ICA. Relațiile bazei craniului sunt reprezentate în imaginea de mai jos.

Relațiile bazei craniului. Placa pterigoidă laterală, foramenul ovale și foramenul spinosum sunt reprezentate într-o relație în linie dreaptă de la anterior la posterior. Canalul carotidian este posterior și medial față de aceste structuri.

Placilele pterigoide oferă, de asemenea, o cale de acces la fața inferolaterală a sinusului sfenoid, în care se poate intra între a doua și a treia diviziune a nervului trigemen. După ce aceste structuri neurovasculare sunt identificate și conservate, se poate proceda la extirparea tumorii. Acest abord oferă un acces excelent la baza craniană infratemporală, la vârful orbital și la maxilarul lateral. Tumorile care nu implică osul temporal sau porțiunea petroasă a ICA sunt expuse în mod adecvat cu acest abord. Disecția ICA petroasă necesită îndepărtarea fosei glenoidale ca parte a grefei osoase orbitozigomatice.

Utilizați o craniotomie temporală, așa cum se vede în imaginea de mai jos, pentru expunerea aspectului superior al fosei glenoidale.

Craniotomie temporală și osteotomie pentru condilectomie și coronoidectomie.

Disecționați capsula ATM liberă de fosă și deplasați-o inferior. Apoi, cu ajutorul unui ferăstrău alternativ, efectuați osteotomii care încorporează cele două treimi laterale ale fosei. (Rețineți că ICA este situată medial față de fosă.) Imaginea de mai jos descrie structurile de la posterior la anterior. Acest lucru asigură stabilitate pentru condilul mandibular în urma reconstrucției acestuia. Cu toate acestea, condilul este predispus la dislocare anterioară. Este posibilă lezarea cohleei în cazul în care osteotomiile sunt făcute prea mult în partea posterioară. Dacă este necesară o expunere suplimentară a canalului carotidian și a ICA extratemporală, fosa gâtului condilar poate fi secționată la nivelul crestăturii sigmoide pentru a îndepărta conținutul fosei condilare.

De la posterior la anterior (de la stânga la dreapta), artera carotidă internă (petroasă), artera meningeală medie, V3 și V2.

În plus, pentru a secționa segmentul petros al ICA, secționați diviziunea mandibulară a nervului trigemen la foramen ovale. Odată ce ICA este mobilizat din canalul său orizontal, acesta poate fi transpus și/sau retractat pentru a facilita rezecția tumorii sau pentru a avea acces la apexul petros.

Pentru a aborda diferite extinderi tumorale și alte circumstanțe clinice, sunt posibile o varietate de modificări ale acestei abordări. De exemplu, tumorile care invadează mandibula necesită o mandibulectomie parțială. La copii, distanța de la corpul mandibulei la baza craniană infratemporală este mult scurtată, iar accesul dintre vârful mastoidian și unghiul mandibulei este mai larg decât la adulți. Astfel, o expunere adecvată a bazei craniene infratemporale poate fi adesea obținută folosind o abordare transcervicală cu transpoziția superioară a nervului facial. O parotidectomie, așa cum este descrisă în imaginea de mai jos, poate fi, de asemenea, efectuată pentru a obține margini negative sau pentru a îmbunătăți expunerea.

Fotografie intraoperatorie după o parotidectomie totală, mandibulectomie segmentară și rezecție a fosei infratemporale.

După îndepărtarea tumorii, închideți orice comunicare cu tractul aerodigestiv superior. Se poate folosi un lambou de mușchi temporalis pentru a obliterarea spațiului mort și pentru a proteja ICA. Mușchiul temporal poate fi divizat pe verticală, iar jumătatea anterioară a mușchiului poate fi transportată pentru a obliterarea defectului, în timp ce jumătatea posterioară a mușchiului este transportată anterior pentru a umple defectul fosei temporale. Podeaua orbitală poate fi reconstruită cu o plasă de titan și apoi acoperită cu un lambou de fascie temporoparietală sau cu un lambou de transpoziție a mușchiului temporal. În mod similar, defectele peretelui orbital lateral pot fi reconstruite cu plasă de titan. La anumiți pacienți selectați, se poate ridica un lambou de pericraniu sau un lambou de scalp pentru a proteja baza craniană infratemporală. Defectele extinse ale țesuturilor moi sunt cel mai bine reconstruite cu ajutorul unor lambouri microvasculare de țesut liber. Grefele osoase sunt apoi înlocuite și fixate în poziția lor inițială cu ajutorul unor plăci de adaptare din aliaj de titan, sârmă sau suturi de nailon împletit.

Plasa este preferată deoarece asigură o mai mare stabilitate. Dacă este necesară rezecția condilului mandibular pentru a expune ACI-ul petros, nu încercați reconstrucția ATM-ului. Reconstrucția ATM după exenterația oncologică a ITF nu îmbunătățește semnificativ funcția postoperatorie și poate duce, de fapt, la cicatrizare, anchiloză și trismus. Reparați atașamentele periostale și musculare la scheletul craniofacial pentru a preveni retracția și/sau lăsarea mușchilor și a altor țesuturi moi. Închideți inciziile cutanate și mucoase folosind o tehnică cu mai multe straturi.

Abordare postauriculară (transtemporală)

Începeți o incizie în formă de semn de întrebare sau în formă de C în zona temporală și prelungiți-o postauricular în regiunea mastoidiană, curbându-se în jos pentru a urma un pliu cutanat orizontal din mijlocul gâtului. În cazul în care urechea medie este sacrificată ca parte a abordului sau a rezecției tumorale și dacă pacientul prezintă riscul unei scurgeri postoperatorii de LCR, închideți permanent conductul auditiv extern (CAE) pentru a preveni otorreea LCR. Divizați CAE la joncțiunea osoasă-cartilaginoasă și închideți-l cu ajutorul unor puncte de sutură everting. Întăriți această închidere cu un lambou mioperiostal în formă de U bazat pe marginea posterioară a CAE. Alternativ, dacă urechea medie este cruțată, canalul poate fi conservat prin plasarea inciziilor în zona conchiliei.

Incizia urmărește marginea cuvei conchiliei și a tragusului, astfel încât cicatricea să fie ascunsă. În zona conchiliei, se incizează pielea, cartilajul și pericondrul pentru a comunica cu planul retroauricular de disecție. O incizie în interiorul EAC este dificil de suturat în mod etanș și tinde să se stenueze. Aceste incizii, plasate lateral, facilitează anastomoza CAE la pavilionul urechii la sfârșitul procedurii de extirpare. Un dren Penrose poate fi introdus prin defectul conchal în lambou de piele și pavilion auricular pentru a facilita retracția acestuia. Ridicați lamboul cervicofacial urmând un plan subplatinic în zona cervicală și un plan al sistemului musculoaponevrotic suprasuperficial (supra-SMAS) peste zona parotidiană. Ridicarea lamboului cervicofacial urmărește stratul profund al fasciei temporale profunde peste craniu.

Identificați trunchiul principal al nervului facial, anterior față de EAC, chiar distal față de foramenul stilomastoidian, așa cum este descris pentru o parotidectomie. În cazul în care mobilizarea circumferențială a trunchiului principal nu este necesară, păstrați o manșetă de țesut moale în jurul trunchiului principal pentru a minimiza posibilitatea unei leziuni de tracțiune atunci când lamboul facial este retractat anterior. O parotidectomie de „coadă” (adică superficială) îmbunătățește accesul la zona retromandibulară. O parotidectomie totală este indicată atunci când se confruntă cu o malignitate epitelială a glandei parotide. Scheletizarea trunchiului principal al nervului facial și a ramurilor sale facilitează retracția acestora și, astfel, accesul la ITF.

Resecția trunchiului principal al nervului facial și a ramurilor sale (adică parotidectomia radicală) este indicată atunci când nervul este invadat de tumoră. În aceste cazuri, îndreptați atenția asupra expunerii cervicale pentru a obține controlul proximal al arterelor carotide comune, interne și externe; al VJI; și al CN X-XII. Se secționează mușchii sternocleidomastoidian și digastric de la osul mastoidian. Se secționează mușchii stilohioidian și stilofaringian și se îndepărtează procesul stiloidian. CN IX poate fi de obicei identificată în acest moment, deoarece traversează lateral față de ICA. O mastoidectomie și disecția porțiunii verticale a nervului facial permite transpoziția nervului facial, oferind astfel un acces mai larg la ITF.

La pacienții care necesită o parotidectomie radicală, o mastoidectomie oferă mijloacele de a obține un control proximal al marginilor neurale și facilitează grefa nervului. Mastoidectomia permite, de asemenea, accesul la bulbul jugular și la CN-urile inferioare adiacente. Osteotomiile orbitozigomatice pot fi efectuate așa cum s-a descris anterior (abordare preauriculară). După ce complexul orbitozigomatic este îndepărtat, limitele anterioare, superioare, mediale și posterioare ale ITF sunt bine expuse, iar toate vasele majore sunt controlate.

Completarea abordului infratemporal al bazei craniului, inclusiv o craniotomie temporală, se realizează așa cum este descris în secțiunea anterioară. Se poate trece acum la extirparea tumorii, inclusiv a țesuturilor moi și a oaselor implicate. Reconstrucția defectului urmează principiile descrise în secțiunile anterioare.

Aborduri Fisch

Fisch a descris mai multe aborduri ITF laterale centrate pe expunerea subtemporală și redirecționarea nervului facial.

Abordul Fisch A este indicat pentru leziunile din interiorul osului temporal, cum ar fi tumorile glomului. Acest abord implică exenterația urechii medii, o petrosectomie subtotală și o transpoziție anterioară permanentă a nervului facial. CN inferior, ICA și IJV sunt controlate în gât la începutul procedurii. Canalul auditiv extern este închis ca o pungă oarbă.

Abordurile Fisch B și C sunt concepute pentru a aborda o patologie mai anterioară care implică apexul petros și clivusul. Manevrele critice în abordul ITF de tip B sunt reflectarea arcului zigomatic și a mușchiului temporal în partea inferioară și îndepărtarea osului din podeaua bazei craniului pentru a oferi acces la ITF. Un pas critic pentru această expunere extradurală este petrosectomia subtotală. Aceasta include o mastoidectomie cu peretele canalului în jos, inclusiv scheletizarea completă a labirintului, a nervului facial, a sinusului sigmoid, a durei fosei medii și posterioare și a bulbului jugular, precum și exenterația tuturor celulelor aeriene hipotimpanice și scheletizarea ICA.

JMT este dezarticulată după incizia capsulei și îndepărtarea discului articular. În acest moment, osul fosei glenoide și rădăcina zigomului sunt îndepărtate complet. O scheletizare suplimentară a arterei carotide este posibilă de-a lungul peretelui lateral și anterior al ICA. Expunerea completă a arterei carotide permite mobilizarea acesteia în afara canalului carotidian, oferind acces liber la apexul petros și clivus. Trompa lui Eustachio trebuie să fie închisă prin sutură pentru a preveni infecția ascendentă din cavitatea nazală. Grăsimea abdominală liberă umple defectul osos, iar un lambou de mușchi temporalis acoperă apoi grăsimea și dura fosei medii scheletate și obliterează fosa condilară. Grefa orbitozigomatică este placată și pielea închisă în mai multe straturi.

Abordul de tip C este o extensie a celui de tip B și este utilizat pentru leziuni ale ITF anterioare, ale sellei și ale nazofaringelui. Caracteristica care distinge abordul de tip C de cel de tip B este rezecția plăcilor pterigoide. Aceasta permite expunerea peretelui lateral al nazofaringelui, a orificiului trompei lui Eustachio, a sinusului maxilar posterior și a peretelui nazofaringian posterior dincolo de linia mediană. După finalizarea abordului de tip B, se identifică suprafața laterală a apofizei pterigoide și se ridică țesuturile moi.

În acest mod, baza plăcilor medială și laterală a apofizei pterigoide poate fi forată, expunând peretele lateral al nazofaringelui. Expunerea permite vizualizarea completă a zonei peritubale, care poate fi rezecată în bloc. Închiderea defectului după chirurgia ITF de tip C este mai dificilă decât în cazul abordului de tip B. Deși este posibilă transpoziția întregului mușchi temporal în ITF, adesea sunt necesare lambouri microvasculare libere pentru a asigura o închidere adecvată.

Abordul de tip D este un abord ITF preauricular care utilizează osteotomii orbitozigomatice și rezecția podelei fosei medii pentru a expune fosa craniană medie medială fără o craniotomie temporală laterală. În timpul abordului de tip D, urechea medie și trompa lui Eustachio nu sunt obliterate, iar auzul conductiv nu este sacrificat. În plus, nervul facial intratemporal nu este redirecționat, iar ICA petroasă nu este expusă complet. Subtipul D1 se adresează tumorilor din ITF anterioară, în timp ce subtipul D2 este destinat leziunilor peretelui orbital lateral și tumorilor din fosa pterigopalatină înaltă. Deși aceste aborduri preauriculare nu includ o craniotomie temporală, podeaua bazei craniului poate fi forată pentru a permite accesul complet la ITF.

Abord transfacial anterior (translocație facială)

Completați o incizie Weber-Fergusson și extindeți-o până la periostul maxilarului, oasele nazale și marginea orbitală. Abordul tradițional de translocație, așa cum se vede în imaginea de mai jos, implică o incizie orizontală peste marginea superioară a osului zigomatic, care se extinde în cantul lateral, pentru a se întâlni cu incizia Weber-Fergusson.

Marcaje care descriu inciziile faciale pentru un abord de translocație facială.

Disecțiați ramurile frontale ale nervului facial, folosiți tuburi de silicon pentru entubulizare și efectuați o transecție. Reanastomozați aceste ramuri nervoase la sfârșitul cazului, folosind o tehnică de entubulizare. Disecția subperiostală a maxilarului anterior expune nervul infraorbital, care este apoi transectat și etichetat. Apoi, un lambou cu baza inferioară care cuprinde buza superioară, obrazul, pleoapa inferioară, glanda parotidă și nervul facial este reflectat inferior. Se ridică lamboul de scalp frontotemporal într-un plan subpericranian și se reflectă anterior pentru a expune marginile supraorbitare, așa cum se vede în imaginea de mai jos.

Expunerea zonei maxilare și orbitozigomatice.

Abordare preauriculară cu expunere anterioară

Alternativ, expunerea poate fi realizată fără incizia temporală prin combinarea abordului preauricular cu expunerea anterioară asigurată de incizia Weber-Fergusson. Osteotomiile orbitozygomatice sunt efectuate și unite cu osteotomiile maxilare pentru a elibera fața anterioară a maxilarului ipsilateral în bloc cu complexul orbitozygomatic. Imaginea de mai jos descrie osteotomiile. Alternativ, grefa osoasă maxilară poate fi ridicată ca o grefă vascularizată atașată la lambou de obraz, așa cum au descris Catalano et al. (1993).

Osteotomii.

Mușchii temporali și maseter sunt disecați de pe osul zigomatic cu electrocauterul. Osteotomiile sunt completate după cum este necesar pentru îndepărtarea maxilarului, iar grefa osoasă este îndepărtată. Se efectuează o craniotomie temporo-subtemporală, iar mușchiul temporal este reflectat inferior. După finalizarea acestor etape, limitele anterioare, mediale și laterale ale ITF sunt bine expuse. Plăcile pterigoide pot fi îndepărtate pentru a oferi acces suplimentar la ITF medial sau la nazofaringe. Baza acestora poate fi îndepărtată pentru a permite rezecția lor în bloc cu maxilarul.

O craniotomie temporo-subtemporală asigură o expunere suplimentară la nivel superior și permite disecția structurilor intracraniene. În urma rezecției tumorale, mușchiul temporal poate fi utilizat pentru a obliterarea defectului chirurgical și pentru a asigura separarea cavității craniene de tractul aerodigestiv superior, așa cum a fost descris anterior. Atașamentele periosteale și musculare sunt reparate, iar inciziile sunt închise cu ajutorul unei tehnici multistrat. Conjunctiva este reparată cu sutură 6-0 cu absorbție rapidă. Canaliculele lacrimale sunt stentate cu un tub de silicon Crawford, care este legat de el însuși în cavitatea nazală. Ochiul este închis cu o tarsorafie temporară timp de 10-14 zile pentru a preveni un ectropion al pleoapei inferioare.

Abord transorbital

Un abord transorbital poate fi utilizat pentru a completa expunerile obținute cu unul dintre abordurile anterioare, îmbunătățind astfel expunerea apexului orbital și a sinusului cavernos. Rezervați această abordare pentru pacienții cu tumori benigne ale apexului orbital și ale sinusului cavernos care și-au pierdut vederea din cauza creșterii tumorii. Un abord transorbital poate fi, de asemenea, utilizat pentru neoplasmele maligne de grad scăzut cu implicare minimă a apexului moale orbital sau a nervului optic pentru a obține îndepărtarea completă a tumorii.

O implicare extinsă a țesuturilor moi orbitale necesită o exenterație orbitală. Această abordare constă în transecția țesuturilor orbitale posterioare globului cu păstrarea atașamentelor țesuturilor moi orbitale (inclusiv globul) la lamboul scalpului. Vârful orbital este îndepărtat pentru a oferi acces anterior direct la sinusul cavernos și la ICA cavernos. Avantajele acestui abord includ o cosmesis îmbunătățită datorită prezervării globului și o excelentă expunere anterioară și laterală a sinusului cavernos și a structurilor asociate acestuia.

Abord transterigoidian endoscopic

Un abord endoscopic necesită un coridor larg creat prin îndepărtarea cornetului mijlociu ipsilateral la leziune, o septectomie posterioară și sfenoidotomii bilaterale largi. Acest lucru permite o tehnică cu 2 chirurgi și 4 mâini, care implică introducerea osciloscopului, a instrumentelor de aspirație și de disecție prin ambele naiuri. Kasemsiri și colab. au clasificat diferitele aborduri endoscopice transpterigoidiene și descriu pașii necesari pentru a crea coridorul chirurgical adecvat.

Abordarea fosei infratemporale necesită o maxilectomie medială cu opțiunea de a îndepărta peretele lateral al meatului inferior și deschiderea piriformă (Denker endoscopic). O septectomie posterioară sau o septotomie (situată la aproximativ 1,5 cm de columelă) permite un abord transeptal contralateral. Aceste două manevre ajută la accesarea endoscopică a întregului perete posterior al sinusului maxilar superior. Artera sfenopalatina este ligaturată și tăiată și apoi pereții posterior și lateral ai sinusului maxilar sunt îndepărtați. În funcție de necesitățile de expunere, o sfenoidotomie poate fi extinsă spre recesul pterigoidian al sinusului sfenoidal, păstrând artera și nervul vidian, care vor fi inferioare deschiderii. O cantitate variabilă din plăcile pterigoidiene este îndepărtată pentru a avea acces la fosa infratemporală.

Dacă tumora se extinde sau își are originea la nivelul nazofaringelui sau invadează plăcile pterigoidiene sau trompa lui Eustachio, ultimele 2 structuri sunt îndepărtate sub nivelul foramenului rotund (V2), dar artera și nervul vidian sunt de obicei sacrificate. V2 poate fi secționat și urmărit intracranian până la ganglionul gasserian dacă acesta este implicat de tumoră (extensie perineurală). O alternativă viabilă și preferabilă este utilizarea unui lambou nasoseptal Hadad-Bassagaisteguy (lambou septal contralateral este recoltat în timp ce artera sfenopalatina este ligaturată pe partea ipsilaterală).

Abord transoral endoscopic

Chan et al au descris un nou abord endoscopic transoral al fosei infratemporale și al spațiului parafaringian care utilizează spațiul dintre ramul mandibular și tuberozitatea maxilară ca și coridor chirurgical. Aceștia au reușit să exploreze fosa infratemporală de la unghiul mandibulei până la aripa mare a sfenoidului și să rezece patologia la patru pacienți cu doar complicații minore și tranzitorii.

Un studiu cadaveric realizat de Patwa și colab. a indicat faptul că structurile critice ale fosei infratemporale pot fi expuse în mod adecvat prin intermediul abordului endoscopic asistat transoral îndepărtat-medial, accesul la diferite zone ale fosei fiind asigurat de două coridoare chirurgicale secundare, mai exact, triunghiurile superomedial și inferolateral.

Considerații reconstructive

Abordarea deficitelor funcționale și cosmetice create de tumoră sau de intervenție printr-o intervenție chirurgicală într-o singură etapă, dacă este sigură pentru pacient. Dacă se anticipează o paralizie facială temporară, protecția corneei cu ajutorul lubrifianților, o tarsorafie laterală temporară sau ambele sunt de obicei adecvate. Cu toate acestea, grefa de nerv facial implică o perioadă de recuperare mai lungă. Astfel, este recomandabilă inserarea unui implant cu greutate de aur în pleoapa superioară. Făcliile fasciale statice sau transpunerile musculare sunt indicate atunci când nu este posibilă o reconstrucție imediată a nervului facial.

Un lambou de transpoziție a mușchiului temporal este suficient pentru a separa cavitatea craniană de tractul aerodigestiv superior și pentru a obliterarea spațiului mort. Lambourile libere microvasculare, cum ar fi lamboul rectus abdominis (pentru defectele de țesut moale), lamboul latissimus dorsi (pentru defectele miocutanate sau masive) sau lamboul compozit iliac (pentru defectele care necesită reconstrucție osoasă), sunt indicate atunci când mușchiul temporal sau aprovizionarea sa cu sânge vor fi sacrificate ca parte a rezecției oncologice; atunci când pacientul necesită o rezecție complexă care implică lambouri de țesut compozit cu piele, os sau ambele; sau atunci când chirurgia extirpatoare duce la un defect masiv de țesut moale și spațiu mort. Aceste nevoi sunt de obicei anticipate în timpul planificării chirurgicale, iar pacientul și consultanții (de exemplu, chirurgul microvascular) sunt informați în consecință.

Când se folosește o abordare endoscopică endonasală, defectele bazei craniului care implică expunerea ICA sau o fistulă LCR sunt reparate folosind matrice de colagen (DuraGen) ca grefă de inserție, urmată de lambou nasoseptal Hadad-Bassagaisteguy. Acest lambou se bazează pe artera nazală posterioară și poate fi conceput pentru a acoperi defecte extinse ale bazei craniului, inclusiv structuri neurovasculare. Utilizarea sa trebuie să fie anticipată, iar lamboul trebuie recoltat înainte de septectomia posterioară, deoarece aceasta îi distruge alimentarea cu sânge. Lamboul este susținut de bureți expandabili, de bandaje sau de balonul unui cateter Foley de 12F. Alternativ, sau dacă HBF nu este disponibil, un lambou de fascie temporoparietală poate fi transpus în defect prin intermediul unui tunel transpterigoidian.

.