Șase paciente, dintre care trei au avut recurență de LUF, au întrerupt tratamentul după finalizarea celui de-al doilea ciclu.

Frecvența și rata de recurență a LUF la 56 de femei infertile care au fost supuse la trei cicluri consecutive de IUI sunt rezumate în tabelul IV. Incidența LUF a fost de 58,9%. Nu au apărut sarcini la aceste paciente. Dintre cele 30 de paciente care au avut LUF în cele două cicluri anterioare, 27 (90%) au prezentat recurență a sindromului în cel de-al treilea ciclu și trei paciente au avut ruptură foliculară fără apariția unei sarcini. Pe de altă parte, 14 paciente care au avut ruptură foliculară în cele două cicluri anterioare au prezentat ruptură a foliculului (foliculilor) în al treilea ciclu, dintre care trei femei au conceput. Patru paciente care au avut ruptură foliculară în al doilea ciclu au prezentat LUF în al treilea ciclu. În schimb, patru paciente care au avut LUF în al doilea ciclu au prezentat ruptură foliculară în al treilea ciclu, dintre care o pacientă a conceput. Comparând nivelurile hormonale între pacientele cu foliculii rupți și cele fără ruptură, nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește nivelurile de E2, progesteron luteal, FSH bazal, LH bazal sau valul de LH între cele două grupuri.

Discuție

LUF reprezintă eșecul ruperii foliculului ovulator la examenul ecografic efectuat zilnic din ziua 10 până în ziua 20 a ciclului, în ciuda indicilor normali de ovulație (Vermesh et al, 1987). Diferite metode au fost utilizate pentru a prezice și detecta momentul ovulației. Acestea includ modelul temperaturii corporale bazale (BBT), mărirea progresivă a foliculului preovulator, nivelurile de progesteron la mijlocul perioadei luteale, modificările mucusului cervical și creșterea bruscă la jumătatea ciclului a nivelurilor de LH (Moghissi, 1976; Queenan și colab., 1980; Seibel și colab., 1982; Nulsen și colab., 1987). Dintre acestea, doar valul de LH de la mijlocul ciclului s-a dovedit a fi cel mai fiabil predictor (Vermesh et al., 1987). S-a demonstrat că ultrasunetele sunt metoda de alegere pentru diagnosticarea LUF (Hamilton et al., 1985). Mecanismul precis prin care foliculul ovulator nu reușește să se rupă nu este clar. S-a emis ipoteza că LUF este o consecință a unei reacții cronice de tip inflamator folicular care implică inhibarea sintezei de prostaglandine (Murdoch și Cavender, 1989). Alții au postulat că eliberarea aberantă de prolactină și defectul fazei luteale ar putea fi factori care contribuie la fiziopatologia acestui sindrom (Kugu et al., 1991). Mai recent, Zaidi et al. (1995) au sugerat că un defect primar al celulelor granuloase ar putea fi mecanismul responsabil pentru acest sindrom.

Rezultatele acestui studiu ilustrează în mod clar faptul că incidența și rata de recurență a LUF au fost semnificativ crescute la pacientele cu infertilitate inexplicabilă care au fost supuse IUI după stimularea cu citrat de clomifen. Incidența LUF a fost raportată ca fiind variată în funcție de metoda de diagnosticare, cum ar fi inspecția laparoscopică a ovarelor și ecografia sau concentrațiile de hormoni steroizi în lichidul peritoneal (Temmerman et al., 1984; Hamilton et al., 1985; Bateman et al., 1990). Incidența din studiul nostru (25%) a fost mai mare decât cea raportată anterior de alții (Temmerman et al., 1984; Hamilton et al., 1985; Kugu et al., 1991). În studiul lui Temmerman et al. (1984), incidența LUF a fost de 11,8%. În rândul a 270 de femei infertile care au fost supuse la 600 de cicluri de tratament, Hamilton et al. (1985) au raportat o incidență de 6,7%. Mai recent, într-un studiu de dimensiuni mai mici realizat de Luciano et al. (1990), care a inclus 50 de femei infertile, a fost raportată o incidență de 6%. Incidența mai mare în studiul nostru comparativ cu cea raportată în studiile menționate mai sus ar putea fi raportată la omogenitatea populației din studiul nostru în ceea ce privește cauza infertilității și tratamentul. Toate pacientele din studiul nostru sufereau de infertilitate inexplicabilă și toate au fost tratate cu citrat de clomifen urmat de IUI. Aceste observații sunt în concordanță cu rapoartele anterioare (Koninckx și Brosens, 1982; Bateman et al., 1990; Luciano et al., 1990). Koninckx și Brosens (1982) au raportat că LUF apare mai frecvent din punct de vedere statistic la femeile cu infertilitate inexplicabilă decât la un grup de control. Pe de altă parte, Luciano et al. (1990) au constatat că 20% dintre pacientele lor care au fost tratate cu citrat de clomifen au avut LUF. Rezultate similare au fost raportate de Bateman et al. (1990). Aceste constatări ridică posibilitatea implicării citratului de clomifen în etiologia LUF prin acțiunea centrală sau locală care previne ruptura foliculară.

În studiul de față, pacientele au fost urmărite timp de trei cicluri consecutive. Rata de recurență a LUF a crescut de la 25% în primul ciclu la 78 și 90% în al doilea și, respectiv, al treilea ciclu. Această constatare este în concordanță cu cea raportată de alții (Liukkonen et al., 1984; Temmerman et al., 1984; D’Hooghe et al., 1996). Bazându-se pe concentrația de hormoni steroizi în lichidul peritoneal, Temmerman și colab. (1984) au raportat o rată de recurență de 95% la 20 de femei infertile. Niciuna dintre pacientele lor nu primise tratament cu citrat de clomifen. O rată de recurență de 34% în trei cicluri consecutive a fost raportată de Liukkonen et al. (1984). În seria lor, inspecția laparoscopică a cavității abdominale a evidențiat endometrioză la 20% dintre paciente și hidrosalpinx bilateral și aderențe la 8%. Într-un studiu mai recent, D’Hooghe și colab. (1996), care au efectuat 138 de laparoscopii în faza luteală timpurie a 52 de cicluri la 32 de babuini femele cu un pelvis normal (controale) și a 86 de cicluri la 21 de femele cu endometrioză, au raportat o rată de recurență de 30% în grupul cu endometrioză. Aceste rezultate sunt în contrast cu studiile anterioare în care cercetătorii au subliniat că LUF este asociată cu indici hormonali normali, fără rată de recurență în ciclurile ulterioare (Aksel, 1987; Luciano et al., 1990).

În acest studiu, nu a apărut nicio sarcină la pacientele cu LUF. Acest lucru este în concordanță cu rapoartele anterioare. Evaluând 220 de prime cicluri de tratament cu gonadotrofină, Check et al. (1990) au constatat că în 148 de cicluri (67,3%) pacientele au avut dovezi ultrasonografice de eliberare a ovocitelor, iar sarcina a apărut în 20 de cicluri (13,5%). În 56 de cicluri, eliberarea de ovule a fost nedeterminată și sarcina a apărut la trei femei (5,3%), în timp ce în 16 cicluri (7,3%) nu a existat nicio dovadă ecografică a eliberării de ovule și niciuna dintre paciente nu a conceput (0%). Autorii acelui studiu au concluzionat că diagnosticul ecografic al LUF se corelează cu rata de sarcină.

Una dintre limitările acestui studiu este faptul că nu a avut un grup de control; în plus, a investigat doar efectul citratului de clomifen. Studii suplimentare ar putea investiga incidența LUF cu diferite regimuri de stimulare.

În concluzie, rezultatele acestui studiu ilustrează faptul că incidența și ratele de recurență ale sindromului LUF sunt crescute semnificativ în ciclurile consecutive stimulate cu citrat de clomifen. Există o posibilă implicare a citratului de clomifen în etiologia sindromului. În astfel de cazuri, ar putea fi justificate alte opțiuni de tratament al infertilității.