INTRODUCEREUn motiv frecvent pentru care pacienții se prezintă la camera de urgență este scurtarea acută a respirației (dispnee acută). O cauză serioasă a scurgerii acute a respirației poate fi insuficiența cardiacă. Se știe că diagnosticarea exactă a insuficienței cardiace este o provocare semnificativă pentru profesioniștii din domeniul sănătății din departamentele de urgență (DE) . |
|
Cazurile complexe, combinate cu limitările de timp, personalul specializat și investigațiile creează incertitudine în ceea ce privește admiterile și dificultăți în comunicarea cu unitățile de terapie intensivă (UTI) și alte departamente . Într-un studiu recent din SUA, ratele de readmitere la 30 de zile pentru insuficiență cardiacă au fost ridicate, de 25 %, ceea ce ar putea fi legat de aceste incertitudini .
Timpurile lungi de evaluare și de rotație a pacienților, împreună cu diagnosticul și tratamentul tardiv sau incorect, au ca rezultat o morbiditate și o mortalitate mai mari, precum și creșterea costurilor de tratament .
Acest articol oferă o prezentare practică a potențialului testării peptidei natriuretice (NP) de a ajuta la eficientizarea căilor de îngrijire și la îmbunătățirea rezultatelor, atât în contextul îngrijirii cardiace acute, cât și cronice.
SINTEZA, ELIBERAREA ȘI DETECTAREA PEPTIDEI NATRIURETICE
Gena peptidei natriuretice cerebrale (BNP) este activată în cardiomiocite atunci când stresul peretelui miocardic este crescut de o supraîncărcare de volum sau de presiune . Peptida precursoare rezultată (proBNP108) este scindată în două părți: BNP activ și proBNP N-terminal (NT)-proBNP inactiv, care sunt eliberate în circulație (Fig. 1) .
FIG. 1: BNP și NT-proBNP sunt secretate de cardiomiocite în același timp
Adaptat din Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biology of the Natriuretic Peptides (Biologia peptidelor natriuretice). Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108, precum și diverși produși de degradare ai BNP, se pot găsi, de asemenea, în fluxul sanguin . În cazurile de insuficiență cardiacă, se produce o creștere mare a nivelurilor de BNP, de obicei scăzute, ceea ce duce la efecte pozitive în aval, inclusiv vasorelaxarea și natriureza .
Atât BNP cât și NT-proBNP pot fi detectate în circulație. În timp ce nivelurile crescute ale acestor biomarkeri nu sunt exclusive pentru incidentele de insuficiență cardiacă, studiile au arătat că aceștia pot fi biomarkeri de diagnostic sensibili și specifici pentru insuficiența cardiacă atunci când sunt utilizați ca adjuvant la judecata clinică . Liniile directoare din 2012 ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și din 2013 ale American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) numesc BNP și NT-proBNP drept biomarkeri adecvați, alături de anamneză, examinare fizică și ECG, pentru diagnosticul, prognosticul și managementul pacienților cu insuficiență cardiacă cu debut acut și non-acut .
UTILIZAREA PEPTIDELOR NATRIURETICE PENTRU A CREȘTE PRECIZIA DECIZIONALĂ ÎN SITUAȚIA DE URGENȚĂ
Insuficiența cardiacă este definită prin prezența unor simptome tipice, cum ar fi dispneea, oboseala și/sau retenția de lichide din cauza disfuncției cardiace. Aceste simptome tipice, dar nespecifice, pot face ca insuficiența cardiacă să fie dificil de diagnosticat . Diagnosticul de urgență incorect al pacienților vârstnici cu insuficiență respiratorie acută s-a dovedit a fi de până la 20 % de către grupul de studiu francez EPIDASA . Aceste diagnostice ratate au fost asociate cu creșteri foarte semnificative ale mortalității și au evidențiat necesitatea unor instrumente de diagnosticare cu specificitate și sensibilitate ridicată, care să poată fi accesate rapid într-un mediu aglomerat de urgență.
Potențialul pentru ca NP să sporească judecata clinică și instrumentele standard de diagnosticare a fost identificat în studii americane și europene. În cadrul studiului american Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT), medicii au fost orbiți cu privire la nivelurile BNP atunci când au luat decizii de admitere, iar la analiză, nivelurile BNP au fost de fapt mai mari la acei pacienți care au fost externați .
De fapt, nivelurile BNP au fost de peste două ori mai mari (2.096 vs. 764 pg/mL) la pacienții care au decedat la 30 de zile față de cei care erau în viață . Acest model s-a menținut la 90 de zile, ceea ce indică faptul că BNP ar fi fost într-adevăr util atunci când se decide dacă un pacient ar fi trebuit să fie internat .
Ajutând la confirmarea sau la infirmarea unui diagnostic de insuficiență cardiacă, NP pot ajuta la informarea și accelerarea deciziilor de tratament. Măsurarea mai rapidă a BNP a fost asociată cu o inițiere mai rapidă a tratamentului diuretic, cu o îmbunătățire modestă a mortalității într-o analiză a datelor studiului US Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) .
Considerând testarea NP ca parte a traseului general de îngrijire, un studiu randomizat controlat (RCT) de 452 de pacienți care s-au prezentat la un serviciu de urgență elvețian – studiul B-type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation (BASEL) – a arătat că cei desemnați să primească testarea rapidă a BNP la punctul de îngrijire au fost externați mai repede (8 vs. 11 zile, p = 0,001) decât cei desemnați pentru evaluarea standard .
Rezultatele au arătat, de asemenea, că procentul de pacienți care au necesitat spitalizare a scăzut de la 85 % la 75 %, iar cei internați la terapie intensivă a scăzut de la 24 % la 15 % . Deși ratele de mortalitate nu au fost semnificativ mai mici (10 % față de 12 %, p=0,45), costul mediu al tratamentului a fost redus semnificativ în grupul BNP (5.410 USD față de 7.264, p=0,006) .
|
În testele de excludere a insuficienței cardiace, s-a demonstrat că NT-proBNP este o măsură eficientă din punct de vedere al costurilor și cu bune proprietăți de diagnosticare. Un RCT canadian – studiul Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) – a investigat diagnosticul clinic cu sau fără testarea NT-proBNP. Odată cu adăugarea testului NT-proBNP au fost observate vizite mai scurte la Urgențe, costuri reduse cu 15 % în general, precum și mai puține reospitalizări (scădere de 35 %) în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă acută în decurs de 60 de zile . Studiul N-terminal Pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) a confirmat că testarea NP este deosebit de utilă în cazurile în care există un grad ridicat de incertitudine cu privire la un diagnostic – acest grup reprezintă, de asemenea, pacienții cu cel mai slab prognostic . Același studiu a arătat, de asemenea, că inclusiv măsurarea NT-proBNP a fost superioară interpretării de rutină a radiografiei toracice (CXR) împreună cu judecata clinică pentru diagnosticarea sau excluderea insuficienței cardiace acute. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că o meta-analiză din 2011 a RCT-urilor a raportat rezultate inconsecvente în ceea ce privește impactul testării sistematice a NP asupra timpului până la externare și a costurilor, ceea ce indică faptul că ar trebui să se aibă grijă la proiectarea și implementarea protocoalelor de testare a NP pentru a obține beneficii maxime . |
|
IMPLEMENTAREA PRACTICĂ A TESTĂRII PEPTIDELOR NATRIURETICE ÎN SERVICIUL DE URGENȚĂ
NP trebuie să fie considerate ca parte a unui traseu de diagnostic mai larg, ca o completare a evaluării clinice. Atunci când se instituie testarea în cadrul serviciului de urgență, este important să se ajungă la un consens cu privire la cea mai bună modalitate de a integra NP în cadrul fiecărui spital în parte și să se înțeleagă modul de interpretare a rezultatelor NP.
Datorită importanței cheie a rezultatelor rapide ale NP , nivelurile NP sunt cel mai bine măsurate la punctul de îngrijire, dar laboratorul central ar trebui să joace un rol cheie în dezvoltarea și supravegherea protocoalelor de testare. Alegerea NP de utilizat poate fi făcută în funcție de nevoile locale, deoarece BNP și NT-proBNP par a fi similare în ceea ce privește acuratețea diagnosticului și ambele sunt recomandate pentru utilizare de către ESC și ACCF/AHA .
Interpretarea rezultatelor NP necesită cunoașterea potențialilor factori de confuzie – alți factori, alții decât insuficiența cardiacă, care ar putea cauza creșterea nivelurilor NP .
Datorită acestei variații a nivelurilor NP, în special în legătură cu vârsta, este mai ușor să se excludă insuficiența cardiacă folosind NP decât să se confirme insuficiența cardiacă. 300 pg/mL a fost un cut-off independent de vârstă pentru NT-proBNP pentru excluderea insuficienței cardiace în cadrul International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON), cu o valoare predictivă negativă de 98 % . Cu toate acestea, pot apărea încă falsuri negative, potențial din cauza: insuficienței cardiace drepte, insuficienței cardiace ușoare, insuficienței cardiace cronice, mai compensate, insuficienței cardiace nesistolice și obezității. Datorită faptului că valorile NT-proBNP cresc odată cu vârsta, adăugarea stratificării vârstei a îmbunătățit considerabil valoarea predictivă pozitivă în ICON – adică confirmarea prezenței insuficienței cardiace (Tabelul I) .
Tabel I: Punctele de tăiere NT-proBNP optime pentru diagnosticarea sau excluderea insuficienței cardiace acute în rândul pacienților dispneici
Adaptat din Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
În zonele gri, în diagnosticul diferențial trebuie avute în vedere și alte modele de boală, cum ar fi embolia pulmonară sau pneumonia, deoarece aceste afecțiuni pot duce, de asemenea, la o creștere a markerului (tabelul I) . Recomandările lui Januzzi et al. pentru integrarea globală a măsurilor NP în traseele de diagnosticare a dispneei acute sunt prezentate în figura 2 .
FIG. 2: Recomandări pentru integrarea măsurilor NP în diagnosticul pacienților care se prezintă cu dispnee acută
Adaptat din Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Testarea peptidei natriuretice pro-B de tip amino-terminal pentru diagnosticul sau excluderea insuficienței cardiace la pacienții cu simptome acute. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
ROLUL PEPTIDELOR NATRIURETICE ÎN CADRUL ÎNGRIJIRILOR CARDIACALE INPATIENTE ȘI EXTERNALE
După ce un pacient a fost internat, NP pot juca un rol în monitorizarea succesului tratamentului și în planificarea externării. S-a observat că nivelurile de BNP scad în corelație cu scăderea presiunii la nivelul marginii capilare pulmonare într-un studiu efectuat la pacienți tratați pentru insuficiență cardiacă decompensată, ceea ce a sugerat un rol în monitorizarea răspunsului la terapie .
În studiul Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure (RELAX-AHF), pacienții care au obținut o scădere mai mică de 30 % a NT-proBNP din ziua 0 până în ziua 2 de tratament cu serelaxină au avut o mortalitate crescută la 180 de zile, indiferent de cauză, față de pacienții care au obținut o scădere mai mare . Cu toate acestea, este posibil ca PNS să nu fie adecvat pentru monitorizarea succesului tuturor terapiilor pentru insuficiență cardiacă. Un studiu privind perfuzia de nesiritidă a arătat că majoritatea pacienților care au obținut un răspuns clinic nu au prezentat o scădere semnificativă a nivelurilor BNP/NT-proBNP .
Diverse studii au confirmat că nivelurile NP la externare (mai mult decât la admitere) sunt prognostice pentru mortalitate și/sau readmisie, oferind o îndrumare utilă cu privire la momentul potrivit pentru externare în funcție de riscul de complicații viitoare .
În ambulatoriu, BNP și NT-proBNP sunt teste promițătoare pentru optimizarea managementului insuficienței cardiace cronice, cu scopul de a reduce readmisiile și decesul. Două meta-analize ale unor RCT care au testat terapia ghidată în funcție de nivelurile de NP (adică intensificarea terapiei pentru a atinge un anumit nivel sau o anumită reducere a nivelurilor de NP) au arătat că această strategie a dus la reducerea semnificativă a mortalității din toate cauzele și a spitalizărilor legate de insuficiența cardiacă față de terapia ghidată clinic .
Această strategie este acum testată într-un RCT mare, finanțat de NIH din SUA, numit Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). GUIDE-IT examinează o strategie de titrare a terapiei medicale bazată pe minimizarea nivelurilor NP în comparație cu îngrijirea obișnuită, la pacienții cu insuficiență cardiacă cu risc ridicat și disfuncție sistolică ventriculară stângă . Criteriul principal de evaluare este un compozit de spitalizări pentru insuficiență cardiacă sau mortalitate cardiovasculară . Recrutarea planificată este de 1.100 de pacienți, iar colectarea finală a datelor pentru criteriul principal de evaluare este așteptată în septembrie 2017 .
CONCLUZII
NT-proBNP și BNP sunt biomarkeri pentru insuficiența cardiacă la pacienții cu dispnee care au potențialul de a îmbunătăți acuratețea diagnosticului în urgențe, de a accelera și îmbunătăți deciziile de management și de admitere și, în cele din urmă, de a îmbunătăți rezultatele și de a reduce costurile atunci când sunt integrate cu succes în căile de îngrijire . Au fost elaborate praguri de diagnostic care facilitează această integrare.
PNP ar trebui să fie utilizate întotdeauna ca un adjuvant la evaluarea clinică, mai degrabă decât un înlocuitor. Laboratoarele centrale și alte părți interesate ar trebui să joace un rol-cheie în dezvoltarea și supravegherea protocoalelor de testare la punctul de îngrijire .
PNP pot ajuta la indicarea momentului optim pentru externarea pacientului și pot acționa ca un instrument de prognostic pentru a informa riscul viitor de evenimente de insuficiență cardiacă la externarea pacientului, precum și succesul unor tratamente pentru insuficiență cardiacă .
Potențialul PN-urilor de a ghida up-titration-ul terapiei pentru insuficiență cardiacă este susținut de un număr tot mai mare de dovezi și este în prezent evaluat în GUIDE-IT .