Este bine cunoscut faptul că există o întârziere semnificativă între momentul în care rezultatele cercetării clinice sunt raportate pentru prima dată și cel în care rezultatele devin parte integrantă a îngrijirii clinice. Înțelegând că prevalența și incidența diabetului este în creștere la nivel mondial și că complicațiile care rezultă sunt un factor major de morbiditate și mortalitate, nevoia de transpunere clinică mai rapidă a rezultatelor cercetării pentru diabet nu ar putea fi mai mare.

În mod specific, în trecutul recent a fost raportată o cantitate mare de date de cercetare clinică care prezintă un mare interes pentru furnizorul care îngrijește persoanele cu diabet. O mare parte din accentul pentru cercetare a fost dedicată înțelegerii contribuției hiperglicemiei și a tratamentului acesteia asupra bolii macrovasculare. De exemplu, în ultimul deceniu, nu numai că am recunoscut rolul esențial pe care hiperglicemia cronică, evaluată prin nivelul A1C, îl are în dezvoltarea complicațiilor microvasculare, dar am recunoscut și importanța glicemiei în contribuția la bolile cardiovasculare (CVD) (1,2). Observațiile din studiile prospective la scară largă din ultimii doi ani au raportat că, la subiecții cu risc ridicat, terapia intensivă pentru a reduce nivelul A1C sub țintele sugerate poate să nu fie benefică sau poate crește mortalitatea (3-5). Cu toate acestea, așa cum s-a observat din aceste studii, am aflat, de asemenea, că anumite subgrupe de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 pot beneficia, de fapt, de un control intensiv al glicemiei (3). Cea mai recentă analiză, raportată în mai 2010, a sugerat acum că mortalitatea poate fi de fapt mai mare pentru cei care mențin un nivel mai ridicat al A1C în ciuda încercărilor de control intensiv al glicemiei (6). Interesant este faptul că excesul de mortalitate în grupul randomizat la un control intensiv al glicemiei a fost observat doar la niveluri A1C mai mari de 7% (6). Astfel, constatările referitoare la țintele A1C pentru anumite populații de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 continuă să evolueze până în prezent și rămân date importante pentru clinicieni.

În plus față de înțelegerea rolului tratamentului specific al hiperglicemiei, o observație la fel de importantă a avut loc odată cu recunoașterea faptului că hiperglicemia non-diabetică este asociată cu bolile cardiovasculare. Cu toate acestea, acestui domeniu de cercetare nu pare să i se fi acordat la fel de multă atenție ca studiilor prospective de profil înalt care abordează managementul intensiv al hiperglicemiei pentru boli cardiovasculare la persoanele deja diagnosticate cu diabet de tip 2. În această privință, se știe de ani de zile că glicemia considerată a fi în intervalul „non-diabetic”, adică nivelurile de glucoză postprandială de 2 ore definite ca toleranță deficitară la glucoză, are implicații clinice semnificative legate de creșterea mortalității prin MCV (7-12). De mare interes, o analiză foarte recentă și suplimentară a studiului Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) a raportat date incredibil de provocatoare. În mod specific, anchetatorii au restrâns comparația la persoanele cu normoglicemie, adică niveluri medii de glucoză în 2 h la un grup de bărbați și femei de aproximativ 78 și, respectiv, 81 mg/dl, comparativ cu un al doilea grup de bărbați și femei cu valori în 2 h de aproximativ 112 și, respectiv, 113 mg/dl (13). Cu toate acestea, chiar și în acest interval de glicemie, nivelul ridicat de glucoză postprandială de 2 h a transmis un risc crescut de mortalitate din cauza bolilor cardiovasculare, dar nu și din alte cauze decât cele cardiovasculare, ceea ce sugerează îngrijorarea cu privire la hiperglicemia non-diabetică la niveluri postprandiale considerate în intervalul normal. Având în vedere aceste observații, o întrebare relevantă ar fi: De ce glucoza de 2 h nu este monitorizată de rutină de către clinicieni într-un efort de stratificare a riscului de MCV? În mod clar, aceasta este o întrebare complicată pentru care opiniile variază foarte mult și pentru care nu există un singur răspuns corect sau greșit. Dar, după cum s-a trecut elegant în revistă, se știe că performanța și interpretarea testului oral de toleranță la glucoză s-a dovedit a fi inconsecventă (14).

După aceste preocupări legate de testul oral de toleranță la glucoză și cu recomandarea recentă că testul A1C (ca test obiectiv pentru glicemia cronică) poate servi la diagnosticarea diabetului, următoarea întrebare logică este dacă A1C poate servi la stratificarea riscului de MCV la persoanele cu hiperglicemie „non-diabetică”. Aceasta este o întrebare importantă și ar putea, potențial, să semnaleze o schimbare de paradigmă în modul în care efectuăm depistarea numărului tot mai mare de persoane considerate a fi expuse unui risc ridicat de boli cardiovasculare. Mai mult, existența unui marker clinic fiabil și stabil pentru riscul de boală ar permite intervenții clinice mai agresive pentru a preveni progresia patologiilor subiacente relevante pentru glicemie. Odată cu publicarea datelor EPIC-Norfolk, am avut unul dintre primele rapoarte care asociază nivelurile A1C considerate a fi în intervalul normal cu rezultatele bolii. Nivelul A1C a fost corelat în mod continuu cu mortalitatea ulterioară din toate cauzele, cardiovasculară și cardiopatie ischemică prin întreaga distribuție a populației, cu cele mai scăzute rate la cei cu concentrații A1C sub 5% (15). Aceste observații de acum mai bine de 9 ani sunt considerabil extinse de un raport din acest număr al revistei Diabetes. Mai exact, Matsushita et al. (16) raportează asocierea continuă a A1C în intervalul non-diabetic și progresia insuficienței cardiace. Autorii au evaluat nivelurile A1C într-o cohortă foarte mare de peste 11.000 de persoane, ca parte a studiului Atherosclerosis Risk in Communities Study. După ajustarea pentru covariate, raportul de risc al insuficienței cardiace incidente a fost crescut în cohorta cu niveluri A1C de 5,5-6,0% și chiar mai mult în cohorta reprezentată de niveluri A1C de 6,0-6,4%. Studii suplimentare raportate recent pentru această cohortă au demonstrat că nivelul A1C obținut la momentul inițial a fost asociat cu rezultate cardiovasculare adverse (17). Pentru valorile A1C de <5,0%, de la 5,0 până la <5,5%, de la 5,5 până la <6,0%, de la 6,0 până la <6,5% și de 6,5% sau mai mult, ratele de risc ajustate multivariabil pentru boala coronariană au fost de 0,96, 1,00 (referință), 1,23, 1,78 și, respectiv, 1,95. Deoarece un nivel A1C de ≥6,5% a fost sugerat pentru diagnosticul pentru diabetul de tip 2, riscul crescut observat la persoanele observate ca având o valoare A1C de <6,5% subliniază în mod clar riscul crescut atribuit glicemiei considerate în intervalul „non-diabetic”. Astfel, observațiile recente susțin cu tărie asocierea hiperglicemiei non-diabetice cu un risc crescut pentru MCV.

Cu datele de mai sus care subliniază semnificația clinică a hiperglicemiei „non-diabetice” și faptul că nivelul A1C pare a fi un marker rezonabil în acest stadiu, este momentul să se facă recomandări ferme pentru ca medicii să inițieze intervenții pentru A1C în acest interval? Dacă acest lucru se va întâmpla, ar reprezenta în mod clar un salt uriaș în ceea ce privește transpunerea clinică a datelor din cercetare. Problema, după cum se înțelege în mod clar, este că nu dispunem de dovezi care să sugereze că tratamentul glicemiei non-diabetice bazat pe un singur nivel A1C <6,5% va avea în cele din urmă beneficii asupra MCV. Pentru a aduna astfel de dovezi, va trebui să se facă studii prospective care vor dura ani de zile, vor implica un număr mare de subiecți și vor necesita resurse semnificative. Cu toate acestea, deocamdată, nu putem ignora datele recente conform cărora un nivel al A1C în intervalul nondiabetic normal ridicat poate într-adevăr servi ca un simplu marker clinic care ne sporește gradul de conștientizare a indivizilor cu risc crescut de MCV.

Cu cunoașterea acestor informații, nu ar trebui ca furnizorii să fie acum încurajați să ofere o evaluare cuprinzătoare pentru alte comorbidități, de exemplu, hipertensiune, obezitate și dislipidemie, care sunt prezente la indivizii cu niveluri ale A1C care sugerează un risc crescut? Nu ar avea sens să încurajăm cu tărie furnizorii să trateze în mod agresiv acești factori de risc pe baza unor studii de intervenție care și-au demonstrat eficacitatea? În acest stadiu, nu ar trebui ca A1C în intervalul nondiabetic normal ridicat să semnaleze, de asemenea, necesitatea unei educații cuprinzătoare a pacientului cu privire la riscul de boli cardiovasculare și să permită inițierea unei modificări eficiente a stilului de viață? O astfel de strategie pare a fi o abordare extrem de rezonabilă și rațională și, pe baza dovezilor cunoscute, o astfel de transpunere clinică a datelor actuale privind A1C în intervalul „non-diabetic” în practica clinică va fi cu adevărat reprezentativă pentru „arta medicinei.”

• © 2010 by the American Diabetes Association.

.