Când tratează narcolepsia, clinicienii trebuie să îi educe pe pacienți cu privire la semnificația simptomelor EDS și să rămână vigilenți în ajustarea medicației și în detectarea semnelor de depresie.

Somnolența excesivă în timpul zilei (EDS) este termenul folosit pentru a descrie o dorință accentuată de somn sau apariția episoadelor de somn real care interferează cu activitățile de trezire. Persoanele afectate de EDS semnificativ experimentează aceste simptome zilnic și în mod cronic. Reprezintă un risc grav pentru individ și transmite consecințe semnificative pentru societate în ceea ce privește pierderea eficienței la locul de muncă, perturbarea interacțiunilor familiale și sociale și riscuri semnificative de accidente de autovehicule și/sau industriale. Pacienții care prezintă simptome de SED trebuie să fie evaluați pentru a stabili un diagnostic și pentru a implementa o terapie eficientă pentru a minimiza efectele negative ale acestei experiențe potențial incapacitante. Printre afecțiunile care trebuie luate în considerare ca o cauză potențială a SDE, narcolepsia reprezintă o tulburare primară a somnului care ar trebui să fie recunoscută de către profesioniștii din domeniul sănătății.

Simptome asociate cu narcolepsia
Prezentarea clasică a narcolepsiei constă în SDE, cataplexie, halucinații hipnagogice și paralizie a somnului. Această constelație de simptome este cunoscută sub numele de tetrada narcoleptică. Prevalența narcolepsiei în Statele Unite este estimată la 0,05%. Ambele sexe sunt afectate în mod egal. Simptomele încep cel mai frecvent în timpul adolescenței. SDE este de obicei primul simptom care apare și, în unele cazuri, poate precede manifestările altor simptome cu câțiva ani. Mai mult, SDSE nu este întotdeauna simptomul inițial. Cataplexia poate precede SDE într-o mică proporție de cazuri. În ciuda variabilității aparente a prezentării narcolepsiei, marea majoritate a pacienților experimentează debutul simptomelor înainte de a ajunge la vârsta de 30 de ani.1

Cataplexia este o trăsătură caracteristică și unică a narcolepsiei. Episoadele de cataplexie implică pierderea bruscă a tonusului muscular, care poate afecta întreaga musculatură voluntară sau poate fi localizată la un grup de mușchi scheletici. Pacienții pot experimenta o slăbiciune momentană, care durează de la câteva secunde la câteva minute, cu căderea capului în față, căderea feței, vorbire greoaie sau îndoirea genunchilor. Episoadele severe de cataplexie ar putea duce la prăbușirea persoanei afectate. Atacurile sunt de obicei provocate de râs, dar alte emoții, cum ar fi furia, stresul, oboseala sau mesele grele ar putea fi identificate ca factori precipitanți. Pacienții ar putea avea episoade care ar putea dura până la o oră; acestea sunt descrise ca status cataplecticus. În timpul episoadelor, starea de conștiență rămâne clară, pacienții fiind capabili să își amintească clar evenimentele. În timp ce respirația și activitatea mușchilor oculomotori nu sunt afectate, pacienții ar putea fi în imposibilitatea de a comunica în timpul episoadelor. Frecvența acestor episoade este variabilă (unii pacienți experimentează mai multe episoade pe zi, iar alții raportează cazuri izolate pe parcursul anului).

Toți pacienții cu narcolepsie raportează EDS. În anumite circumstanțe, pacientul poate fi capabil să facă un efort pentru a rămâne treaz; cu toate acestea, un astfel de efort ar putea fi doar parțial reușit, rezultând fluctuații ale nivelului de vigilență. Aceste situații duc la apariția comportamentelor automate, care constau în perioade de activitate semiprezentă, fără o amintire clară a ceea ce s-a întâmplat de fapt. În acest context, este relevant să recunoaștem că pacienții cu narcolepsie se plâng, cu o anumită frecvență, de probleme de memorie. Aceste plângeri ar putea fi legate de severitatea SDE.

Halucinațiile hipnagogice (HH) sunt experiențe perceptuale vii care apar în timpul tranziției de la veghe la somn (experiențele raportate în timpul tranziției de la somn la veghe se numesc halucinații hipnopompice). Paralizia somnului (SP) constă într-o pierdere temporală generalizată a tonusului muscular care poate apărea între tranziția de la veghe la somn sau de la somn la veghe. De obicei, este resimțită ca o incapacitate de a se mișca sau de a vorbi, rămânând în același timp complet conștient de ceea ce îl înconjoară.

Dezordinele somnului nocturn au fost, de asemenea, identificate ca fiind un simptom relevant în narcolepsie. De fapt, s-a sugerat că acest simptom reprezintă a cincea cea mai importantă constatare clinică a afecțiunii. Ansamblul tuturor simptomelor descrise până acum a fost identificat ca pentad narcoleptic.

Somnul REM este esențial pentru înțelegerea narcolepsiei
Majoritatea caracteristicilor clinice ale narcolepsiei reprezintă intruziuni nepotrivite ale somnului REM în ciclul somn/veghe, de exemplu, atonia somnului REM, atunci când se intrudează în starea de veghe, are ca rezultat episoade de cataplexie. În cazul paraliziei somnului, inhibiția motorie a somnului REM este resimțită în momentul tranziției de la veghe la somn sau de la somn la veghe. Halucinațiile hipnagogice (sau hipnopompice) reprezintă, de asemenea, intruziunea activității onirice în aceleași tranziții ca și cele descrise pentru paralizia de somn. Intruziunea persistentă a somnului REM în ciclul somn/veghe a permis definirea operațională a criteriilor de laborator de somn necesare pentru diagnosticul de narcolepsie.

Informații derivate din evaluarea de laborator a somnului
Evaluarea de laborator a somnului trebuie să constea într-o polisomnografie nocturnă urmată de un test de latență multiplă a somnului (MSLT). Evaluarea de laborator permite caracterizarea obiectivă a somnului și ajută la eliminarea altor patologii ale somnului ca potențiale cauze ale prezentării clinice a pacientului. În cazul în care polisomnografia nocturnă demonstrează apnee obstructivă severă în somn, această afecțiune trebuie tratată mai întâi, deoarece normalizarea ventilației în timpul somnului ar putea duce la rezolvarea EDS și la eliminarea dovezilor polisomnografice de narcolepsie. De asemenea, tulburarea comportamentului REM a fost raportată la până la 10% dintre pacienții cu narcolepsie. Mișcările periodice ale membrelor în timpul somnului sunt documentate cu o anumită frecvență în timpul evaluării în laboratorul de somn.

Criteriile polisomnografice pentru diagnosticul de narcolepsie constau în confirmarea EDS pe MSLT și a multiplelor perioade REM cu debut în somn (SOREMP). O SOREMP este definită prin inițierea somnului REM în decurs de 15 minute de la debutul somnului. Aceste criterii s-au dovedit a fi instrumente de diagnosticare fiabile (chiar și atunci când reevaluarea se face la ani de la stabilirea diagnosticului inițial2 sau când SOREMP-urile sunt cuantificate în timpul oportunităților repetate de somn nocturn).3

Cerințele minime necesare pentru un diagnostic de narcolepsie necesită confirmarea simptomelor de EDS și cataplexie. În acest caz, necesitatea unei evaluări polisomnografice ar putea fi discutabilă, deși este totuși de dorit atunci când se iau în considerare implicațiile diagnosticului. Pe baza datelor din diferite rapoarte de cercetare clinică, se știe că cataplexia este prezentă la 64% până la 100% dintre pacienții diagnosticați cu această afecțiune.4 S-a raportat că HH este prezentă la 28% până la 82% dintre cazurile cu diagnostic de narcolepsie. În ceea ce privește SP, frecvența raportată variază între 27% și 80%. Tetrada narcoleptică completă a fost raportată în 11% până la 48% din cazuri. Aceste cifre indică faptul că doar o fracțiune dintre pacienții cu diagnosticul clinic de narcolepsie prezintă caracteristicile „clasice” ale afecțiunii. Mai mult decât atât, este posibil să se întâlnească pacienți cu EDS și dovezi polisomnografice de narcolepsie, dar fără dovezi clinice de cataplexie, HH sau SP. Aceștia constituie ceea ce este recunoscut ca fiind spectrul narcoleptic. Ca grup, acești pacienți sunt mai puțin simptomatici decât pacienții afectați de tetrada narcoleptică. În acest context, cataplexia pare să reprezinte un element critic în ceea ce privește gravitatea afecțiunii. Atunci când se compară pacienții diagnosticați cu narcolepsie, cei cu cataplexie au un somn nocturn mai deranjat, raportează o frecvență mai mare a somnului zilnic și recunosc o frecvență mai mare a accidentelor din cauza SDE.5

Este narcolepsia o afecțiune familială?
Mai puțin de 5% dintre pacienții diagnosticați cu narcolepsie au un istoric familial al acestei tulburări. Majoritatea cazurilor apar ca manifestări sporadice, iar o reacție autoimună a fost speculată, dar nu confirmată. În acest context, a prezentat interes o asociere ridicată a narcolepsiei cu antigenul leucocitar uman (HLA) DQB1*0602. Cu toate acestea, se recomandă prudență în a nu se baza pe tipizarea HLA în scopuri diagnostice, în special dacă se ia în considerare faptul că în populație există indivizi HLA-DQB1*0602-pozitivi (neafectați de narcolepsie) cu rate de bază cuprinse între 12% și 38%. În plus, unii pacienți cu narcolepsie (și cataplexie) au fost testați negativ pentru HLA-DQB1*0602.

Noi descoperiri în cercetarea narcolepsiei
Descoperirea recentă a sistemului orexinergic/hipocretinergic a lărgit semnificativ înțelegerea noastră a mecanismelor de somn/veghe. Hipocretinele (cunoscute și sub numele de orexine) sunt peptide hipotalamice produse de celule localizate într-o regiune din cadrul hipotalamusului lateral care se proiectează în regiuni implicate în alimentație, somn și funcții autonome.6 Cercetările au documentat deficitul de hipocretină în lichidul cefalorahidian (LCR) al pacienților cu narcolepsie și cu pozitivitate HLA-DQB1*0602. Mai mult, studiile postmortem la om au documentat deficitul de hipocretină în creierul narcoleptic.7 Datele disponibile indică faptul că dozarea nivelurilor de hipocretină-1 din LCR este posibil să reprezinte un viitor instrument de diagnostic pentru pacienții suspectați de a avea un diagnostic de narcolepsie8; cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare în acest domeniu pentru a stabili pe deplin sensibilitatea și specificitatea acestui instrument de diagnostic potențial util.

Tratamentul narcolepsiei
Tratamentul narcolepsiei trebuie să fie implementat în contextul unor bune practici de igienă a somnului. Un program de somn regulat este esențial pentru păstrarea ciclului somn/veghe. Tradiția clinică a pledat pentru punerea în aplicare a unor sieste scurte, cu o durată de 10 până la 20 de minute, ca mijloc de îmbunătățire a vigilenței la pacienții cu narcolepsie. Cercetările care au evaluat efectele siestei la această populație au fost puține, iar rezultatele unui studiu pun sub semnul întrebării credința de lungă durată că siestele scurte sunt în mod unic benefice. De fapt, o oportunitate de somn de 2 ore a fost mai benefică în comparație cu o oportunitate de somn de 15 minute în acest studiu particular.9 Din păcate, s-a demonstrat că beneficiul somnului mai lung s-a pierdut 3 ore mai târziu și, astfel, a fost coroborat beneficiul tranzitoriu al somnului în timpul zilei.

Intervenția farmacologică ar trebui să vizeze simptomele pacientului. În cazul SED, utilizarea medicamentelor care favorizează starea de veghe reprezintă o intervenție critică pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului. Amfetaminele și metilfenidatul au fost utilizate de mulți ani cu un oarecare succes. Modafinilul este diferit din punct de vedere structural de stimulanții tradiționali ai sistemului nervos central (SNC), are mai puține efecte secundare cardiovasculare (în comparație cu stimulanții tradiționali ai SNC) și a fost bine tolerat atunci când a fost utilizat pentru perioade prelungite de timp.10 Ficatul metabolizează modafinilul prin acțiunea enzimelor P450, care transformă medicamentele lipofile în compuși solubili în apă. În mod specific, modafinilul este un inductor al sistemului enzimatic 3A4 și poate avea un impact asupra concentrației altor medicamente care sunt metabolizate de acest sistem enzimatic particular. Ca urmare a acestui efect, pacienții de sex feminin cărora li se prescrie modafinil nu trebuie să se bazeze doar pe utilizarea contraceptivelor steroidiene, deoarece concentrațiile acestor produse ar putea fi reduse din cauza posibilei inducții a sistemului enzimatic 3A4.

Cataplexia (și celelalte simptome auxiliare ale narcolepsiei) a fost tratată în mod tradițional cu ajutorul triciclicelor. Agenți precum imipramina și protriptilina au fost utilizați cu un oarecare succes. Disponibilitatea unor antidepresive mai noi, inclusiv a inhibitorilor recaptării serotoninei și a agenților cu dublă acțiune, a extins repertoriul de medicamente disponibile pentru tratamentul acestor simptome. Recenta introducere pe piața americană a gamahidroxibutiratului (GHB) cu indicație terapeutică specifică pentru cataplexie face ca acest medicament să fie disponibil pentru prima dată pe această piață. Medicamentul este disponibil în alte țări de mulți ani, dar au existat preocupări cu privire la utilizarea/abuzul de GHB în scop recreativ. GHB are efecte hipnotice profunde și scade frecvența episoadelor de cataplexie, ceea ce îl face o intervenție dezirabilă pentru cele mai severe cazuri de narcolepsie. Medicamentul se eliberează sub formă de formulă lichidă și se administrează la culcare, imediat după ce se retrage, datorită ratei sale rapide de absorbție; cu toate acestea, din cauza timpului de înjumătățire scurt, este necesară o a doua doză 2,5 până la 4 ore mai târziu. Studiile de evaluare a eficacității compusului au stabilit că doze de 3 până la 9 g/noapte (administrate în doze divizate în mod egal) au produs o ameliorare clinică semnificativă în rândul pacienților narcoleptici.11

Tratamentul eficient al narcolepsiei necesită înțelegerea de către pacient a naturii cronice a afecțiunii și beneficiază de sprijinul familiei și al prietenilor. Clinicianul trebuie să rămână vigilent cu privire la necesitatea potențială de a face ajustări ale medicației și de a detecta simptome sau semne de depresie, deoarece pacienții ar putea dezvolta comorbiditate cu afecțiuni psihiatrice. De asemenea, având în vedere că este probabil ca boala să debuteze la începutul sau la mijlocul adolescenței, profesionistul din domeniul sănătății trebuie să fie pregătit să îi educe pe pacienți cu privire la semnificația simptomelor SED. În special, pacienții ar trebui sfătuiți să nu conducă vehicule și/sau să opereze utilaje atunci când sunt simptomatici. În acest context, este, de asemenea, important să se consilieze pacienții cu privire la implicațiile pe care le are un diagnostic de narcolepsie atunci când fac alegeri în carieră sau iau decizii de angajare. Trebuie evitate alcoolul, drogurile recreative și medicamentele care nu sunt prescrise. În cele din urmă, pacienții ar trebui să fie încurajați să învețe despre boala lor și să se familiarizeze cu resurse precum National Sleep Foundation și Narcolepsy Network.

Leon Rosenthal, MD, este medic al personalului de la Sleep Medicine Associates of Texas, Dallas.

1. Rosenthal L, Merlotti L, Young D, et al. Caracteristici subiective și polisomnografice ale pacienților diagnosticați cu narcolepsie. Gen Hosp Psych. 1990;12:191-197.
2. Folkerts M, Rosenthal L, Roehrs T, et al. The reliability of the diagnostic features in patients with narcolepsy. Biol Psychiatry. 1996;40:208-214.
3. Nykamp K, Rosenthal L, Helmus T, et al. Latențe repetate ale somnului nocturn la subiecți narcoleptici, somnoroși și alerți. Clin Neurophysiol. 1999;110:1531-1534.
4. Gerhardstein R, Day R, Rosenthal L. Narcolepsia și alte cauze ale somnolenței excesive în timpul zilei. Respir Care Clin N Am. 1999;5:427-446.
5. Rosenthal L, Zorick F, Merlotti L, et al. Semne și simptome asociate cu cataplexia la pacienții cu narcolepsie. Biol Psychiatry. 1990;27:1057-1060.
6. Kukkonen J, Holmqvist T, Ammoun S, et al. Funcțiile sistemului orexinergic/hipocretinergic. Am J Physiol Cell Physiol. 2002;283:C1567-C1591.
7. Nishino S. The hypocretin/orexin system in health and disease. Biol Psychiatry. 2003;54:87-95.
8. Mignot E, Lammers G, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol. 2002;59:1553-1562.
9. Helmus T, Rosenthal L, Bishop C, et al. The alerting effects of short and long naps in narcoleptic, sleep-deprived, and alert individuals. Somn. 1997;20:251-257.
10. Mitler M, Harsh J, Hirshkowitz M, Guilleminault C, US Modafinil in Narcolepsy Multicenter Study Group. Eficacitatea și siguranța pe termen lung a modafinilului pentru tratamentul somnolenței diurne excesive asociate cu narcolepsia. Sleep Med. 2000;1:231-243.
11. US Xyrem Multicenter Study Group. Un studiu de prelungire multicentric, deschis, de 12 luni, a oxibatului de sodiu administrat pe cale orală pentru tratamentul narcolepsiei. Somn. 2003;1:31-35.