Abstract

Utilizarea cuielor intramedulare pentru tratarea fracturilor trohanteriene ale femurului a crescut odată cu creșterea dimensiunii populației vârstnice. Cuiul Gamma din a treia generație este în prezent unul dintre cele mai populare dispozitive pentru tratamentul fracturilor trohanteriene. Ruperea cuiului este o complicație rară, care poate rezulta din fractura de oboseală a implantului. Prezentăm primul caz raportat de rupere a unui cui Gamma din a treia generație care nu a fost utilizat pentru a trata o fractură patologică. O femeie în vârstă de 83 de ani cu o fractură trohanteriană instabilă a femurului a fost tratată cu ajutorul unui cui Gamma din a treia generație. Ea a fost trimisă la spitalul nostru la 14 luni postoperator cu ruperea cuiului la nivelul deschiderii pentru șurubul lag. Ruperea a fost secundară unei neuniuniuni, care s-a considerat că se datorează în principal reducerii insuficiente a fracturii. Cuiul rupt a fost îndepărtat, iar pacienta a fost supusă unei hemiartroplastii bipolare cimentate. La controlul efectuat 18 luni mai târziu, pacienta era mobilă cu ajutorul unui baston și asimptomatică, fără complicații. Acest caz arată că o operație neadecvată, cum ar fi reducerea insuficientă a fracturii trohanteriene, poate avea ca rezultat neuniunea și ruperea implantului, chiar și atunci când se utilizează un implant de înaltă rezistență, bine conceput.

1. Introducere

Fracturile trohanteriene ale femurului sunt frecvente la persoanele în vârstă cu osteoporoză și sunt de obicei tratate chirurgical pentru a facilita reabilitarea precoce . Au fost dezvoltate multe dispozitive pentru fixarea acestor fracturi, cele mai utilizate fiind șurubul glisant de șold (SHS) și cuiul intramedular. În ceea ce privește forfecarea încărcăturii, cuiul intramedular are un avantaj biomecanic în comparație cu SHS datorită brațului său de pârghie mai scurt . Utilizarea cuielor intramedulare este în creștere, acestea fiind în prezent cele mai frecvent utilizate dispozitive de fixare, în special pentru tratamentul fracturilor trohanteriene instabile .

Cuiul Gamma a fost introdus la sfârșitul anilor 1980 și a fost primul dispozitiv intramedular disponibil pe scară largă utilizat pentru fixarea fracturilor trohanteriene, în special pentru fracturile trohanteriene și subtrohanteriene instabile . Implantul este alcătuit dintr-un șurub glisant care trece printr-un cui intramedular scurt și două șuruburi de blocare distale care trec prin vârful cuiului pentru a-l fixa pe arborele femural. Avantajele teoretice ale acestui dispozitiv față de SHS includ metoda de implantare minim invazivă, cu leziuni reduse ale țesuturilor moi, o probabilitate mai mică de infecție, posibilitatea unui timp operator mai scurt și superioritatea sa mecanică . Au fost raportate rezultate excelente în urma utilizării acestui dispozitiv . Cu toate acestea, au fost raportate o varietate de complicații. A fost raportată o incidență crescută a fracturilor secundare ale arborelui femural în cazul utilizării cuiului Gamma de primă generație în comparație cu SHS. Aceste fracturi au fost atribuite în mare parte caracteristicilor de proiectare ale primei generații și au dus la modificări, inclusiv la reducerea dimensiunii cuiului . A doua generație a cuiului Gamma a fost introdusă în 1997 și a prezentat o reducere a decalajului valgus, a diametrului cuiului și a numărului de găuri de blocare distale, precum și o lungime mai mică. A treia generație a cuiului Gamma a fost introdusă în 2003 și prezintă o reducere a diametrului proximal al cuiului, a diametrului șurubului de decalaj cu un nou design al filetului șurubului și a diametrului șurubului de blocare distal.

Deși aceste modificări au redus incidența complicațiilor, cuiul Gamma este încă asociat cu complicații cum ar fi tăierea șurubului de decalaj și neuniunea și ruperea implantului . Ruperea implantului este rară și, după cunoștințele noastre, au fost raportate doar 2 cazuri anterioare de rupere a cuielor Gamma din a treia generație, ambele fiind utilizate pentru tratarea fracturilor trohanteriene patologice .

Prezentăm un caz rar de rupere a cuiului Gamma din a treia generație din cauza reducerii insuficiente a unei fracturi trohanteriene instabile. De asemenea, trecem în revistă literatura de specialitate și discutăm incidența, cauzele și tratamentul eșecului implantului.

2. Raport de caz

O femeie în vârstă de 83 de ani s-a prezentat inițial la un alt spital cu o fractură trohanteriană instabilă (clasificarea Orthopaedic Trauma Association 31-A2.2) a femurului drept după ce a căzut de la o înălțime în picioare (figura 1). Era obeză, cu o înălțime de 148 cm, o greutate de 56 kg și un indice de masă corporală de 25,6 kg/m2. Avea antecedente de hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet și aritmie cardiacă. A fost supusă unui tratament chirurgical folosind un cui Gamma 3 scurt (Stryker, Tokyo, Japonia) cu un unghi cervico-diafizar de 125°, un diametru distal de 10 mm, un șurub U-lag și un șurub static distal. Radiografia postoperatorie a arătat o reducere insuficientă a fracturii, cu o poziție varus a capului femural (figura 2). A fost permisă purtarea completă a greutății cu ajutorul unui umblător imediat după operație, iar ea și-a recăpătat mobilitatea cu ajutorul unui umblător.

Figura 1

Radiografie care arată o fractură trohanteriană instabilă a femurului drept, clasificată ca 31-A2.2 conform clasificării Orthopaedic Trauma Association.

Figura 2

Radiografie care arată o reducere insuficientă a fracturii trohanteriene după implantarea cuiului Gamma 3.

La 14 luni după intervenția chirurgicală, a fost trimisă la instituția noastră după ce a simțit o durere bruscă în coapsă fără nicio cădere sau traumatism și fiind incapabilă să stea în picioare. Radiografiile au evidențiat ruperea cuiului la deschiderea pentru șurubul de decalaj, rezultând o angulație varus între cui și șurubul de decalaj (figura 3). Fractura a prezentat semne de neconsolidare cu scleroză a capetelor osoase.

Figura 3

Radiografie care arată ruperea cuiului la deschiderea pentru șurubul de decalaj la 14 luni după operație. Fractura prezintă semne de neconsolidare cu scleroză a capetelor osoase.

Clavul rupt a fost îndepărtat și s-a efectuat o hemiartroplastie bipolară cimentată (Figura 4). Cuiul Gamma recuperat avea o linie de fractură orizontală, fără leziuni evidente datorate forajului sau introducerii șurubului (figura 5). La 18 luni de la a doua intervenție chirurgicală, radiografiile au arătat o bună aliniere a implantului, fără semne de slăbire. Pacienta era mobilă cu un umblător și asimptomatică, fără complicații.

Figura 4

Chirurgie de revizuire cu hemiartroplastie bipolară cimentată.

Figura 5

Clavul Gamma recuperat, care arată o linie de fractură orizontală la deschiderea pentru șurubul de decalaj.

3. Discuție

Clavul Gamma este unul dintre cele mai frecvent utilizate dispozitive pentru tratamentul fracturilor trohanteriene ale femurului, în special a fracturilor instabile . Datorită rezistenței materialului și avantajului mecanic, eșecul implantului de cui Gamma este rar . Prezentăm un caz de rupere a unui cui Gamma de generația a treia utilizat pentru a trata o fractură trohanteriană instabilă, despre care s-a crezut că se datorează în principal reducerii insuficiente a fracturii.

Cea mai frecventă cauză a ruperii cuiului este oboseala metalului secundară uniunii întârziate sau neuniunii . Deși cuiele intramedulare, cum ar fi cuiul Gamma, sunt dispozitive adecvate pentru tratamentul fracturilor trohanteriene instabile, acestea sunt implanturi temporare cu o speranță de viață limitată sub sarcini de stres dinamic continuu. În cazurile de întârziere a uniunii sau de neuniune, se poate aștepta oboseala metalului cauzată de stresul dinamic excesiv . Prin urmare, în cazul fracturilor instabile este necesară o reducere suficientă pentru a asigura stabilitatea. În cazul de față, principala cauză a ruperii cuiului Gamma a fost neuniunea fracturii din cauza reducerii insuficiente cu poziția varus a capului femural, astfel încât punctul de intrare a cuiului nu a fost la vârful trohanterului mare, ci la locul fracturii, lateral față de vârf. Neconsolidarea a dus la oboseala metalului din cauza încărcăturii excesive continue și, în cele din urmă, la ruperea cuiului. Alte cauze posibile ale ruperii sunt scurtarea capătului șurubului lag în afara femurului lateral, ceea ce a dus la un braț de pârghie mai lung și la o încărcare completă cu greutate postoperatorie timpurie. Supraponderalitatea și diabetul pacientului pot, de asemenea, să fi contribuit la neuniune. Indiferent de ceilalți factori implicați, chirurgii ar trebui să fie conștienți de faptul că reducerea și fixarea precisă sunt importante pentru a evita neuniunea și ruperea cuiului.

Incidența raportată a ruperii cuielor Gamma în meta-analiză, inclusiv a cuielor Gamma lungi, variază de la 0,2% la 5,7% (Tabelul 1) . După cunoștințele noastre, în literatura de specialitate au fost raportate 40 de cazuri de rupere a unghiilor Gamma, inclusiv 20 de unghii Gamma de prima generație, 2 unghii Gamma de a doua generație, 2 unghii Gamma de a treia generație, 14 unghii Gamma lungi și 2 cazuri cu tip de unghie necunoscut . Incidența raportată a ruperii unghiilor Gamma de primă generație variază între 0,2% și 0,4% , iar cea a unghiilor Gamma lungi variază între 1,0% și 5,7% . Incidențele de rupere la a doua și a treia generație de unghii Gamma nu au fost raportate. Două cazuri de rupere a cuielor Gamma din a treia generație au fost raportate anterior; ambele cazuri au fost la pacienți cu o fractură patologică, care este un factor de risc cunoscut pentru nonunion și eșecuri ale implantului . Prezentăm primul caz de rupere a unui cui Gamma din a treia generație care nu a fost utilizat pentru a trata o fractură patologică.

Cuiele se pot rupe în diferite locuri. Dintre cele 40 de cazuri raportate de rupere a cuiului Gamma, ruperea a avut loc la deschiderea pentru șurubul de decalaj în 22 de cazuri, la șurubul de blocare distal în 3 cazuri și de-a lungul arborelui unghiei în 4 cazuri; momentul ruperii a variat între 3 luni și 2 ani de la implantare . Locul de rupere nu a fost descris în 11 cazuri. Toate cazurile de rupere de-a lungul arborelui unghiei au avut loc în cazul cuielor Gamma lungi. Deschiderea pentru șurubul de fixare pare a fi cel mai slab punct, deoarece are un diametru transversal relativ mic . Aceasta este zona critică în care forțele de la gâtul femural sunt transmise la cuiul din diafiză . S-a raportat că forarea necorespunzătoare a cuiului în acest loc din cauza unui ghidaj plasat necorespunzător sau a introducerii descentrate a șurubului de fixare poate deteriora cuiul și poate contribui la ruperea acestuia . Deși diametrul a fost redus în cazul cuiului Gamma din a treia generație, rezistența s-a dovedit a fi comparabilă cu cea a cuiului Gamma din a doua generație. În cazul de față, ruperea s-a produs în acest punct slab la 14 luni de la operație, fără daune evidente datorate forajului sau introducerii șurubului. Aceste constatări sugerează că ruperea a rezultat din fractura de oboseală a cuiului din cauza neconsolidării fracturii trohanteriene.

Salvarea fixării eșuate a fracturii trohanteriene se realizează prin fixare internă sau artroplastie . Alegerea procedurii de salvare trebuie să ia în considerare mai mulți factori, inclusiv locul anatomic al neuniunii, calitatea osului și a cartilajului articular rămas și factorii pacientului, cum ar fi vârsta și nivelul de activitate. La pacienții mai tineri cu o articulație a șoldului bine conservată, tratamentul implică de obicei o fixare internă de revizuire cu sau fără osteotomie sau grefă osoasă. Cu toate acestea, la pacienții mai în vârstă, artroplastia este indicată pentru a ajuta la restabilirea funcției și la ameliorarea durerii atunci când există un stoc osos slab sau o articulație a șoldului foarte deteriorată , deși artroplastia necesită, de obicei, gestionarea trohanterului mare discontinuu. De asemenea, trebuie luați în considerare și alți factori, cum ar fi feroneria ruptă, deformarea și defectele osului femural. La pacientul nostru, am efectuat o hemiartroplastie bipolară cimentată din cauza necesității de îndepărtare a implantului rupt și a stocului osos insuficient al capului femural. Această procedură permite o mobilizare mai rapidă la pacienții mai în vârstă în comparație cu fixarea internă de revizie .

În rezumat, raportăm un caz rar de rupere a cuiului în cuiul Gamma de a treia generație care a fost tratat prin hemiartroplastie bipolară. Acest caz arată că o operație neadecvată, cum ar fi reducerea insuficientă a fracturii, poate duce la neuniune și la ruperea implantului, chiar și atunci când se utilizează un implant de înaltă rezistență, bine conceput.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

.