Discuție
Acest studiu demonstrează o schimbare rapidă și profundă a datelor demografice ale traumatismelor majore înregistrate într-un sistem de sănătate dezvoltat în ultimii 20 de ani. Acesta sugerează că incidența reală a traumatismelor majore la vârstnici depășește cu mult previziunile anterioare. În loc să fie o boală a bărbaților tineri, majoritatea pacienților care suferă traumatisme majore identificate în Marea Britanie sunt acum în vârstă de peste 50 de ani.
O creștere a traumatismelor la vârstnici a fost anticipată pe măsură ce populația globală îmbătrânește; într-adevăr, în 1990, MacKenzie a prezis că, până în 2050, 39% din episoadele de admitere pentru traumatisme din SUA vor avea loc la cei cu vârsta de peste 65 de ani.9 Din datele noastre, dacă tendințele actuale persistă, în următorii câțiva ani, cei cu vârsta de peste 75 de ani vor constitui cel mai mare grup de pacienți care suferă traumatisme majore. În ultimii 10 ani, vârsta medie a pacienților înregistrați care suferă traume majore a crescut cu 1,43 ani pe an. Aceasta este de aproape două ori mai mare decât creșterea anuală anuală raportată într-un sistem comparabil de traumatologie din Europa de Vest în deceniul precedent.10
În 1990, majoritatea covârșitoare (60%) a traumatismelor majore înregistrate a fost cauzată de TCR. Această proporție s-a înjumătățit acum la 30% și a fost depășită confortabil de căderile cu energie redusă, care sunt acum responsabile de cea mai mare proporție de pacienți care suferă traumatisme majore, de 39%.
Există puține studii anterioare în Marea Britanie care să investigheze această problemă. Giannoudis a descris recent traumatismele la vârstnicii din Leeds între 1997 și 2002. Aici, pacienții de peste 65 de ani au reprezentat doar 13,8% din populația cu traumatisme majore și a existat un vârf clar al incidenței la începutul vârstei de 20 de ani, cu un declin continuu ulterior, odată cu creșterea vârstei. Mecanismul predominant de rănire în acest studiu a fost RTC, urmat de căderile >2 m și apoi de căderile <2 m.11
Există numeroase explicații posibile pentru observațiile noastre. Datele de la Oficiul Național de Statistică confirmă faptul că aici a avut loc într-adevăr o reducere dramatică a deceselor și a rănirilor grave rezultate în urma RTC în ultimii 20 de ani. Este probabil ca acest lucru să se fi produs datorită unei combinații de îmbunătățiri în proiectarea mașinilor și a drumurilor, a unei reglementări mai eficiente a vitezei, a unei mai bune educații privind siguranța și prevenirea accidentelor pentru tineri. O altă explicație posibilă este că a existat o creștere a numărului absolut de pacienți vârstnici care au suferit leziuni. Analiza noastră a datelor HES pentru internările în spitale cu coduri de rănire care ar fi eligibile pentru transmiterea TARN sugerează că, pe parcursul unei perioade de 6 ani, între 2004 și 2010, numărul de pacienți răniți cu vârsta sub 50 de ani a rămas stabil, în timp ce au existat creșteri mari în grupurile de 50-75 de ani și 75+ de ani, de 50% și, respectiv, 75% (figura 1). Acest lucru ar corespunde unei creșteri generale a numărului de persoane în vârstă în cadrul populației.
În timp ce aceste date confirmă o creștere a numărului de pacienți vârstnici cu leziuni traumatice care sunt diagnosticați și înregistrați, ele nu dezvăluie dacă acest lucru se datorează faptului că mai mulți pacienți vârstnici suferă efectiv leziuni sau pentru că detectarea și raportarea leziunilor în aceste grupuri s-a îmbunătățit. În ultimii ani, au fost introduse multe progrese în gestionarea traumatismelor majore. Un exemplu este utilizarea sporită a tomografiei computerizate, odată cu adoptarea pe scară largă a ghidurilor de imagistică pentru traumatismele craniene și utilizarea sporită a tomografiei computerizate a întregului corp (sau a tomografiei panoramice) ca investigație de elecție în cazul politraumatismelor.5 Acest lucru permite detectarea timpurie a leziunilor care anterior ar fi putut rămâne nedetectate sau nedefinite. Ca exemplu, un pacient în vârstă cu o contuzie intracerebrală, două coaste fracturate și o fractură în formă de pană a unei vertebre lombare ar avea un ISS de 17 (32+22+22) și ar fi clasificat ca pacient care suferă un traumatism major. Fără utilizarea tomografiei computerizate, este foarte posibil ca astfel de leziuni să nu fi fost detectate în trecut. Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a determina dacă acest lucru reprezintă sau nu cu adevărat o epidemie în plină expansiune a traumatismelor la vârstnici.
Provocările acestui nou peisaj al traumatismelor sunt de amploare. Instrumentele de triaj pe teren care utilizează o combinație de mecanism de rănire, semne vitale și leziuni anatomice identificabile sunt susceptibile de a fi mai puțin sensibile în identificarea traumatismelor majore la vârstnici. Într-un studiu multicentric recent de pe Coasta de Vest a Americii, Nakamura et al12 au raportat o scădere progresivă a sensibilității ghidurilor de triaj pe teren cu fiecare deceniu de viață dincolo de 60 de ani. Într-un centru de traume majore (MTC) din Regatul Unit care deservește o populație cu o proporție mare de pacienți vârstnici, sensibilitatea generală a instrumentului local de triaj pe teren pentru identificarea traumatismelor majore a fost estimată la 52%.13
Răspunsul fiziopatologic la traumatisme la vârstnici este diferit față de cel la tineri.4,14 În special, noile dovezi sugerează că, pentru o anumită gravitate anatomică a leziunilor cerebrale traumatice, afectarea GCS la vârstnici este mai mică decât la tineri.15 ,16 Statul Ohio a fost printre primele state care au introdus orientări specifice geriatrice bazate pe dovezi pentru persoanele de peste 70 de ani,17 a căror modificare cea mai semnificativă este ridicarea pragului GCS de la 13 la 14.18 În comparație cu criteriile standard pentru adulți, aceste noi orientări au crescut sensibilitatea triajului la pacienții vârstnici care au suferit traumatisme majore de la 61% la 93%, cu o scădere modestă corespunzătoare a specificității de la 61% la 49%.19
Din motive similare, după ce au ajuns la spital, activarea răspunsului corect al echipei de traumatologie pentru persoanele vârstnice care au căzut este dificilă. În multe sisteme, criteriile de activare a echipei de traumă seamănă foarte mult cu instrumentele de triaj pe teren. Activarea unui răspuns de traumă la nivelul întregului spital pentru fiecare pacient vârstnic rănit în urma unei căzături joase ar fi perturbatoare și nepractică, dar un răspuns de traumă etapizat poate permite evaluarea timpurie de către un clinician senior cu acces rapid la diagnostice avansate pentru căzăturile vârstnicilor20 , iar unele instituții și-au extins criteriile de activare pentru a include pacienții vârstnici cu leziuni la nivelul capului sau trunchiului în urma căzăturilor joase.21
Comorbiditatea semnificativă este mai probabilă la pacienții vârstnici. Mortalitatea pacienților vârstnici care suferă traumatisme majore este mult mai mare decât cea a omologilor lor mai tineri22 ,23 , dar cu servicii configurate corespunzător se pot obține rezultate bune.3 ,24 ,25 Pentru mulți pacienți vârstnici care suferă traumatisme și care sunt supuși unui tratament neoperator, reabilitarea țintită într-o unitate de traumatologie dedicată poate aduce beneficii similare în ceea ce privește mortalitatea față de cele observate în unitățile de traumatologie ortopedică cu servicii ortogeriatrice integrate.26 Identificarea și gestionarea agresivă timpurie a pacienților cu risc mai mare de a dezvolta complicații, cum ar fi cei cu traumatisme ale peretelui toracic bont 27, poate îmbunătăți mortalitatea și morbiditatea, reducând în același timp șederea în spital.
.