Coautor: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Evidența, mai degrabă decât opinia, ar trebui să ghideze luarea deciziilor clinice.1

Introducere

Complexitatea deglutiției orofaringiene și a tulburărilor de deglutiție impune o evaluare precisă care să se bazeze pe înțelegerea mecanismului fiziologic de deglutiție și care să fie standardizată în protocol, interpretare, raportare și comunicare generală în întregul continuum de îngrijire. Valoarea evaluării fiziologice este clară atunci când rezultatele sunt combinate cu factorii pacientului, cum ar fi sănătatea, nutriția și calitatea vieții, și legate de aceștia. Mai mult, evaluarea ar trebui să fie suficient de riguroasă în formare, practică în execuție și legată de acțiunea clinică, în special de un tratament bazat pe dovezi, orientat și individualizat. Aceste caracteristici de evaluare și anii de experiență în încercarea de a interpreta rezultatele obținute de la clinicieni care folosesc variații mari în practicile studiului modificat de înghițire cu bariu (MBSS) au stat la baza motivației pentru dezvoltarea Profilului modificat al tulburărilor de înghițire cu bariu (MBSImP).2 Pacienții nu ar trebui să fie nevoiți să se supună mai multor examene pe măsură ce furnizorii de asistență medicală se schimbă din cauza raportării ambigue a rezultatelor între instituții și nici nu ar trebui să se confrunte cu expuneri inutile la radiații legate de studii prelungite care au un randament scăzut de diagnostic clinic în încercarea de a reproduce toate consistențele posibile de pe tava de masă a unui pacient.

MBS este cea mai frecvent utilizată metodă instrumentală pentru evaluarea funcției de deglutiție orofaringiană de către logopedici (SLP) și radiologi, deoarece permite vizualizarea indirectă a continuumului funcțional al deglutiției în timp real.1 MBSS este o procedură videofluoroscopică concepută pentru a permite observarea mișcărilor fiziologice rapide și interdependente ale structurilor orofaringiene, laringiene și esofagiene cervicale în raport cu fluxul de bolus.3,4 MBSS include, de asemenea, observarea degajării esofagiene în poziție verticală, datorită dovezilor care susțin asocierile dintre funcția orofaringiană și cea esofagiană la pacienții disfagici.5,6

MIBSImP este o abordare standardizată pentru instruirea, evaluarea și raportarea fiziologiei și afectării deglutiției din observațiile off-line ale imaginilor videofluoroscopice obținute în timpul unei MBSS.2,7,8 MBSImP a fost dezvoltat și testat în timpul unui studiu susținut timp de cinci ani de către National Institutes of Health (NIH/NIDCD) pe peste 300 de pacienți disfagici (detaliile studiului sunt descrise în publicația din 2008 în Dysphagia, iar textul integral este disponibil online pentru public la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) și a fost subiect de studiu timp de 15 ani.2 Scopurile abordării MBSS și MBSImP la adulți sunt următoarele: 1) să identifice și să distingă tipul și severitatea afectării fiziologice a deglutiției; 2) să ofere informații surogate cu privire la mecanismele senzorio-motorii care contribuie la afectarea deglutiției (de exemplu, slăbiciune, senzație etc. care nu pot fi testate direct, ci deduse pe baza dovezilor); 3) să determine prezența, cauza și răspunsul pacientului la invazia căilor respiratorii (penetrare/aspirație); și 4) să evalueze răspunsul și adaptările mecanismului (mecanismelor) la intervențiile care identifică țintele de tratament și ghidează planul de îngrijire al clinicianului.2,8

Programul de formare bazat pe web, difuzat de Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), include formare standardizată în fiziologia deglutiției, dezvoltarea abilităților și testarea fiabilității (Figura 1).7 Echipa noastră a lucrat timp de 2 ani cu parteneri industriali pentru a construi animații corecte din punct de vedere fiziologic derivate din datele care reflectă fiecare scor MBSImP (72 de reprezentări) pentru a facilita formarea și a îmbunătăți învățarea (Figura 2).7 Odată ce medicii demonstrează un punctaj fiabil, li se permite să introducă date demografice deidentificate ale pacienților, rezultate MBSImP, rezultate calitative raportate de pacienți și raportate clinic și obiective specifice măsurabile (Figura 1).7 Baza de date deidentificată, conformă cu HIPPA, include funcții de interogare cu privire la recuperarea fiziologică detaliată și rezultatele în timp în grupuri de pacienți asemănătoare, răspunsul (răspunsurile) la intervenții, date de îmbunătățire a performanțelor și, de asemenea, generează rapoarte automate din intrările de cadran radial pentru a le importa în sistemele de evidență medicală electronică.7 MBSImP este prima evidență internațională de date a pacienților disfagici care găzduiește în prezent peste 14.000 de înregistrări. Măsurătorile de gravitate și de rezultat bazate pe un număr mare de pacienți disfagici sunt în curs de dezvoltare pentru a ajuta clinicienii să convertească măsurile fiziologice și de rezultat raportate de pacienți în indici de gravitate în scopul stratificării pacienților pentru cercetarea clinică și documentația de facturare.

Figura 1. Programul de formare MBSImP bazat pe web și baza de date de către Northern Speech Services (disponibile la http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Figura 2. Exemplu de imagini videofluoroscopice și imagini animate 3-D în timpul învățării online a MBSImP.

Importanța standardizării atunci când se oferă îngrijire a pacienților

În general, s-a demonstrat că practicile standardizate în îngrijirea sănătății facilitează siguranța pacienților, continuitatea îngrijirii pacienților, raportarea și interpretarea neambiguă a rezultatelor și îmbunătățirea rezultatelor clinice.1 Pregătirea specializată și standardizată care include acuratețea și fiabilitatea măsurătorilor, precum și executarea standardizată a evaluării și interpretării sunt necesare pentru a optimiza rezultatul diagnosticului.

Obiectivul MBSS este de a determina cauza fiziologică a invaziei căilor respiratorii pentru a servi ca punct central al unei intervenții țintite sau al restaurării.8

Înghițirea nu este diferită de orice alt test al funcției fiziologice. De fapt, se poate argumenta că rezultatele dobândite de clinicienii insuficient pregătiți și de MBSS-urile prost executate ar putea duce la rezultate nefaste pentru pacienți, care interferează cu sănătatea pulmonară, nutriția și au un impact semnificativ asupra sănătății și bunăstării generale a pacienților. MBSImP este o abordare bazată pe dovezi care este centrată pe pacient, spre deosebire de cea centrată pe clinician (de exemplu, „asta este ceea ce aștept de la acest examen” față de „așa îmi place mie să o fac/astfel am făcut-o întotdeauna”). Variațiile mari în practica clinică îi expun pe pacienți la un risc crescut. Scopul MBSS este de a evalua mecanismul fiziologic al pacientului folosind un set standardizat de materiale de contrast sigure și adaptate, bazate pe dovezi de lungă durată, care simulează o gamă de volume și sarcini care includ lichide, semisolide și solide care conduc la decizii clinice informate și precise cu privire la starea de aport și/sau natura aportului oral.2,9,10 MBSS nu este o evaluare a alimentației; evaluarea alimentației necesită controlul variabilelor, cum ar fi factorii de mediu, supravegherea, oboseala etc.8 Nu este posibil să se efectueze o evaluare completă a alimentației în câteva minute în timp ce pacientul este expus la radiații. Astfel, un clinician instruit este capabil să judece modul în care mecanismul de deglutiție se va adapta la intervenții fără a introduce încercări multiple de materiale nestandardizate în timpul MBSS, care pot fi observate din observațiile de urmărire în timpul sesiunilor de hrănire la masă sau de hrănire terapeutică.

Utilizând abordarea MBSImP, volume și vâscozități variate sunt testate în mod selectiv, deoarece dovezile susțin existența modificării fiziologiei orofaringiene și esofagiene folosind materiale de contrast standardizate (bariu). În țările în care nu sunt disponibile materiale standardizate, clinicienii instruiți în abordarea MBSImP depun eforturi pentru a obține consistență internă pentru materialele de contrast care sunt administrate în timpul MBSS pentru a optimiza fiabilitatea și validitatea rezultatelor testelor.

De asemenea, trebuie să se facă toate încercările pentru a standardiza achiziția de date radiografice, înregistrarea și planurile de vizualizare (vederi laterale și antero-posterioare).2,7,8 Clinicianul trebuie să manifeste diligență pentru a lua măsurile necesare, dar rezonabile, pentru a surprinde continuumul deglutiției de la buze până la esofag. Echipamentul fluoroscopic trebuie să fie capabil de fluoroscopie continuă sau de 30 de impulsuri pe secundă.8 Lucrările anterioare din laboratorul nostru au demonstrat că setările fluoroscopiei și ratele de înregistrare influențează detaliile necesare pentru o evaluare precisă a fiziologiei deglutiției care influențează ulterior deciziile de tratament.11 Atunci când clinicienii sunt instruiți folosind abordarea MBSImP, expunerea medie la fluoroscopie este de sub 3 minute, ceea ce include implementarea strategiilor compensatorii și a manevrelor de deglutiție.12

Medicii trebuie să își îmbunătățească încrederea în execuția și rezultatele MBSS prin optimizarea înțelegerii mecanismului de deglutiție și a modului în care acesta se adaptează la diferite tipuri de bolus și sarcini de deglutiție. Această încredere și înțelegere este îmbunătățită atunci când se implementează o abordare sistematică și se evită ca accentul evaluării să se îndepărteze de la prezența sau absența aspirației (deși este o informație importantă care face parte integrantă din MBSS, discutată în continuare mai jos).

Componente fiziologice ale deglutiției

MBSImP evaluează 17 componente fiziologice ale tulburărilor de deglutiție derivate din dovezile disponibile în literatura științifică și prin consensul experților unui panel de 13 specialiști recunoscuți la nivel internațional în domeniul deglutiției și al tulburărilor de deglutiție.2 Cele 17 componente au fost grupate în 3 domenii funcționale ale deglutiției, iar fiecare componentă contribuie în mod unic la aprecierea afectării generale a deglutiției.2,7,8 Domeniul oral include componente legate de contenția orală, motilitatea limbii orale și eliminarea bolusului oral.2,7,8 Domeniul faringian cuprinde componente legate de protecția căilor respiratorii și eliminarea bolusului faringian. 2,7,8 Domeniul esofagian include o componentă – degajarea bolusului esofagian în degajarea în poziție verticală – care se încadrează în domeniul de practică al SLP. 2,7,8 Un clinician instruit este capabil să capteze deficiența prin observarea componentelor în funcție de volumele/consistențele bolusului pentru a formula un scor de impresie generală pentru fiecare componentă de deglutiție.2,7,8 MBSImP a fost conceput, de asemenea, pentru a capta deficiența chiar și atunci când nu sunt posibile toate încercările de deglutiție în timpul MBSS (de ex, siguranța pacientului, ordinul medicului).2,7,8

Domeniul oral

1. Închiderea buzelor
2. Controlul limbii în timpul menținerii bolusului
3. Pregătirea/masticația bolusului
4. Transportul bolusului/mișcarea linguală
5. Reziduul oral
6. Inițierea de deglutiție faringiană

Domeniul faringian

1. Elevația palatului moale
2. Elevația laringiană
3. Excursia hioidiană anterioară
4. Mișcarea epiglotică

.

5. Închiderea vestibulară a laringelui
6. Unda de stripare a faringelui
7. Contracția faringelui
8. Deschiderea segmentului faringoesofagian
9. Retracția bazei limbii
10. Reziduul faringian

.

Domeniul esofagian

1. Dispersiune esofagiană în poziție verticală

Aceste componente fiziologice au fost și continuă să fie testate pentru asocierea lor cu alți factori importanți, cum ar fi sănătatea generală, aportul oral, starea de nutriție și calitatea vieții.2 Dovezile din trecut și cele noi susțin relevanța scorurilor componentelor MBSImP pentru funcția de înghițire a pacientului. Sunt necesare cohorte mari de pacienți, o cercetare atentă și o analiză statistică multivariată pentru a executa astfel de studii care sunt în curs de desfășurare în laboratoarele noastre.

Comentariu despre aspirație

MBSSIm nu este un „test de reușită sau de eșec” bazat pe prezența sau absența aspirației (adică intrarea materialului ingerat în căile respiratorii).8 Aspirația nu este nici o măsură necesară sau suficientă a deficienței de deglutiție, deoarece poate exista o deficiență fără o aspirație însoțitoare observată în timpul unui MBSS.8 Scopul MBSS este de a determina cauza fiziologică a invaziei căilor respiratorii pentru a servi ca punct central al intervenției sau restaurării țintite.8 Deoarece scorurile nu sunt incluse în parametrii de notare MBSImP, se recomandă ca Scala de penetrare-aspirație (PAS)13 validată să fie utilizată împreună cu MBSImP pentru a capta aceste informații cu privire la siguranța deglutiției și ar trebui să fie evaluată în tandem.1,7,8

Concluzie

Până în prezent, aproximativ 3.000 de clinicieni și 5.000 de studenți absolvenți sunt înscriși în programul de formare online MBSImP. Utilizatorii instruiți și înregistrați se află în toate cele 50 de state din Statele Unite, în 10 provincii din Canada și în alte 17 țări din întreaga lume. Programele postuniversitare de logopedie care utilizează MBSImP în cursurile lor de disfagie au ajuns la 80 în 2014. Evaluarea fiziologiei deglutiției orofaringiene ar trebui să fie efectuată de clinicieni cu pregătire similară, cu pregătire de specialitate similară și acreditări de la programe cu programe standardizate care includ o evaluare riguroasă a competenței. MBSImP este o abordare standardizată a instruirii, evaluării și raportării afectării fiziologice a deglutiției pe baza observațiilor din timpul unei MBSS – toate acestea sunt necesare pentru a surprinde și comunica procesul complex care are loc în timpul deglutiției normale și afectate.

Despre autori

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow este profesor în cadrul Departamentului de Otorinolaringologie – Chirurgie a capului și gâtului din cadrul Colegiului de Medicină și în cadrul Departamentului de Științe ale Sănătății și Cercetare din cadrul Colegiului de Profesii în domeniul Sănătății de la Medical University of South Carolina (MUSC). Este director al Institutului MUSC Evelyn Trammell pentru voce și înghițire. De asemenea, este director al programului de doctorat în Știința Sănătății și Reabilitării la MUSC. În prezent, este editor asociat al revistei Dysphagia și, anterior, a fost editor asociat al Journal of Speech-Language-Hearing Research. Este fostă președintă a Societății de Cercetare a Disfagiei și fostă președintă a Comitetului de Specialitate pentru Înghițire și Tulburări de Deglutiție (BCS-S). Cercetările sale au fost finanțate anterior și sunt finanțate în prezent de către National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) și Veterans Affairs (VA RR&D).

Disponibilități: Cercetarea și dezvoltarea MBSImP a fost finanțată în parte de NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics și Fundația Mark și Evelyn Trammell. Dr. Martin-Harris primește, de asemenea, redevențe și onorarii pentru discursuri de la Northern Speech Services. Ea primește un salariu de la MUSC, iar în prezent primește finanțări nerambursabile de la NIH/NIDCD și de la VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS este cercetător în domeniul sănătății la Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center și o bursă postdoctorală în cadrul Departamentului de Otorinolaringologie – Chirurgie a capului și gâtului din cadrul Colegiului de Medicină al Universității Medicale din Carolina de Sud (MUSC). De asemenea, este logopedist (SLP) la MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Cercetarea ei este finanțată în prezent de către Veterans Affairs (VA RR&D).

Disponibilități: Dr. Focht primește un salariu de la MUSC și de la Medical University Hospital Authority. VA finanțează în prezent cercetarea ei.

1. Agenția pentru cercetarea calității sănătății. Transpunerea cercetării în practică (TRIP)-II. Fișă informativă. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manual pentru studiul videofluorografic al deglutiției. Ediția a 2-a. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1993.
4. Logemann JA. Evaluarea și tratamentul tulburărilor de deglutiție. Ed. a 2-a. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Oropharyngeal and esophageal swallowing impairment: Asocierea și valoarea predictivă a Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM© și a manometriei combinate de impedanță intraluminală multicanal intraluminală-manometrie esofagiană. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Compararea rezultatelor ecranului esofagian pe videofluoroscopie cu rezultatele esofagometriei complete. Head Neck. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Profilul modificat al tulburărilor de înghițire cu bariu. https://www.mbsimp.com. Accesat la 4 februarie 2015.
8. Martin-Harris B. Standardized training in swallowing physiology: evidence-based assessment using the Modified Barium Swallowing Impairment Profile approach. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; În presă.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. Un studiu randomizat a trei intervenții pentru aspirarea lichidelor subțiri la pacienții cu demență sau boala Parkinson. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Compararea a 2 intervenții pentru aspirarea lichidelor asupra incidenței pneumoniei: un studiu randomizat. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Timpul de expunere la radiații în timpul MBSS: influența severității tulburării de înghițire, a diagnosticului medical, a experienței clinicianului și a utilizării protocolului standardizat. Dysphagia. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. O scală de penetrare-aspirație. Dysphagia. 1996;11:93-98.