Studii de caz și revizuire a esofagului Jackhammer

Robin Germán Prieto Ortiz MD (1), Álvaro Andrés Andrés Gómez Venegas MD (2), Albis Cecilia Hani de Ardila MD (3)

(1) Chirurg general și rezident în gastroenterologie la Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Columbia.

(2) Medic internist și gastroenterolog la Institutul Gastroclínico din Medellín, Columbia.

(3) Medic internist și gastroenterolog, director al Unității de gastroenterologie și fiziologie digestivă a Spitalului Universitar San Ignacio din Bogotá, Columbia.

Această lucrare a fost prezentată sub formă de poster la Convenția ACADI 2015.

Recepționat: 24-09-15 Acceptat: 25-07-16

Abstract

Esofagul Jackhammer este o tulburare hipercontractilă peristaltică. Conform celei de-a doua versiuni a Clasificării Chicago a motilității esofagiene, esofagul jackhammer este definit manometric prin integrale contractile distale mai mari de 8000 mm Hg/cm/s, ceea ce indică amplitudine și viteză foarte mari. Prezentăm o serie de cinci pacienți cu esofag jackhammer care au fost supuși unei manometrii esofagiene de înaltă rezoluție (HREM) de la care au fost colectate date clinice și manometrice. Au fost trei bărbați și două femei ale căror vârste au variat între 41 și 73 de ani. Trei dintre ei fuseseră diagnosticați cu boala de reflux gastroesofagian și prezentau simptome de disfagie, arsuri la stomac și regurgitare. Principala constatare endoscopică a fost prezența herniei hiatale și a presbiofagului la doi pacienți. HREM a arătat unde de până la 4 mm Hg mai mari de 8000 mm Hg/cm/s. La trei dintre cei cinci pacienți au existat valuri multiple. Deși, noua versiune a treia a clasificării Chicago de necesită două valuri cu ICD mai mari de 8000 mm Hg/cm/s pentru a confirma diagnosticul de esofag jackhammer, trebuie remarcat faptul că nu avem încă la dispoziție echipamente care să interpreteze MAR și să permită clasificarea afecțiunilor esofagiene după Chicago v.3, motiv pentru care în unitatea noastră de fiziologie încă raportăm MAR cu presortare. Concluzionăm că esofagul jackhammer este o afecțiune cu o prezentare clinică variată care variază de la disfagie și dureri toracice până la simptome de RGE. Diagnosticul trebuie confirmat prin HREM.

Cuvinte cheie

Esofagul jackhammer, manometrie esofagiană de înaltă rezoluție.

INTRODUCERE

Esofagul Jackhammer este o tulburare motorie esofagiană hipercontractilă. Esofagul Jackhammer este definit prin manometrie de înaltă rezoluție (HRM) atunci când apar valuri de contracții de mare amplitudine și mare viteză care au o integrală contractilă distală (DCI) mai mare de 8000 mm Hg/cm/s. (1, 2) Prezentăm o serie de cinci cazuri cu caracteristicile lor clinice și manometrice, plus o trecere în revistă a subiectului.

METODOLOGIE

Am analizat rapoartele de manometrie esofagiană de înaltă rezoluție efectuate în unitatea de fiziologie a Spitalului San Ignacio din Bogota anul trecut pentru diagnosticele de jackhammer esofagian. Au fost găsite cinci cazuri. Simptomele digestive ale pacienților au fost înregistrate și orice studii suplimentare, cum ar fi endoscopia tractului gastrointestinal superior (UDE), clismele cu bariu și HRM au fost revizuite. Au fost apoi compilate variabilele relevante pentru analiza cazurilor. În cele din urmă, a fost efectuată o căutare în PubMed cu termenii de căutare Jackhammer esophagus și hypercontractile esophagus. Am generat un text cu care să analizăm care este anexat la sfârșitul listei de referințe.

Cazuri

Primul caz

Pacientul a fost un bărbat în vârstă de 63 de ani care a suferit un infarct miocardic acut în 2014 care a compromis trei vase. A fost tratat inițial cu stenting coronarian, care a fost urmat de revascularizare miocardică chirurgicală și două punți coronariene. Pacientul a consultat un medic din cauza durerii toracice persistente cu trăsături atipice care a fost însoțită de disfagie pentru solide, dar nu s-a găsit niciun aliment impactat. Studiile cardiologice au exclus o origine cardiogenă. Endoscopia digestivă superioară a fost normală. HRM a găsit 1 din 10 unde cu un ICD de 8,351 mm Hg/cm/s. Alte valuri au măsurat peste 5.000 mm Hg/cm/s (tabelele 1 și 2 și figura 1).

Cazul al doilea

Pacienta a fost o femeie în vârstă de 45 de ani cu simptome tipice de boală de reflux gastroesofagian (GERD) cauzate de arsuri la stomac și regurgitare fără disfagie sau durere toracică, care a fost refractară la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI). Endoscopia superioară a arătat hernie hiatală și esofagită. Având în vedere că a fost refractară la tratament, s-a efectuat HRM. Acesta a constatat că trei din fiecare 11 valuri aveau ICD de peste 5.000 mm Hg/cm/s, iar una din 11 valuri măsura mai mult de 8.000 mm Hg/cm/s (12.562). Presiunea intrabolusului în timpul HRM a fost normală (Tabelele 1 și 2 și Figura 2).

Cazul al treilea

Pacientul a fost un bărbat de 72 de ani cu simptome tipice de reflux gastroesofagian (GERD) care a avut, de asemenea, disfagie ocazională pentru solide. Endoscopia superioară nu a arătat nicio anomalie, dar o clismă cu bariu a evidențiat prezbiterul și un diverticul esofagian aparent. HRM a găsit trei unde cu ICD de peste 5.000 mm Hg/cm/s, una cu un ICD de 8.809 mm Hg/cm/s. Au existat, de asemenea, șase unde cu mai multe vârfuri care au întărit diagnosticul de jackhammer esofagian (Tabelele 1 și 2 și Figura 3).

Cazul al patrulea

Un pacient de sex masculin în vârstă de 73 de ani cu antecedente de lungă durată de RGE fără disfagie sau durere toracică și cu simptome tipice care deveniseră refractare la IBP. Endoscopic a evidențiat o hernie hiatală și un presopsifag fără esofagită. HRM a constatat că opt din douăsprezece valuri aveau vârfuri multiple de peste 5.000 mm Hg/cm/s și că patru aveau ICD de peste 8.000 mm Hg/cm/s. Cel mai mare ICD a fost de 16.285 mm Hg/cm/s. Acest pacient avea, de asemenea, o presiune intrabolară ridicată de 26 mm Hg. (Tabelele 1 și 2 și figura 4).

Cincilea caz

Un pacient de sex feminin în vârstă de 41 de ani care a suferit simptome de globus faringian ocazional fără disfagie sau durere toracică timp de doi ani. Endoscopia superioară nu a găsit nimic semnificativ. HRM a arătat că 8 din 10 unde aveau ICD de peste 5.000 mm Hg/cm/s și că trei din zece unde aveau mai multe vârfuri, inclusiv una cu un ICD de peste 8.000 (8.258 mm Hg/cm/s) (tabelele 1 și 2 și figura 5).

REVIZUALIZARE TEHNICĂ

Actualizarea clasificării tulburărilor de contractilitate esofagiană

Grupul de lucru internațional pentru motilitate și funcție gastrointestinală, condus de dr. Peter Kahrilas de la Universitatea Northwestern din Chicago, Illinois, și-a asumat responsabilitatea de a colecta dovezile disponibile și de a construi criterii de consens pentru definirea tulburărilor de contractilitate esofagiană. Cea mai recentă versiune a clasificării sale (v.3 Chicago 2015) stabilește cinci grupe de rezultate care se bazează pe analiza stării funcționale a sfincterului esofagian inferior (LES) și a peristaltismului. Dacă starea funcțională a LES este alterată se determină prin măsurarea presiunii integrate de relaxare (IRP). (1, 2) Ar trebui ca unitatea noastră de fiziologie să folosească încă metoda mai veche de raportare a rezultatelor IRM, deoarece nu dispune încă de echipamentul necesar pentru interpretarea și clasificarea tulburărilor esofagiene conform Chicago v.3. (1) Pe baza noilor criterii (tabelul 3) au fost stabilite următoarele trei grupe de anomalii manometrice esofagiene:

1. Tulburările tractului de ieșire includ acalazia de tip I, II și III și obstrucția tractului de ieșire (nicio modificare față de versiunea anterioară).

2. Tulburările majore de peristaltism nu au IRP alterat (<15 mm Hg). Acestea includ diagnosticele de spasme esofagiene distale cu mai mult de 20% din contracții care au loc prematur, aperistaltism (absența undelor peristaltice) și esofagul jackhammer atunci când apar cel puțin două unde cu ICD de peste 8.000 mm Hg/cm/s. Criteriile anterioare ale clasificărilor de la Chicago pentru această tulburare a unui singur val de contractilitate ridicată sunt încă utilizate în Columbia. Noua clasificare elimină diagnosticul de esofag spărgător de nuci deoarece această alterare manometrică apare frecvent la pacienții sănătoși și nu este o tulburare reală de contractilitate esofagiană.

3. Tulburările minore de peristaltism se caracterizează prin IRP normale asociate cu unde ineficiente (mai mult de 50%) în ceea ce se numește acum tulburare de motilitate ineficientă. Dacă mai mult de 50% din unde sunt eficiente, dar sunt fragmentate într-un procent egal de cazuri, se diagnostichează peristaltismul fragmentat. (2)

DEFINIREA ESOFAGULUI JACKHAMMER

Esofagul Jackhammer este o tulburare motorie hipercontractilă a esofagului care este diagnosticată cu HRM atunci când undele esofagiene au amplitudine mare și viteză mare, astfel încât ICD măsoară mai mult de 8.000 mm Hg/cm/s. (1,2) Poate fi asociată cu obstrucții ale fluxului de ieșire sau cu anomalii ale sfincterului esofagian inferior. (3, 4)

FIZIOPATOLOGIE

Caracteristica hipercontractilă a esofagului jackhammer rezultă din asincronia temporală dintre contracțiile straturilor musculare circulare și longitudinale ale musculaturii și se datorează probabil unei activități colinergice excesive. (5) Detectarea acestor anomalii la pacienții diabetici cu neuropatie autonomă de către Loo et al. susține această ipoteză a stimulării colinergice în exces. (6) În acest studiu, contracțiile cu mai multe vârfuri au fost, de asemenea, mai frecvente la pacienții diabetici cu neuropatie decât la subiecții de control sau la diabeticii fără neuropatie. Acest lucru poate apărea, de asemenea, la pacienții cu esofag jackhammer, la care grosimea mușchilor netezi esofagieni a fost, de asemenea, observată crescută. (7)

Există o relație clinică și fiziopatologică între tulburările esofagiene hipercontractile și GERD. (8) Un studiu realizat de Crespin et al. a constatat că o proporție mare de pacienți (69,2%) cu tulburări esofagiene hipercontractile prezintă, de asemenea, simptome de reflux gastro-esofagian (GERD) de regurgitare și/sau arsuri la stomac și că 53% au avut o expunere anormală la pH-ul acid, măsurată prin monitorizarea pH-ului esofagian. (9) Unii dintre acești pacienți au fost supuși unei fundoplicaturi Nissen cu rezolvarea simptomelor, scăderea expunerii la pH-ul acid și, mai ales, normalizarea peristaltismului esofagian. Autorii concluzionează că simptomele pacienților cu tulburări hipercontractile, simptome tipice de reflux și aciditate legate de GERD, se ameliorează cu un tratament care reduce expunerea la pH-ul acid și că acest tratament rezolvă și tulburările de contractilitate esofagiană.

SEMNELE ȘI SIMPTOMELE CLINICE

Disfagia, durerea toracică, regurgitarea și durerea epigastrică sunt toate asociate cu tulburările esofagiene hipercontractile, dar nu sunt specifice acestor tulburări. Atunci când acestea sunt prezente, trebuie excluse alte afecțiuni, cum ar fi patologiile cardiace care pot avea potențial letal, înainte de a se lua în considerare tulburările esofagiene hipercontractile. (10). Richter și Castell au efectuat un studiu care a constatat că mai puțin de 5% dintre pacienții cu aceste simptome aveau tulburări de peristaltism demonstrabile prin manometrie esofagiană. (11) Prevalența combinată a spasmelor esofagiene distale, a acalaziei esofagiene spastice și a esofagului jackhammer este de numai aproximativ 2%. (12, 13) Deteriorarea tranzitului bolusurilor esofagiene poate fi cauza contracțiilor spastice și poate explica disfagia. Durerea toracică se datorează probabil contracțiilor alterate, iar hipersensibilitatea poate fi explicată prin percepția de aciditate la pacienții fără dovezi demonstrabile de reflux. (14) Acești pacienți prezintă frecvent diverticule epifrenice care pot apărea ca urmare a tulburărilor hipercontractile. Prezența unui diverticul ar putea explica, de asemenea, simptomele de disfagie sau regurgitare. (15)

DIAGNOSTIC

Endoscopia tractului digestiv superior

Primul examen care trebuie efectuat ca parte a studiului inițial al simptomelor raportate de pacient este o endoscopie a tractului digestiv superior, chiar dacă rezultatele sunt în general normale. Uneori, endoscopia evidențiază contracții anormale sau modificări ale anatomiei esofagiene. Dacă există o suspiciune ridicată, trebuie prelevate și probe de biopsie pentru a exclude esofagita eozinofilică, în special atunci când disfagia este un simptom proeminent. (16)

Manometria esofagiană

Manometria esofagiană este standardul de aur al diagnosticului pentru studiul motilității esofagiene anormale, cu atât mai mult odată cu apariția manometriei de înaltă rezoluție. Manometria de înaltă rezoluție este superioară manometriei convenționale pentru evaluarea joncțiunii gastroesofagiene și pentru cuantificarea amplitudinii contractile și a vitezei undelor prin utilizarea DCI. (17) Manometria convențională nu poate monitoriza simultan funcția motorie a sfincterului esofagian superior (UES), a corpului esofagian și a sfincterului esofagian inferior (LES) la fiecare deglutiție, în timp ce manometria de înaltă rezoluție oferă această posibilitate cu o reprezentare spațio-temporală completă a funcțiilor motorii ale esofagului. (18) Pentru a evita valurile false de hipercontractilitate, ar trebui să existe intervale de 20 de secunde până la 30 de secunde între fiecare înghițitură. După cum a fost documentat, aceste valuri de intervale mici cu ICD mai mari. Criteriile pentru diagnosticul de jackhammer esofagian au fost discutate mai devreme în acest articol.

Monitorizarea pH-ului esofagian

Datorită relației dintre GERD și tulburările de hipercontractilitate ale esofagului la pacienții cu simptome tipice de reflux (arsuri și regurgitare), măsurarea pH-ului în treimea distală a esofagului trebuie luată în considerare înainte de a defini tratamentul. Deși monitorizarea pH-ului esofagian nu este o metodă perfectă, aceasta permite o evaluare precisă a gradului de expunere a esofagului la acid și, de asemenea, corelează simptomele pacientului cu episoadele de reflux.

TRATAMENT

Datorită prevalenței scăzute a esofagului jackhammer, nu există un consens în ceea ce privește managementul acestei afecțiuni. Cu toate acestea, din moment ce studiul lui Crespin et al. și alte dovezi recente au întărit ideea că simptomele tipice ale GERD pot fi legate de esofagul jackhammer, managementul inițial al pacienților care prezintă ambele afecțiuni ar trebui să fie orientat spre diminuarea expunerii la acid, fie cu medicamente, fie prin intervenție chirurgicală. (9) În schimb, pentru pacienții cu disfagie și dureri toracice care nu au simptome de GERD sau expunere crescută la acid, managementul ar trebui să încerce să diminueze amplitudinea contractilității esofagiene prin relaxarea țesutului muscular neted, optimizând în același timp relaxarea sfincterului esofagian inferior. În mod ideal, managementul ar trebui să se facă pe etape: în primul rând, să se caute controlul simptomelor cu medicamente, fie în monoterapie, fie prin terapii combinate; și în al doilea rând, să se ia în considerare beneficiul tratamentului chirurgical sau endoscopic pentru cazurile refractare (Tabelul 4).

MANAGEMENT MEDICAL

Inhibitori ai pompei de protoni (IPP)

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) trebuie să fie întotdeauna considerați medicamentul de primă alegere. Recomandăm utilizarea terapeutică empirică la o doză dublă timp de 8 săptămâni. Această recomandare se adresează în special pacienților cu simptome de RGE, esofagită și expunere la reflux acid confirmat prin monitorizarea pH-ului esofagian. Această monoterapie poate fi eficientă pentru controlul simptomelor și poate chiar să rezolve tulburarea motorie esofagiană. (9, 19,20)

Relaxanți ai mușchilor netezi

Nitrații și antagoniștii de calciu par să reducă presiunea sfincterului esofagian inferior și amplitudinea contracției esofagiene. Aceste medicamente au fost studiate pentru utilizarea în achalazie și spasme esofagiene distale cu ușoare ameliorări ale simptomelor și îmbunătățiri ale constatărilor manometrice, dar nu au fost încă testate științific pentru tratamentul esofagului jackhammer. Un alt grup de medicamente cu efecte similare cu cele ale nitraților sunt inhibitorii de 5-fosfodiesterază, cum ar fi Sildenafilul, dar dovezile privind utilizarea lor în tratarea tulburărilor hipercontractile sunt, de asemenea, slabe, și au efecte secundare care includ amețeli și dureri de cap, ceea ce a limitat utilizarea lor. Unii experți recomandă utilizarea uleiului de mentă, care a fost testat pe un grup mic de pacienți cu spasme esofagiene distale și care ar putea fi util, deoarece are cu puține efecte adverse la pacienții cu esofagul jackhammer. (8, 21)

Modulatori ai durerii și sensibilității

Antidepresivele triciclice trebuie începute cu doze foarte mici care pot fi crescute în fiecare săptămână pentru a atinge obiectivul dorit. Acestea trebuie administrate noaptea. Cel mai frecvent utilizat antidepresiv triciclic este imipramina. În Columbia, sunt disponibile nortriptilina și amitriptilina. Principalele efecte secundare sunt somnolență, amețeli, slăbiciune, uscăciune a gurii, nervozitate, tremurături, bufeuri și intervale QT prelungite. (21, 22) Trebuie remarcat faptul că trazodona este singurul medicament care a demonstrat superioritate față de placebo în studiile clinice în tratamentul pacienților cu esofag jackhammer și nutcracker. Doza este de 100 până la 150 mg o dată pe zi. Pot exista interacțiuni medicamentoase cu alcoolul, barbituricele și alte deprimante ale SNC și poate provoca amețeli, somnolență și oboseală. (23)

Printre inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), sertralina în doze uzuale de 50 mg până la 200 mg pe zi și paroxetina în doze uzuale de 5 mg până la 50 mg pe zi s-au dovedit a îmbunătăți simptomele, în special durerea. Acestea sunt contraindicate la pacienții care iau inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) și pot provoca, de asemenea, greață, scăderea libidoului, insomnie, uscăciune a gurii și constipație. (24, 25) Riscul de hemoragie gastrointestinală poate fi crescut în cazul utilizării concomitente de aspirină sau AINS din cauza efectului antiinflamator asupra agregării plachetare.

TRATAMENT ENDOSCOPIC

Toxina botulinică

Injectarea endoscopică de toxină botulinică s-a dovedit utilă pentru ameliorarea durerii toracice în diverse studii. Doza variază de la 80 U la 260 U și poate fi injectată în diferite locuri în interiorul esofagului sau la joncțiunea gastroesofagiană. Unii pacienți pot suferi recurențe, caz în care sunt necesare injecții repetate de toxină botulinică. (26,27)

POEM (miotomie endoscopică perorală)

POEM (miotomie endoscopică perorală) a fost propusă pentru tratarea pacienților cu tulburări esofagiene hipercontractile care sunt refractare la tratamentul medical și care prezintă dureri toracice și disfagie. Recent, au fost raportate succese la pacienții cu esofag de tip „spărgător de nuci”, spasme esofagiene difuze și esofag de tip „jackhammer”, deși nu sunt disponibile date privind rezultatele pe termen lung. (28, 29)

TRATAMENT SURGICAL

Pentru pacienții cu RGE și esofag jackhammer, fundoplicatura Nissen este o opțiune terapeutică alternativă la IPP. Studiile retrospective au arătat o ameliorare a simptomelor și o diminuare a afectării contractilității esofagiene. (9) În prezent, în ciuda rapoartelor de caz, miotomia lui Heller nu este considerată a fi un management standard pentru pacienții cu tulburări hipercontractile , astfel încât riscurile și beneficiile acestei intervenții trebuie evaluate cu atenție.

CONCLUZII

Esofagul jackhammer este o tulburare rară a contractilității esofagiene. Tabloul clinic al pacienților care suferă de această tulburare variază de la simptome de RGE la dureri toracice și disfagie. Standardul de aur pentru diagnostic este manometria esofagiană de înaltă rezoluție. Conform criteriilor din versiunea anterioară a clasificării Chicago, o singură undă alterată indică un diagnostic de esofag jackhammer, dar conform noii versiuni Chicago v.3 din 2015, trebuie să existe cel puțin două unde cu ICD de peste 8.000 mm Hg/cm/s. În cazul pacienților care au această afecțiune, traseul manometric include, de asemenea, presiuni intrabolus și unde înalte de amplitudine mare cu mai multe vârfuri, care întăresc diagnosticul de esofag jackhammer. În mod similar, și așa cum a fost menționat în serii mai mari, o mare parte dintre acești pacienți au avut simptome tipice de RGE refractare la tratamentul cu IBP, ceea ce este în concordanță cu dovezile care sugerează o relație de cauză și efect între cele două entități. Nu există un consens în ceea ce privește tratamentul, dar se pare că reducerea expunerii la acid îmbunătățește simptomele și tulburările motorii. În cazul în care simptomele predominante sunt durerea toracică și disfagia, ar trebui să se asigure, de asemenea, un management cu neuromodulatoare și relaxante ale musculaturii netede. Managementul chirurgical și endoscopic ar trebui să fie rezervat pacienților cu simptome severe și refractare.

Finanțare

Acest articol nu a beneficiat de niciun sprijin financiar.

1. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Tulburări de motilitate esofagiană în termeni de topografie a presiunii: Clasificarea Chicago. J Clin Gastroenterol. 2008;42(5):62735.

2. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, Pandolfino JE & Grupul de lucru internațional de manometrie de înaltă rezoluție. Clasificarea de la Chicago a tulburărilor de motilitate esofagiană, v3.0. Neurogastroenterol Motil (2015) 27(2), 160174.

3. Ghosh SK, Pandolfino JE, Rice J, et al. Impaired deglutitive EGJ relaxation in clinical esophageal manometry: a quantitative analysis of 400 patients and 75 controls. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007; 293(4):G87885.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q, et al. Cuantificarea peristaltismului esofagian cu manometrie de înaltă rezoluție: un studiu de 75 de voluntari asimptomatici. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5):G98897.

5. Jung HY, Puckett JL, Bhalla V, et al. Asincronie între contracția musculară circulară și cea longitudinală la pacienții cu esofag cu spărgător de nuci. Gastroenterologie. 2005; 128(5):117986.

6. Loo FD, Dodds WJ, Soergel KH, et al. Multipeaked esophageal peristaltic pressure waves in patients with diabetic neuropathy. Gastroenterologie. 1985; 88(2):48591

7. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, et al. Prevalența grosimii musculare esofagiene crescute la pacienții cu simptome esofagiene. Am J Gastroenterol. 2007; 102(1):13745.

10. Roman S, Lin Z, Kwiatek MA, et al. Peristaltismul slab în topografia presiunii esofagiene: clasificare și asociere cu disfagia. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):34956.

12. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Spasm esofagian distal în topografia de presiune esofagiană de înaltă rezoluție: definirea fenotipurilor clinice. Gastroenterologie. 2011; 141(2):46975.

13. Roman S, Pandolfino JE, Chen J, et al. Fenotipuri și context clinic al hipercontractilității în topografia presiunii de înaltă rezoluție (EPT). Am J Gastroenterol. 2012;107(1):3745

15. Tutuian R, Castell DO. Impedanța intraluminală combinată multicanal și manometria clarifică anomaliile funcției esofagiene: studiu la 350 de pacienți. Am J Gastroenterol. 2004;99(6):10119.

16. Savarino E, Gemignani L, Pohl D et al. Anomaliile motilității esofagiene și ale tranzitului bolusului cresc în paralel cu severitatea bolii de reflux gastro-esofagian. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(4):47686.

18. Hani A, Leguízamo AM, Carvajal JJ, Mosquera-Klinger J, Costa VA. Cómo realizar e interpretar una manometría esofágica de înaltă rezoluție. Rev Col Gastroenterol. 2015;30(1).

19. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterologie. 1998;115(1):429.

20. Achem SR, Kolts BE, MacMath T, et al. Efectele omeprazolului față de placebo în tratamentul durerii toracice non-cardiace și al refluxului gastroesofagian. Dig Dis Sci. 1997;42(10):213845.

21. Gillman PK. Farmacologia antidepresivelor triciclice și interacțiunile medicamentoase terapeutice actualizate. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

22. Cannon 3rd RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramina la pacienții cu dureri toracice în ciuda unor angiograme coronariene normale. N Engl J Med. 1994;330(20):14117.

23. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC, Ferney DM, Griffith LS. Trazodonă în doze mici pentru pacienții simptomatici cu anomalii de contracție esofagiană. Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo. Gastroenterologie. 1987;92(4):102736.

24. Gillman PK. Farmacologia antidepresivelor triciclice și interacțiunile medicamentoase terapeutice actualizate. Br J Pharmacol. 2007;151(6):73748.

25. Varia I, Logue E,OConnor C, et al. Studiu randomizat al sertralinei la pacienții cu dureri toracice inexplicabile de origine noncardiacă. Am Heart J. 2000;140(3):36772.

26. Nebendahl JCBB, von Schrenck T, et al. Tratamentul spasmului esofagian difuz cu toxină botulinică: un studiu prospectiv cu urmărire la 6 luni (rezumat). Gastroenterologie. 1999;116:A802.

27. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP, et al. Tratamentul durerii toracice la pacienții cu tulburări motorii esofagiene spastice noncardiacale, fără reflux și nonachalazie, folosind injecția de toxină botulinică în joncțiunea gastroesofagiană. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):16406.

28. Khashab MA, Saxena P, Kumbhari V, et al. Miotomia endoscopică perorală ca platformă pentru tratamentul tulburărilor esofagiene spastice refractare la terapia medicală (cu video). Gastrointest Endosc. 2014;79(1):1369.